Está en la página 1de 54

FRACTURAS EXPUESTAS

DEFINICIN
TODA FRACTURA QUE TENGA
SOLUCION DE CONTINUIDAD DE LA
PIEL POR MUY PUNTIFORME QUE SEA
LA LESION
EMERGENCIA
QUIRRGICA !

HISTORIA
TSCHERNE: 4 etapas del
tratamiento de las fx expuestas
a. Preservacin de la vida
(preantisptica): hasta inicios del
siglo XX.
1878, Volkman, mortalidad 38.5%
1a. Guerra mundial, fx fmur:
mortalidad del 80%

b. Preservacin del miembro: ambas guerras

mundiales.
Alta incidencia de amputaciones vrs.
Diseos protsicos.
c. Evitacin de la infeccin: hasta mediados
de la dcada de los 60s. ATB.
d. Preservacin funcional: determin los
principios generales en el tratamiento
de fx expuestas.

Clasificacin.Se las puede clasificar en dos grandes


grupos.
1. Por el tiempo y lugar del accidente.
2. Segn el grado de lesin de partes
blandas (Gustillo).

1.

POR EL TIEMPO Y LUGAR DEL ACCIDENTE:

A. RECIENTES O CONTAMINADAS:
TIEMPO DE EVOLUCIN DE HASTA 6 HORAS
TIEMPO LMITE QUE PUEDE SER DE HASTA 12
HORAS EN CASO DE HERIDA PEQUEA O
PUNTIFORME, SIN CONTUSIN GRAVE DE
PARTES BLANDAS Y QUE ADEMS FUERON
PRODUCIDAS DE ADENTRO HACIA FUERA Y
NO POR EL OBJETO AGRESOR
O SI LA FRACTURA FUE PRODUCIDA EN
LUGARES LIMPIOS.

B. FRACTURAS EXPUESTAS TARDAS O


CONTAMINADAS:
TIEMPO DE EVOLUCIN MAYOR A 6 HORAS
PRODUCIDAS POR OBJETOS SUCIOS,
QUE PRESENTAN GRAN DESTRUCCIN DE
PARTES BLANDAS, DEVASCULARIZACIN.
PUEDEN INCLUSO SER CONSIDERADAS
CONTAMINADAS EN UN LAPSO DE TIEMPO
MENOR A LAS SEIS HORAS LMITE.

CLASIFICACION (GUSTILOANDERSON, 1984)


TIPO

I: Herida limpia menor de 1 cm.


TIPO II: Mayor de 1 cm. Sin dao extenso de
partes blandas, colgajos cutneos ni
avulsiones
TIPO III:
A. Laceraciones o colgajos extensos de
partes blandas, pero con cobertura sea
adecuada. Incluye las fracturas
segmentarias o severamente conminuta an
con heridas de 1 cm.

TIPO

III B: Prdida extensa de partes


blandas con desgarramiento
peristico y exposicin sea

TIPO

III C: Con
lesin arterial que
exige reparacin,
sin importar el
tamao de las
lesiones de partes
blandas

CUIDADOS INMEDIATOS
(Primeros auxilios en el lugar del accidente
y en el transporte)
Permeabilidad de las vas areas.
Control de la hemorragia.
Comprobar posible shock y tratarlo
convenientemente.
Inmovilizacin y transporte.

Evaluacin completa del paciente.


Evaluacin del miembro.
Evaluacin tan completa como sea posible.
Slo una mirada, cubrimiento de la herida, frula de
inmovilizacin.
Antibiticos .
Profilaxis tetnica.

Anamnesis

dnde, cmo, y
cuando ocurri el
accidente para poder
clasificarlo y tomar
diferentes medidas
teraputicas
tener en cuenta la
presencia de otras
lesiones, caso de
polifracturados o
politraumatizados.

examen fsico
signos

vitales
examen segmentario
magnitud de la lesin de las partes blandas,
presencia de colgajos, el grado de
desvitalizacin y devascularizacin, si hay
lesin de vasos y nervios importantes as
como las alteraciones de la inervacin e
irrigacin y finalmente la posicin del
segmento fracturario.

examen radiolgico
proyeccin

anteroposterior y lateral,
abarcando adems las dos articulaciones
(proximal y distal) del miembro o segmento
fracturado.
estudios radiolgicos en otros segmentos
en los que se sospeche de presencia de
fracturas cerradas.
pruebas laboratoriales como ser
hemograma completo, tipificacin de
grupo sanguneo y factor Rh.

TRATAMIENTO
CUATRO PILARES PRINCIPALES:
1. EVITAR LA INFECCIN DEL HUESO Y/O
PARTES BLANDAS.
2. ALINEAR LOS EJES DEL SEGMENTO Y
REDUCIRLOS DE LA FORMA MS ESTABLE.
3. INMOVILIZAR LOS FRAGMENTOS.
4. CUBRIR EL HUESO CON LAS PARTES
BLANDAS Y SUTURAR LA PIEL EN
CONDICIONES PTIMAS Y SIN PROVOCAR
TENSIN.

TRATAMIENTO ANTIBIOTICO APROPIA


Y EFECTIVO
Extensin de la lesin y grado de contaminacin
Entorno de la lesin
Protocolos clnicos
+ Cefalosporinas
+ Aminoglucsidos (o cubrimiento de los
gram (-) alternativo)
+ Penicilina (granjas/tierra/isquemia)

Porcentaje de infeccin segn tipo de


fractura
Tipo
Fractura
TIPO I

% Infeccin % Infeccin con


AB
0 - 2%
2%

TIPO II

2 - 7%

2 - 7%

TIPO III

7 - 50%

TIPO III A

7%

2%

TIPO III B

10 50%

2 7%

TIPO III C

25 50%

10 25%

2 - 25%

Presencia de germenes en tincin de Gram:

Cocos Gram -: Ceftriaxona EV o IM 1g-2 /dia (6-12


das).

Cocos Gram +: Cloxacilina EV 2 grs /4hs EV durante


4-6 semanas+ gentamicina 3-5 mgrs /Kg los primeros
3-5 dias. Alergia Blact: Vancomicina 1 gr EV/12 hs.

Bacilos Gram -:Ceftriaxona 2 grs EV /24 hs EV +


gentamicina 3-5 mgrs /Kg los primeros 3-5 dias .
Alergia a B lact: ciprofloxacino 400 mgrs EV/12 hs+
gentamicina

Tincin de Gram negativa o no realizada:

Cloxacilina 2 grs /EV cada 4 hs + Ceftriaxona


1-2 grs EV.

Grado I-II
Cefazolina 2g y 1g/8h

Cefuroxima 750 mg/8h

Grado III
Cefazol Cefurox
Amox/clav 2g/8h
+ genta. 240 mg/24h

Clindamicina 600 mg/8h


+/gentamicina 240 mg/24h

Clindamicina 600 mg/8h


+
gentamicina 240 mg/24h

Duracin: 1-3 d

Duracin: >3 d

DESDRIDAMIENTO E
IRRIGACION ADECUADOS
Previo

cubrimiento de herida con aposito


estril en la emergencia
Anestesia general o regional colocar
torniquete (sino existe dao arterial previo
Se lava y cepilla con jabn iodado
(solucin yodada solo alrededor de la
herida de piel)
Eliminar suciedad, hierbas, materiales
extraos

Desbridamiento e Irrigacin
Es

el paso mas importante del tx de las


fracturas abiertas.
Debe ser sistmico, completo, meticuloso
y repetido.
El desbridamiento debe ser tratado por
separado (piel, fascia y tendn, msculos
y hueso)

Desbridamiento e Irrigacin
PIEL.

Se debe de ser conservador, pero siempre


eliminar toda piel no viable y macerada
FASCIA Y

TENDON.

Debe desbridarse completamente toda fascia


desvitalizada o contaminada.
El paratendon contiene la irrigacion sanguinea
principal del tendon y se debe de conservar. Si
esta destruido para mantener la viabilidad de
este debe de realizarse una cobertura cutanea
temprana

Desbridamiento e Irrigacin
MUSCULOS.

(criterios de Scully para


viabilidad muscular)

Consistencia
Contractilidad
Capacidad de sangrar
Color

HUESOS.

Eliminar pequeos fragmentos de hueso


cortical desvitalizados
Conservar los grandes aunque esten
desvitalizados si proporcionan estabilidad
Conservar cualquier hueso que tenga
conexin con tejido blando

Amputacin
Perdida

completa
del
sistema
neurovascular, con aplanamiento grave,
tanto del msculo como del piel.
Sistema neurovascular intacto, pero con
un dficit muscular y una perda sea tan
grave que haga improbable la funcin.
Sistema neuro muscular intacto o incluso
vasos sanguneos daados que puedan
ser reparados, pero con perdida completa
de la sensibilidad y la movilidad en el
miembro lesionado, sin posibilidad de
reparacin nerviosa primaria o secundaria.

Estabilizacin de la Fractura Abierta


Preserva

la

integridad de los tejidos


blandos,
msculos
y
estructuras
neurovasculares que permanecen viables.
Facilita el cuidado de la herida, como
tambin la del paciente.
Mantiene la alineacin de la fractura durante
la manipulacin o los cambios de posicin
de la extremidad que se realizan durante las
curas o los procedimientos qx repetidos.

La

estabilidad de la fractura proporciona


mayor reposo y comodidad al paciente
durante su movilizacin y traslado.
Permite un programa de ejercicios
musculares isomtricos y la movilizacin
precoz de las articulaciones, tanto activa
como pasiva, por encima y por debajo del
punto de la fractura.

Principio

general: elegir el mtodo


mas
simple
que
proporcione
estabilidad a la fractura, que permita
el acceso y los cuidados de la herida
y mantenga la integridad del tejido
blando que se conserva.

Inmovilizacin con yeso

La

frula esta indicada en fx abiertas


estables de tipo I y II durante los
primeros 7 dias.

Inmovilizacin con Clavos y


Yeso
Durante

la
irrigacin
y
desbridamientos iniciales y si la
fractura es inestable y tiende a la
anulacin o al acortamiento, pueden
usarse para la inmovilizacin clavos
y un vendaje de yeso, en el caso de
las fracturas abiertas de tipo I III.

Traccin sea
Fracturas

aisladas de tipo I II de la difisis


femoral, sin lesiones en otros sistemas.
Las fracturas abiertas aisladas de tipo III de los
huesos largos con herida contaminada, para
proporcionar inmovilizacin temporal no rgida
durante los 3 a 5 primeros das.
Las fracturas abiertas aisladas con lesin arteria,
particularmente cuando existido una demora de
mas de seis horas antes de la reparacin arteria.
Las fracturas abiertas aisladas de tipo III o II, con
componente conminutivo grave intraarticular.

FIJACION EXTERNA EN EL
TRATAMIENTO DE LAS
FRACTURAS ABIERTAS

Indicaciones para fijacin externa de


las fracturas
Fractura

abierta tipo tres


Aplastamiento hueso y tejido bandos
en los limites
Abundante contaminacin
Perdida del hueso
Lesin vascular
Injerto de hueso esponjoso

Ventajas de la fijacin externa


Estabilidad

del hueso y partes blandas


Alivio del dolor
Acceso alas heridas
Movilizacin precoz
Facilita el trasporte y cuidado de
enfermera
Disminuye las complicaciones y
problemas sistmicos

Desventajas de la fijacin externa


Biomecnicos
Tcnicos
Fisiolgicas
Psicolgicas

Problemas biomecnicos
Alta

rigidez en direccion axial


(comprension distraccion)

Baja

rigidez en plano perpendicular


al de las agujas

Problemas tcnicos
Inflamacin

del trayecto del clavo


Secrecin y aflojamiento del clavo
Infeccion
Error para hacer la perforacin para
el clavo
Uso de instrumentos de alta
velocidad al colocar el clavo

Problemas fisiolgicos
Aumento

de la consolidacin tarda
del hueso cortical en fractura
No se acepta una reduccion estabilizada
con tutores que este insatisfactoria

Problemas psicolgicos
Dispositivo

es externo, voluminoso,
antiesttico.
Sino esta estable la fijacin es
dolorosa a la movilizacin (un
paciente con dolor es un paciente
infeliz)0.

Cuidados postoperatorios del aparato


de fijacin
Poca

atencin postoperatoria
No es necesario una elevacin exagerada de la
extremidad
El edema disminuye despus del tercer dia
Movilidad del miembro
Limpieza
Eliminar costras
Cuidado y mantenimiento del aparato de
fijacin por el paciente

Un

aparto de fijacin externa solo es un


mtodo de estabilizacin del hueso y de los
tejidos blandos que esta diseado para
ayudar al ortopeda en los cuidados
completos de la lesin del paciente
Se retira el aparato cuando los tejidos
blandos ya no necesitan cura, cuidados y
vigilancia
Si aun no hay consolidacin de fractura se
elige un mtodo de fijacin interna definitiva

Cobertura de la Herida
CIERRE

PRIMARIO EN LAS FRACTURAS


ABIERTAS
En las heridas correspondientes a las fracturas
abiertas tipo I.
Cuando puede lograse el cierre de la herida sin
tensin.
Cuando no existen evidencias de contaminacin
con suciedad ni componente de aplastamiento.
Si la herida no ha permanecido abierto mas de 8
horas.

Cobertura de la Herida
CIERRE

PRIMARIO DIFERIDO

Cierre de la herida de una fractura entre


los 3 y 7 dias siguientes
Se debe establecer que no existe
infeccion
Se cierra por sutura o por injerto de piel

Cobertura de la Herida
CICATRIZACION

POR

GRANULACION.
Se deja abierta hasta que halla tejido de
granulacion sano
Se deja epitelizar hasta que halla piel
que cubra toda la herida

Injerto seo Esponjoso en las


Fracturas Abiertas
Se recomiendo para los pacientes
Lesin extensa de los tejidos blandos.
Gran exposicin sea.
Perdida sea.
Que no exista evidencia Rx de
formacin de callo al final de los 3
meses.

Cuando se Practica
En

el momento del cierre primario


diferido(3 10d)
Entre las 6 y 12 semanas posteriores a que
la herida ha cicatrizado completamente, no
existiendo
evidencias
clnicas
de
infeccin.
Cuando en una fractura abierta de tipo III
no existe evidencia de callo incipiente a
las 3 semanas.

Rehabilitacin

La fijacin interna precoz permite la


movilizacin articular temprana por
arriba y por debajo del sitio de la
fractura, y tambin los ejercicios
musculares, tan pronto como sea
posibles realizarlos con mnimas
molestias.

Objetivos:
Evita

la atrofia muscular por falta de

uso.
Evita la rigidez articular
Mejora la circulacin en la
extremidad y alrededor del sitio de la
fractura.

También podría gustarte