DENGUE

Acadmica: Bruna Miclos

Introduo
Dengue uma doena nica, dinmica e sistmica.
Isso significa que a doena pode evoluir para remisso dos sintomas, ou pode agravarse exigindo constante reavaliao e observao, para que as intervenes sejam oportunas
e que os bitos no ocorram.

Dengue : diagnstico e manejo clnico : adulto e criana [recurso eletrnico] /

Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Departamento de
Vigilncia das Doenas Transmissveis. 5. ed. Braslia : Ministrio da Sade,
2016.

Espectro clnico
Pode ser assintomtica ou sintomtica.
Se sintomtica:
Causa uma doena sistmica e dinmica de amplo espectro clnico.
Variando desde formas oligossintomticas at quadros graves, podendo evoluir para o
bito.

Trs fases clnicas:

Febril,
Crtica
Recuperao.

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Fase Febril
1) Febre
tem durao de dois a sete dias,
geralmente alta (39C a 40C),
incio abrupto,

Associada :
cefaleia,
adinamia,
mialgias,
artralgias
dor retroorbitria.

O exantema est presente em 50% dos

casos
Tipo mculo-papular.
Atingindo face, tronco e membros de forma
aditiva, no poupando plantas de ps e
palmas de mos, podendo apresentar-se
sob outras formas com ou sem prurido.
Frequentemente no desaparecimento da
febre.

Podem estar presentes:

Anorexia.
Nuseas e vmitos.
Diarreia, habitualmente no volumosa.
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Fase Febril
1) Febre
tem durao de dois a sete dias,
geralmente alta (39C a 40C),
incio abrupto,

Associada :
cefaleia,
adinamia,
mialgias,
artralgias
dor retroorbitria.

Aps a fase febril, grande parte dos pacientes

recupera-se gradativamente com melhora do estado
geral e retorno do apetite.

O exantema est presente em 50% dos

casos
Tipo mculo-papular.
Atingindo face, tronco e membros de forma
aditiva, no poupando plantas de ps e
palmas de mos, podendo apresentar-se
sob outras formas com ou sem prurido.
Frequentemente no desaparecimento da
febre.

Podem estar presentes:

Anorexia.
Nuseas e vmitos.
Diarreia, habitualmente no volumosa.
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Fase crtica
Tem incio com a defervescncia da
febre, entre o terceiro e o stimo dia
do incio da doena, acompanhada do
surgimento dos sinais de alarme.
A maioria dos sinais de alarme
resultante do aumento da
permeabilidade vascular, a qual
marca o inicio do deterioramento
clnico do paciente e sua possvel
evoluo para o choque por
extravasamento de plasma.
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Fase crtica Dengue Grave

Podem manifestar-se com extravasamento de plasma levando a:
Choque
Acmulo de lquidos com desconforto respiratrio, sangramento grave ou sinais de
disfuno orgnica como o corao, os pulmes, os rins, o fgado e o sistema nervoso
central (SNC).

Derrame pleural e ascite

Clinicamente detectveis, em funo da intensidade do extravasamento e da quantidade
excessiva de fluidos infundidos.

O extravasamento plasmtico tambm pode ser percebido pelo aumento do

hematcrito, quanto maior sua elevao maior ser a gravidade, pela reduo dos
nveis de albumina.
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Fase crtica Choque

Volume crtico de plasma perdido atravs do extravasamento.
Geralmente ocorre entre os dias quatro ou cinco de doena.
Precedido por sinais de alarme.
O perodo de extravasamento plasmtico e choque leva de 24 a 48 horas.
O choque na dengue de rpida instalao e tem curta durao.
Leva ao bito em um intervalo de 12 a 24 horas ou a sua recuperao rpida

O choque prolongado e a consequente hipoperfuso de rgos resulta no

comprometimento progressivo destes, acidose metablica e coagulao
intravascular disseminada.

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Fase crtica Hemorragia Grave

Hemorragia massiva sem choque prolongado.
Critrio de dengue grave.
Aparelho digestivo:
Pacientes com histrico de lcera pptica ou gastrites
Ingesta de cido acetil saliclico (AAS), anti-inflamatrios no
esteroides (Aines) e anticoagulantes. Estes casos no esto
obrigatoriamente associados trombocitopenia e
hemoconcentrao.

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Fase crtica Disfunes de rgos

extravasamento plasmtico ou choque
Hepatites
Elevao de enzimas
hepticas que evolui para
comprometimento severo
das funes hepticas

aminotransferase
s em 10 vezes o
valor normal

elevao do
valor do tempo
de
protrombina.

Encefalites
manifestaes
neurolgicas,
como
convulses e
irritabilidade.

Meningite
linfomonoctica,
encefalite, sndrome
de Reye,
polirradiculoneurite,
polineuropatias
(sndrome de
Guillain-Barr) e
encefalite.

Miocardites

Alteraes
do ritmo
cardaco

inverso da onda
T e do segmento
ST com
disfunes
ventriculares,
podendo ter
elevao das
enzimas
cardacas.

A insuficincia renal aguda pouco

frequente e geralmente cursa com pior
prognstico.
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Fase de recuperao
Reabsoro gradual do contedo extravasado com progressiva melhora clnica.
Dbito urinrio se normaliza ou aumenta.
Podem ocorrer ainda bradicardia e mudanas no eletrocardiograma.
Alguns pacientes podem apresentar um rash cutneo acompanhado ou no de
prurido generalizado.
Infeces bacterianas podero ser percebidas nesta fase ou ainda no final do curso
clnico.

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Aspectos clnicos na criana

A dengue na criana pode ser assintomtica ou apresentar-se como uma
sndrome febril clssica viral, ou com sinais e sintomas inespecficos:
adinamia, sonolncia, recusa da alimentao e de lquidos, vmitos,
diarreia ou fezes amolecidas.
Nos menores de 2 anos de idade os sinais e os sintomas de dor podem manifestarse por choro persistente, adinamia e irritabilidade, podendo ser confundidos
com outros quadros infecciosos febris, prprios da faixa etria.
O agravamento, em geral, mais sbito do que ocorre no adulto, em que os
sinais de alarme so mais facilmente detectados.
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Diagnstico diferencial
Devido s caractersticas da dengue, pode-se destacar seu diagnstico diferencial
em sndromes clnicas:
a) Sndrome febril: enteroviroses, influenza e outras viroses respiratrias, hepatites virais,
malria, febre tifoide, chikungunya e outras arboviroses (oropouche, zika).
b) Sndrome exantemtica febril: rubola, sarampo, escarlatina, eritema infeccioso,
exantema sbito, enteroviroses, mononucleose infecciosa, parvovirose, citomegalovirose,
outras arboviroses (mayaro), farmacodermias, doena de Kawasaki, doena de HenochSchonlein, chikungunya, zika etc.
c) Sndrome hemorrgica febril: hantavirose, febre amarela, leptospirose, malria grave,
riquetsioses e prpuras.
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Diagnstico diferencial
d) Sndrome dolorosa abdominal: apendicite, obstruo intestinal, abscesso heptico,
abdome agudo, pneumonia, infeco urinria, colecistite aguda etc.
e) Sndrome do choque: meningococcemia, septicemia, meningite por influenza tipo B,
febre purprica brasileira, sndrome do choque txico e choque cardiognico (miocardites).
f) Sndrome menngea: meningites virais, meningite bacteriana e encefalite.

No atual cenrio epidemiolgico do Brasil, com confirmao de casos autctones de

chikungunya a partir de 2014 e de infeces pelo vrus zika em 2015, algumas
particularidades a respeito do diagnstico diferencial.

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Anamnese
Pesquisar a presena de febre, referida ou medida, incluindo o dia anterior consulta;
Data de incio da febre e de outros sintomas.
Presena de sinais de alarme .
Alteraes gastrointestinais (nuseas, vmitos, diarreia, gastrite).
Alteraes do estado da conscincia: irritabilidade, sonolncia, letargia, lipotimias,
tontura, convulso e vertigem.
Diurese: frequncia nas ltimas 24 horas, volume e hora da ltima mico.
Se existem familiares com dengue ou dengue na comunidade, ou histria de viagem
recente para reas endmicas de dengue (14 dias antes do incio dos sintomas).
Condies preexistentes, tais como lactentes menores (29 dias a 6 meses de vida),
adultos maiores de 65 anos, gestante, obesidade, asma, diabetes mellitus, hipertenso
etc.
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Exame Fsico Geral

Sinais vitais: temperatura, qualidade de pulso, frequncia cardaca, presso arterial,
presso de pulso e frequncia respiratria PAM;
Avaliar:
O estado de conscincia com a escala de Glasgow.
O estado de hidratao.
O estado hemodinmico: pulso e presso arterial, determinar a presso arterial mdia e a
presso de pulso ou presso diferencial, enchimento capilar.
Verificar a presena de derrames pleurais, taquipneia, respirao de Kussmaul.
Pesquisar a presena de dor abdominal, ascite, hepatomegalia.
Investigar a presena de exantema, petquias ou sinal de Herman "mar vermelho com ilhas
brancas".
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Exame Fsico Geral

Buscar manifestaes hemorrgicas espontneas ou provocadas
Prova do lao, que frequentemente negativa em pessoas obesas e durante o choque
Desenhar um quadrado com 2,5 cm de lado no antebraco e contar o numero de petequias formadas
dentro dele; a prova sera positiva se houver 20 ou mais petequias em adultos e 10 ou mais em
criancas; atencao para o surgimento de possiveis petequias em todo o antebraco, dorso das maos e nos dedos.

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Confirmao Laboratorial
Mtodos indicados
Sorologia Metodo Enzyme-Linked Immunosorbent Assay (ELISA).
Deve ser solicitada a partir do sexto dia do inicio dos sintomas.

Deteco de antgenos virais: NS1, isolamento viral, RT-PCR e imunohistoquimica.

Devem ser solicitados ate o quinto dia do inicio dos sintomas.
Se positivos confirmam o caso; se negativos, uma nova amostra para sorologia IgM deve
ser realizada para confirmao ou descarte.

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criana [recurso eletrnico] / Ministrio da
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Diagnstico
Anamnese +exame fsico + resultados laboratoriais (hemograma completo)
dengue?
Em que fase (febril/crtica/recuperao) o paciente se encontra?
Tem sinais de alarme?
Qual o estado hemodinmico e de hidratao? Est em choque?
Tem condies preexistentes?
O paciente requer hospitalizao?
Em qual grupo de estadiamento (grupos A, B, C ou D) o paciente se encontra?

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Conduta Grupo A
Conduta
Exames laboratoriais complementares a critrio mdico.
Prescrever paracetamol e/ou dipirona.
No utilizar salicilatos ou anti-inflamatrios no esteroides.
Orientar repouso e prescrever dieta e hidratao oral

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OBS: Uso de drogas sintomticas

nos casos de dengue
Dipirona sdica
Adultos: 20 gotas ou 1 comprimido (500 mg) at de 6/6 horas.
Crianas: 10 mg/kg/dose at de 6/6 horas (respeitar dose mxima para peso e idade,
ver estimativa de peso em crianas.
Gotas: 500 mg/ml (1 ml = 20 gotas);
Soluo oral: 50 mg/ml;
Supositrio peditrico: 300 mg por unidade;
Soluo injetvel: 500 mg/ml;
Comprimidos: 500 mg por unidade.

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OBS: Uso de drogas sintomticas

nos casos de dengue
Paracetamol
Adultos: 40-55 gotas ou 1 comprimido (500 a 750 mg) at de 6/6 horas.
Crianas: 10 mg/kg/dose at de 6/6 horas (respeitar dose mxima para peso e idade):
gotas: 200 mg/ml (1 ml = 20 gotas);
comprimidos: 500 a 750 mg por unidade.
Pacientes com dor intensa, pode-se utilizar, nos adultos, a associao de paracetamol (500 mg) e
fosfato de codena (7,5 mg) at de 6/6 horas.

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Dengue : diagnstico e manejo clnico : adulto e criana [recurso

eletrnico] / Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em
Sade, Departamento de Vigilncia das Doenas Transmissveis.
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Grupo B
Conduta:
Solicitar exames complementares:
Hemograma completo, obrigatrio para todos os pacientes.
Colher amostra no momento do atendimento.
Liberar o resultado em at duas horas, ou no mximo quatro horas.
Avaliar a hemoconcentrao.

O paciente deve permanecer em acompanhamento e observao at o

resultado dos exames.
Prescrever hidratao oral.
Prescrever paracetamol e/ou dipirona.
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Grupo B
Seguir conduta conforme reavaliao clnica e resultados laboratoriais:
Paciente com hematcrito normal:
Tratamento em regime ambulatorial com reavaliao clnica diria.
Orientaes para procura de servio mdico na presena de sinais de alarme.
Orientar o paciente para no se automedicar e preveno.
Preencher carto da dengue e liberar o paciente para o domiclio com orientaes.
Paciente com surgimento de sinais de alarme:
Seguir conduta do grupo C.
Notificar o caso.
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Grupo C

!!!!
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Grupo C
Iniciar a reposio volmica imediata, em qualquer ponto de ateno, mesmo na ausncia de
exames complementares conforme segue:
Reposio volmica com 10 ml/kg de soro fisiolgico na primeira hora. Devem
permanecer em acompanhamento em leito de internao at estabilizao
mnimo 48 horas.
Realizar exames complementares obrigatrios:
Hemograma completo.
Dosagem de albumina srica e transaminases.

Os exames de imagem radiografia de trax (PA, perfil e incidncia de Laurell) e

ultrassonografia de abdome.
O exame ultrassonogrfico mais sensvel para diagnosticar derrames cavitrios, quando comparados
radiografia.

Outros exames podero ser realizados conforme necessidade: glicemia, ureia, creatinina,
eletrlitos, gasometria, TPAE e ecocardiograma.
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Grupo C
Reavaliao clnica (sinais vitais, PA, avaliar diurese: desejvel 1 ml/kg/h) aps uma
hora, manter a hidratao de 10 ml/kg/hora, na segunda hora, at a avaliao do
hematcrito aps a etapa de reposio volmica.
Sendo o total mximo de cada fase de expanso 20 ml/kg em duas horas, para garantir
administrao gradativa e monitorada.

Se no houver melhora, repetir a fase de expanso at trs vezes. Seguir a orientao

de reavaliao clnica (sinais vitais, PA, avaliar diurese) aps uma hora, e de
hematcrito em duas horas (aps concluso de cada etapa).
Se houver melhora clnica e laboratorial aps a(s) fase(s) de expanso, iniciar a fase de
manuteno:
Primeira fase: 25 ml/kg em 6 horas. Se houver melhora iniciar segunda fase.
Segunda fase: 25 ml/kg em 8 horas, sendo 1/3 com soro fisiolgico e 2/3 com soro glicosado.

Se no houver melhora clnica e laboratorial conduzir como grupo D.

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Grupo D

!!!!
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Grupo D
Reposio volmica (adultos e crianas):
fase de expanso rpida parenteral, com soluo salina isotnica: 20 ml/kg em at 20 minutos, repetir por
at trs vezes.
Reavaliao clnica a cada 15-30 minutos e de hematcrito em 2 horas

Monitorao.
Se houver melhora fase de expanso do grupo C e seguir a conduta recomendada para o grupo.
Acompanhamento em leito de UTI at estabilizao (mnimo 48 horas), e aps estabilizao
permanecer em leito de internao.
Realizar exames complementares obrigatrios:
Hemograma completo.
Dosagem de albumina srica e transaminases.
Os exames de imagem recomendados so radiografia de trax (PA, perfil e incidncia de Laurell) e
ultrassonografia de abdome.
Outros exames conforme necessidade: glicemia, ureia, creatinina, eletrlitos, gasometria, TPAE e
ecocardiograma.
Exames para confirmao de dengue so obrigatrios, mas no so essenciais para conduta clnica.
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Grupo D
No caso de resposta inadequada, caracterizada pela persistncia do choque, deve-se
avaliar:
Se o hematcrito estiver em ascenso:
Expansores plasmticos (albumina 0,5-1 g/kg);
Preparar soluo de albumina a 5% (para cada 100 ml desta soluo, usar 25 ml de albumina a 20% e 75
ml de SF a 0,9%); na falta desta, usar coloides sintticos, 10 ml/kg/hora.

Se o hematcrito estiver em queda e houver persistncia do choque:

Investigar hemorragias e avaliar a coagulao.
Na presena de hemorragia, transfundir concentrado de hemcias (10 a 15 ml/kg/dia).
Na presena de coagulopatias avaliar necessidade de uso de plasma fresco (10 ml/kg), vitamina K
endovenosa e crioprecipitado (1 U para cada 5-10 kg).

Considerar a transfuso de plaquetas nas seguintes condies:

Sangramento persistente no controlado, depois de corrigidos os fatores de coagulao e do choque, e com
trombocitopenia
INR maior que 1,5 vezes o valor normal.
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Grupo D
Se o hematcrito estiver em queda com resoluo do choque, ausncia de sangramentos, mas com o
surgimento de outros sinais de gravidade, observar:
Sinais de desconforto respiratrio, sinais de insuficincia cardaca congestiva e investigar
hiperhidratao.
Deve-se tratar com diminuio importante da infuso de lquido, uso de diurticos e drogas
inotrpicas, quando necessrio.
A infuso de lquidos deve ser interrompida ou reduzida velocidade mnima necessria se:
Houver trmino do extravasamento plasmtico;
Normalizao da presso arterial, do pulso e da perfuso perifrica;
Diminuio do hematcrito, na ausncia de sangramento;
Diurese normalizada;
Resoluo dos sintomas abdominais.
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Grupo D
Notificar o caso.
Aps preencher critrios de alta, o retorno para reavaliao clnica e laboratorial
segue orientao conforme grupo B.
Preencher carto de acompanhamento.
Orientar o retorno aps a alta

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Demais condutas
Corrigir outros distrbios eletrolticos e metablicos especficos

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Indicaes para internao

hospitalar
Presena de sinais de alarme ou de choque, sangramento grave ou comprometimento grave de rgo (grupos
C e D).
Recusa na ingesto de alimentos e lquidos.
Comprometimento respiratrio: dor torcica, dificuldade respiratria, diminuio do murmrio vesicular ou
outros sinais de gravidade.
Impossibilidade de seguimento ou retorno unidade de sade.
Comorbidades descompensadas como diabetes mellitus, hipertenso arterial, insuficincia cardaca, uso de
dicumarnicos, crise asmtica etc.
Outras situaes a critrio clnico.

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Critrios de alta hospitalar

Preencher todos os seis critrios a seguir:
Estabilizao hemodinmica durante 48 horas.
Ausncia de febre por 48 horas.
Melhora visvel do quadro clnico.
Hematcrito normal e estvel por 24 horas.

Plaquetas em elevao e acima de 50.000/mm.

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Obrigada!

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