Está en la página 1de 22

Caso Clnico

Departamento de ciruga

Alejandro Garca Garca


Fausto Alberto Mrquez
Jessica Lorena Hernndez Trevio
Mariana Libertad Picazo Flores

Historia Clnica
Ficha de Identificacin

Nombre: HLA
Edad:76 aos
Nm. de afiliacin: 036042058925m42pe
Sexo : Masculino
F. Ingreso: 18/05/2015
hora: 13:30

AHF
Diabetes mellitus : Hermana/sobrina
Resto preguntados y negados.

APNP
Ocupacin: Pensionado (obrero).
Alcoholismo: Inicio a los 20 aos , solo ingera alcohol los
fines de semana (2 cahuanas) dejo de tomar desde el 10 de
mayo.
Tabaquismo: Negado

APP
Diabetes mellitus: Diagnosticado hace 9 aos, bajo tratamiento con
insulina NPH 25 uds am / 6 uds pm , metformina 850mg 1 tableta
cada 8 horas.
Resto de enfermadas crnico degenerativas preguntadas y negadas.
Alergias : Negado
Cirugas previas: Hace 45 aos intervencin no especificada en el
pulmn izquierdo.

Motivo de consulta : Ictericia y coluria


Principio, evolucin y estado actual:
Masculino de 76 aos de edad que inicia su padecimiento el 09 de mayo
del ao en curso al presentar ictericia progresiva , acompaado de dolor
abdominal tipo urente intensidad 6/10, intermitente en el cuadrante
superior derecho , izquierdo y epigastrio, sin irradiaciones, niega datos de
nausea, vomito o fiebre . Refiere un perdida de aproximadamente 10
kilogramos en 15 das (18 de abril), as como disminucin de apetito,
astenia y adinamia, as como coluria. Acudi HU donde inicio su
valoracin, pero es enviado a la UMF 35 por falta de recursos,
posteriormente referido esta unidad. Actualmente el paciente continua
con ictericia en conjuntivas, mucosas y tegumentos, con dolor a la
palpacin en cuadrante superior izquierdo del abdomen, sin otros
sntomas acompaantes.

Exploracin Fsica:
Signos vitales: FC 60 FR 22 T/A 120/70 Temp 36 Sat 98%
Habitus Exterior: Paciente masculino con edad igual aparente a la
cronolgica, alerta, consciente y orientado en las tres esferas,
cooperador, de constitucin media, endomorfico, actitud libremente
escogida, con disminucin de agudeza auditiva.
Cabeza y cuello: Normo encfalo, cuello cilndrico, trquea central,
sin adenomegalias. Reflejos pupilares presentes (Fotomotor y
consensual), ictericia de conjuntivas y mucosa oral.

Trax: Campos pulmonares con buena entrada y salida de aire,


presencia de murmullo vesicular, ruidos cardiacos rtmicos sin soplos
agregados.
Abdomen: Globoso a expensas de panculo adiposo , peristalisis
presente, dolor a la palpacin superficial y profunda en cuadrante
superior izquierdo del abdomen , matidez a la percusin en dicha zona,
resto timpnico.
Extremidades: Eutrficas, con pulsos presentes, si edema de miembros
inferiores.
Piel y anexos: Tinte ictrico.

Laboratorios y Estudios de
Gabinete


Laboratorio (14/05/15)
Biometra hematica
Leucocitos 8.1
Eritrocitos 4.6
Hemoglobina 13.6
Plaquetas 266

Neutrofilos % 57.1
Linfocitos %30.3
Monocitos % 11.4
Eosinofilos % 0.4
Basofilos % 0.8

Neutrofilos # 4.6
Linfocitos # 2.5
Monocitos # 0.9
Eosinofilos # 0.0
Basofilos # 0.1

VCM 88.6
HCM 29.6
CMMG 33.6
RDW 17.9

Laboratorio (14/05/15)
Quimica clnica
Glucosa 134
Bilirrubinas:
Total: 20.777 (Suero ictrico ++)
Directa: 14.379
Indirecta 5.898
TGP 72.0
TGO 130
Fosfatasa alcalina 340.7

Ultrasonido abdominal (14/Mayo/2015)


Hgado: situacin forma, tamao y ecogenicidad normal. No se

aprecian lesiones slidas o qusticas. Estructuras vasculares de


aspecto normal. Vas biliares aumentadas de calibre.
Vescula biliar: Distendida, de paredes delgadas y lisas, interior con
puntos ecgenicos en su interior en relacin a lodo biliar.
Coldoco: dilatado de 8 mm de dimetro.
Porta de calibre normal.
Pncreas: con imagen hipoecoica lobulada de (2 x 8 x 2. 7 cm) a
nivel de la cabeza.
Riones: Ambos de situacin, forma, tamao y ecogenicidad normal.
Relacin corticomedular normal. No se aprecian lesiones slidas o
qusticas. En seno renal no se aprecian litos o ectasia. En rin
derecho mide 8.6x4.2 cms y el izquierdo mide 8.8x4.6 cms.

Ultrasonido abdominal
(14/Mayo/2015)
Bazo: de situacin, forma tamao y ecogenicidad normal. Mide

9.1 cm
Presencia de lquido libre escaso en fosa hepatorenal.
Impresin diagnostica:
Dilatacin de va biliar intrahepatica y coldoco
Aparente masa en cabeza de pncreas
Lquido libre en fosa hepatorenal
Lodo biliar

Tomografa axial computarizada con contraste


(19/Mayo/2015)

Hallazgos:
Pulmones: Cambios pulmonares en base pulmonar izquierda
Hgado: De tamao y densidad normal, borde liso. En segmento 7 se identifica una imagen
hipodensa de borde parcialmente definida aun con el contraste, mide 2.4 cm. Con
severa dilatacin de va biliar intrahepatica.
Vescula biliar : bien distendida de pared delgada y con realce, sin densidades internas.
Pncreas: Con escaso tejido en cuerpo y cola con aparente dilatacin del conducto principal.
Cabeza aumentada de tamao y de forma irregular, con realce heterogneo, con
reas hipodensas mal definidas, que miden aproximadamente 3.5 cm. Pierde interface
con la segunda porcin del duodeno
Coldoco dilatado.
Cmara gstrica: Con engrosamiento de la pared de forma difusa igual que las
primeras porciones del duodeno.
Yeyuno e leon: aparentemente respetados.

Tomografa axial computarizada con contraste


(19/Mayo/2015)

Hallazgos:
Colon: Prcticamente todo el marco colonico, con la porcin distal del colon
descendente y la proximal del sigmoides respetadas. Con importante
engrosamiento parietal concntrico, en algunos sitios con realce
estatificado.
Bazo y suprarrenales sin alteraciones.
Riones: de tamao y densidad normal, de borde liso, sin lesiones focales sin litos
ni ectasia. No hay alteracin de la grasa perirenal.
Mesenterio: con hipodensidad sutil y difusa por lquido entre las capas.
Retroperitoneo: sin adenopatas.
Vegija: parcialmente distendida, de pared delgada, sin densidades internas.
Prostata y vesculas seminales: normales.
Moderada cantidad de lquido libre.

Tomografa axial computarizada con contraste


(19/Mayo/2015)

Conclusin
Imagen que sugiere metstasis heptica
Masa cabeza de pncreas de caractersticas malignas
Ascitis
Datos que sugieren enfermedad crnica inflamatoria,
CHRON vs CUCI

TAC contrastado

Indicaciones Urgencias
15/05/2015

16/05/2015
Ayuno
Dieta normal
Solucin mixta 1000ml para 12
Catter venoso sellado
horas
Resto sin cambios
Medicamentos
Ingresa a ciruga general
- Ketorolaco 30 mg iv cada 8
horas
Pendiente TAC.
- Ranitidina 50 mg iv cada 12
horas

17/05/2015
Sin cambios
CGE y SVPT
Maana TAC
TAC de abdomen con contraste Pendiente ingreso a
Ingresa a ciruga general.
ciruga general.
- Ondasetron 8 mg iv cada 8
horas PRN

18/05/2015
Ayuno
Solucin mixta 1000ml para 12
horas
Medicamentos
- Ketorolaco 30 mg iv cada 8 horas
- Ranitidina 50 mg iv cada 12
horas
- Ondasetron 8 mg iv cada 8 horas
PRN
CGE y SVPT
TAC de abdomen
Pendiente ingreso a ciruga
general

Indicaciones Ciruga general


19/05/2015
Ayuno
20/05/15
Solucin mixta 1000ml para 12 horas
Interconsulta a medicina
Medicamentos
interna para valoracin
-Ketorolaco 30 mg iv cada 8 horas
cardiolgica
-Ranitidina 50 mg iv cada 12 horas
Resto sin cambios
-Ondasetron 8 mg iv cada 8 horas PRN
CGE y SVPT
Tac de abdomen (con contraste)
Destrostix con EISR
Menos 100= dextrocon, ms de 200= 6 unidades,
ms de 300 8 unidades.
Vitamina K 1 ampolleta IV cada 12 horas
2 Paquetes globulares en reserva y 4 de plasma
freso en reserva

Indicaciones Ciruga general

21/05/2015
Ayuno
Solucin mixta 1000ml para 12 horas
Medicamentos
-Ketorolaco 30 mg iv cada 8 horas
-Ranitidina 50 mg iv cada 12 horas
-Ondasetron 8 mg iv cada 8 horas PRN
CGE y SVPT
TAC de abdomen con contraste
Destrostix con EISR
Menos 100= dextrocon, ms de 200= 6 unidades, ms de 300 8 unidades.
Vitamina K 1 ampolleta IV cada 12 horas
Se programa para ciruga (LAPE + derivacin biliodigestiva)
-Valoracin anestesiologa (solicita tener EKG, paquetes globulares y ayuno 8
hrs)

IDX: Tumoracin en cabeza de pncreas.


Tratamiento : Programado para Laparotoma y
derivacin bilio digestiva el da 22/05/2015