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Mediciones en Epidemiologa

Medidas de
Asociacin o Efecto

Concepto de
Medicin y Escalas

Concepto de Medicin
La medicin consiste en, asignar un nmero o
una calificacin, a alguna propiedad especfica
de un individuo, una poblacin, o un evento
usando ciertas reglas. No obstante, la medicin es
un proceso de abstraccin. En trminos estrictos no
se mide al individuo sino cierta caracterstica suya,
abstrayndola de otras propiedades. Uno no mide
al nio sino que obtiene informacin sobre su
estatura o su peso. Adems, lo que se hace es
comparar el atributo medido con el de otros
individuos (o en el mismo individuo en otro
momento), con el fin de evaluar sus cambios en el
tiempo o cuando se presenta en condiciones
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Moreno-Altamirano A., Lpez-Moreno S., Corcho-Verdugo A. Principales medidas en epidemiologa. Rev. Salud Pblica de Mxico/Vol. 42, No. 4. Jul-Ago 2000

Concepto de Medicin
Para medir es necesario seguir un proceso que consiste,
en breves palabras, en pasar:
de una entidad terica a una escala conceptual
y, despus
a una escala operativa.
En general, los pasos que se siguen para una medicin
son los siguientes:
1) Se delimita la parte del evento que se medir,
2) Se selecciona la escala con la que se medir,
3) Se compara el atributo medido con la escala y,

finalmente
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4)
Se emite un juicio de valor acerca de los resultados
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Concepto de Medicin
Para medir el crecimiento, en funcin del estado
nutricional de un menor, por ejemplo,
Seleccionar la variable a medir (edad, peso, talla);
luego
II. Seleccionar las escalas de medicin (meses
cumplidos, centmetros, gramos); despus
III. Comparar los atributos con las escalas
seleccionadas (un mes de edad, 60 cm de talla, 4 500
gramos de peso), y por ltimo,
IV. Emitir un juicio de valor, que resuma la
comparacin entre las magnitudes encontradas y los
criterios de salud aceptados como vlidos en ese
momento.
I.

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Concepto de Medicin
Como puede notarse, la medicin es un proceso
instrumental slo en apariencia, ya que la seleccin
de: la parte que se medir, la escala de medicin, y
los criterios de salud que se usarn como elementos
de juicio, deben ser resultado de un proceso de
decisin terica. En otras palabras, slo puede
medirse lo que antes se ha concebido tericamente.
La medicin, sin embargo, nos permite alcanzar un
alto grado de objetividad al usar los instrumentos,
escalas y criterios aceptados como vlidos por la
mayor parte de
la comunidad cientfica1.
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Principales Escalas de Medicin

Las escalas se clasifican en:

- Cualitativas (Nominal y Ordinal) y


- Cuantitativas (de Intervalo y de Razn).
Un requisito indispensable en todas las escalas es que
las categoras deben ser exhaustivas y mutuamente
excluyentes. En otras palabras, debe existir una
categora para cada caso que se presente y cada caso
debe poder colocarse en una sola categora1.
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Principales Escalas de Medicin

Escala Cualitativa
Nominal

La medicin consiste simplemente en clasificar las


observaciones en categoras diferentes con base en la
presencia o ausencia de cierta cualidad. De acuerdo
con el nmero de categoras resultantes, las variables
se clasifican en:
- dicotmicas (dos categoras) o
- politmicas (ms de dos categoras).
En las escalas nominales no es posible establecer un orden de grado como mejor o peor, superior o inferior, o ms o menos. La asignacin de cdigos numricos a
las categoras se hace con el nico fin de diferenciar unas de otras y no tienen interpretacin en lo que se refiere al orden o magnitud del atributo. Como ejemplos
de este tipo de medicin en la investigacin epidemiolgica se pueden mencionar, el sexo (masculino 0, femenino 1), el estado civil (soltero, casado, viudo,
divorciado), la exposicin o no a un factor X, el lugar de nacimiento, entre otras.

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Principales Escalas de Medicin

Escala Cualitativa
Ordinal
En contraste con las escalas nominales, en este tipo de medicin
las observaciones se clasifican y ordenan por categoras segn el
grado en que los objetos o eventos poseen una determinada
caracterstica. Por ejemplo,
se puede clasificar a las personas con respecto al grado de una
enfermedad en leve, moderado o severo. Si se llega a utilizar
nmeros en este tipo de escalas su
nica significacin consiste en indicar la posicin de las distintas
categoras de la serie y no la magnitud de la diferencia entre las
categoras. Para la variable
antes mencionada, por ejemplo, sabemos que existe una
diferencia
de grado entre leve y severo, pero no es posible
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establecer con exactitud la magnitud de la diferencia en las

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Principales Escalas de Medicin

Escala Cuantitativa
De Intervalo
En esta escala, adems de ordenar las observaciones por
categoras del atributo, se puede medir la magnitud de la
distancia relativa entre las categoras. Sin embargo, no
proporciona informacin sobre la magnitud absoluta del atributo
medido. Por ejemplo, se puede obtener una escala de intervalo
para la altura de las personas de un grupo si, en lugar de
medirlas directamente, se mide la altura de cada persona con
respecto a la altura promedio. En este caso, el valor cero es
arbitrario y los valores asignados a la altura no expresan su
magnitud absoluta. Esta es la caracterstica distintiva de las
escalas de intervalo en comparacin con las de razn.
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Principales Escalas de Medicin

Escala Cuantitativa
De Intervalo
El ejemplo ms conocido de las escalas de intervalo es la escala
de Celsius para medir la temperatura, en la que por convencin
el grado cero corresponde al punto de congelacin del agua y
donde, por lo tanto, la razn entre dos objetos con temperaturas
de 10 y 20 grados no indica que uno de ellos sea realmente dos
veces ms caliente (o ms fro) que el otro. En ciencias de la
salud, un buen ejemplo de este tipo de escalas es la utilizada
para medir el coeficiente intelectual.1

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Escala Cuantitativa
De Razn

Principales Escalas de Medicin

Esta escala tiene la cualidad de que el cero s indica la ausencia


del atributo y, por lo tanto, la razn entre dos nmeros de la
escala es igual a la relacin real existente entre las
caractersticas de los objetos medidos. En otras palabras, cuando
decimos que un objeto pesa 8 kg estamos tambin diciendo que
pesa el doble que otro cuyo peso es de 4 kg, y que un avin que
viaja a 600 km por hora tardar en llegar a su destino la mitad
del tiempo que tardara si viajara a 300 km por hora. Muchas
caractersticas biofsicas y qumicas que pueden ser medidas en
las unidades convencionalmente aceptadas (metros, gramos,
micras, mol/kg, mg/dl, etc.) son ejemplos de mediciones que
corresponden a este tipo de escala. En materia de investigacin
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social
y de salud, el ingreso econmico y la concentracin de
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Clculo de proporciones, tasas y razones

Un rasgo caracterstico de la contrastacin en los estudios


epidemiolgicos es que las relaciones causales postuladas entre
las variables se traducen en trminos probabilsticos. Es decir, se
trata de establecer si la mayor o menor probabilidad de que un
evento ocurra se debe precisamente a los factores que se
sospecha intervienen en su gnesis y no al azar. Para cumplir
con este objetivo, la investigacin epidemiolgica se basa
en la construccin de tres tipos de medidas:

a)De Frecuencia;
b)De Asociacin o Efecto, y
c)De Impacto Potencial.
La construccin de estas medidas se realiza por medio de
operaciones

aritmticas

simples

de

los

instrumentos

1
matemticos
conocidos
como
proporciones
yNo.tasas.
Moreno-Altamirano A., Lpez-Moreno
S., Corcho-Verdugo
A. Principalesrazones,
medidas en epidemiologa.
Rev. Salud Pblica de Mxico/Vol. 42,
4. Jul-Ago
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Clculo de proporciones, tasas y razones

Proporciones
Las proporciones son medidas que expresan la frecuencia con la
que ocurre un evento en relacin con la poblacin total en la que
puede ocurrir. Esta
medida se calcula dividiendo el nmero de eventos ocurridos
entre la poblacin en la que ocurrieron.
Como cada elemento de la poblacin puede contribuir
nicamente con un evento es lgico que, al ser el numerador
(volumen de eventos) una parte del denominador (poblacin en
la que se presentaron los eventos), aquel nunca podr ser mayor
que ste.
Esta es la razn por la que el resultado nunca ser mayor que la
Moreno-Altamirano
A., Lpez-Moreno
S., Corcho-Verdugo
A. Principales
medidas eny
epidemiologa.
unidad
y oscila
siempre
entre
cero
uno.1 Rev. Salud Pblica de Mxico/Vol. 42, No. 4. Jul-Ago
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Clculo de proporciones, tasas y razones

Proporciones
Por ejemplo, si en un ao se presentan tres muertes en una
poblacin compuesta por 100 personas, la proporcin anual de
muertes en esa poblacin ser:
3 muertes
P=

100 personas = 0.03

A menudo las proporciones se expresan en forma de porcentaje,


y en tal caso los resultados oscilan entre cero y 100. En el
ejemplo anterior, la proporcin anual
de muertes en la poblacin sera de 3 por 100, o de 3%.
Ntese, asimismo, que el denominador no incluye el tiempo. Las
proporciones expresan nicamente la relacin que existe entre el
nmero de veces en las que
seMoreno-Altamirano
presenta
un evento y el nmero total de ocasiones en las que
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1

se pudo presentar.1

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Clculo de proporciones, tasas y razones

Tasas
Las tasas expresan la dinmica de un suceso en una
poblacin a lo largo del tiempo. Se pueden definir como la
magnitud del cambio de una variable (enfermedad o
muerte) por unidad de cambio de otra (usualmente el
tiempo) en relacin con el tamao de la poblacin que se
encuentra en riesgo de experimentar el suceso.
En las tasas, el numerador expresa el nmero de eventos
acaecidos durante un periodo en un nmero determinado
de sujetos observados, un evento y el nmero total de
ocasiones en las que se pudo presentar.1
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Clculo de proporciones, tasas y razones

Tasas
A diferencia de una proporcin, el denominador de una
tasa no expresa el nmero de sujetos en observacin sino
el tiempo durante el cual tales sujetos estuvieron en riesgo
de sufrir el evento. La unidad de medida empleada se
conoce como tiempo-persona de seguimiento. Por ejemplo,
la observacin de 100 individuos libres del evento durante
un ao corresponde a 100 aos-persona de seguimiento;
de manera similar, 10 sujetos observados durante diez
aos corresponden a 100 aos-persona.
Dado que el periodo entre el inicio de la observacin y el
momento en que aparece un evento puede variar de un
individuo a otro, el denominador de la tasa se estima a
partir de la suma de los periodos de todos los individuos.
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Las unidades de tiempo pueden ser horas, das, meses o
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Clculo de proporciones, tasas y razones

Tasas
El clculo de tasas se realiza dividiendo el total de eventos
ocurridos en un periodo dado en una poblacin entre el
tiempo-persona total (es decir, la suma de los periodos
individuales libres de la enfermedad)
en el que los sujetos estuvieron en riesgo de presentar el
evento. Las tasas se expresan multiplicando el resultado
obtenido por una potencia de 10, con el fin de permitir
nmero su
de eventos
ocurridos en
unaotras
poblacin
rpidamente
comparacin
con
tasas.
Tasa =

en un periodo t

X una potencia de 10

sumatoria de los periodos durante


los cuales los sujetos de la poblacin libres
del evento estuvieron expuestos al riesgo
de presentarlo en el mismo periodo

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Clculo de proporciones, tasas y razones

Razones
Las razones pueden definirse como magnitudes que
expresan la relacin aritmtica existente entre dos eventos
en una misma poblacin, o un solo evento en dos
poblaciones. En el primer caso, un ejemplo es la razn
de residencia hombre: mujer en una misma poblacin. Si
en una localidad residen 5 000 hombres y 4 000 mujeres se
dice que, en ese lugar, la razn de residencia
hombre:mujer es de 1:0.8 (se lee 1 a 0.8), lo que significa
que por cada hombre residen ah 0.8 mujeres. Esta
4000
= 0.8
Razn hombre
mujer =
cantidad
se obtiene
como sigue:.
5000

En este caso, tambin se podra decir que la razn


hombre:mujer es de 10:8, pues esta expresin aritmtica
es
igual a la primera (1:0.8).
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Clculo de proporciones, tasas y razones

Razones
En el segundo ejemplo se encuentran casos como la razn de tasas
de mortalidad por causa especfica (por ejemplo, por diarreas) en
dos comunidades. En este caso, la razn expresara la relacin
cuantitativa que existe entre la tasa de mortalidad debida a diarreas,
registrada en la primera ciudad, y la tasa de mortalidad debida a
diarreas registrada en la segunda. La razn obtenida expresa la
magnitud relativa con la que se presenta este evento en cada
poblacin. Si la tasa de mortalidad por diarreas en la ciudad B fue de
50 por 1 000, y en la ciudad A fue de 25 por 1 000, la razn de tasas
tasa de mortalidad
50 X 1,000
entre ambas ciudades
sera:en la ciudad B
RTM = tasa de mortalidad en la ciudad A

25 X 1,000

= 2.0

Donde RTM es la razn de tasas de mortalidad (en este caso, por


diarreas) entre las ciudades A y B. El resultado se expresa como una
razn de 1:2, lo que significa que por cada defuncin en la ciudad A
hubo
Moreno-Altamirano
2 defunciones
A., Lpez-Moreno S., Corcho-Verdugo
en la A.ciudad
Principales medidas
B. en epidemiologa. Rev. Salud Pblica de Mxico/Vol. 42, No. 4. Jul-Ago 2000
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Medidas de Asociacin
Relativa o de Efecto

Medidas de Asociacin Relativa o de Efecto

Estas medidas estiman la magnitud de la asociacin entre la exposicin y la


enfermedad o el evento, e indican cun mayor es la probabilidad de que el grupo
expuesto desarrolle la enfermedad o el evento con respecto al no expuesto.
Reflejan la magnitud de la asociacin estadstica entre un factor bajo estudio (factor
de riesgo) y un evento o enfermedad. Tpicamente involucran una comparacin
cuantitativa de dos medidas de frecuencia, y se utilizan para elaborar inferencias
causales.
Dentro de estas medidas de efecto o de asociacin las ms usuales son: la Razn de
Momios (RM), el Riesgo Relativo (RR) y la Razn de Tasas; existen otras medidas ,
como la de Diferencia de Riesgos, la Diferencia de Prevalencias, o Diferencia de
Tasas de Incidencia, pero se usan muy poco actualmente.

Medidas de Asociacin Relativa o de Efecto

Razn de Momios
Riesgo Relativo
Razn de Tasas

Medidas de Asociacin Relativa o de Efecto


Para poder calcular este tipo de medidas de asociacin en primer lugar es
conveniente introducir todos nuestros datos en una tabla de contingencia, tabla
cuadricelular o tambin llamada tabla de 2 x 2.

Enfermedad o Efecto en la Salud


Factor de Riesgo
o de Proteccin

SI
Expuestos

No Expuestos

NO

Medidas de Asociacin Relativa o de Efecto


En la tabla de 2 x 2 se introducen los datos de la siguiente manera:
Celda a se colocan las personas que presenten la enfermedad o el

efecto en salud y que tengan tambin presente el factor de riesgo o de


exposicin.
Celda b se colocan los individuos que presenten la exposicin a un
factor de riesgo o protector pero que no presenten la enfermedad o el
efecto en salud.
Celda c se colocan a todas las personas que no presentan la
Enfermedad o Efecto en la Salud
exposicin pero que si presenten la enfermedad o el efecto en salud, y
Factor de Riesgo
o de Proteccin

SI

Celda d se introducirn todas


las personas que ni sean casos
ni tengan la exposicin es decir
individuos sanos y no expuestos.

NO

Expuestos

No Expuestos

Medidas de Asociacin Relativa o de Efecto


En el final de la columna de casos (Mi) se colocar el total de casos de la
enfermedad o el dao a la salud, en la columna de los no casos (Mo) se
colocar al total de los no casos, en el final del rengln de expuestos (Ni) se
colocar el total de personas que tienen la exposicin, en el final del rengln de
los individuos no expuestos de colocar el total de personas que no presenten
la exposicin al factor de riesgo (No), y en el extremo ms inferior de la tabla se
colocar el total de los individuos del estudio o de la muestra estudiada (N).
Es importante sealar que siempre las sumas de todas las celdas tendrn que
coincidir con la N o tamao de la poblacin.
.
Enfermedad o Efecto en la Salud

Factor de Riesgo
o de Proteccin

SI
Expuestos

NO

Ni

a b
c d

No

No Expuestos

Mi

Mo

Medidas de Asociacin Relativa o de Efecto

Razn de Momios. Indica cuantas veces es mayor (o menor, si la


exposicin est asociada a un riesgo reducido) la probabilidad de que
los casos hayan estado expuestos al factor en estudio en comparacin
con los controles. La Razn de Momios, se utiliza para Estudios de tipo
Transversal y de Casos y Controles.
axd
bxc

Enfermedad o Efecto en la Salud


SI
Factor de Riesgo
o de Proteccin

La frmula para calcularse es: R M =

NO

Expuestos

No Expuestos

Mi

Ni
No
Mo

Medidas de Asociacin Relativa o de Efecto

Riesgo Relativo. Se utiliza como una medida de fuerza etiolgica.


Su clculo solo puede efectuarse en estudios epidemiolgicos de
Cohorte, que son estudios de seguimiento en el tiempo y que parten
siempre de personas que no presentan la enfermedad pero que estn
expuestas a un factor de riesgo.
a / Ni
c / No

Enfermedad o Efecto en la Salud


SI
Factor de Riesgo
o de Proteccin

La frmula para el clculo es: R R =

NO

Expuestos

a b

No Expuestos

c d
Mi

Ni
No
Mo

Medidas de Asociacin Relativa o de Efecto

Razn de Tasas. Se calcula para estudios epidemiolgicos de


Cohorte, y nos reflejan con que velocidad se estn enfermando los que
tuvieron la exposicin contra los que no tuvieron la exposicin, en un
perodo de tiempo de observacin.
Enfermedad o Efecto en la Salud

a / Li

Donde:

c / Lo

Factor de Riesgo
o de Proteccin

Frmula = R T =

SI

NO

Expuestos

a b

No Expuestos

c d
Mi

Li = Ni x tiempo de seguimiento
Lo = No x tiempo de seguimiento
Mo

Li = multiplicacin de Ni por el tiempo de seguimiento (meses, aos, etc.)


Lo = multiplicacin de No por el tiempo de seguimiento (meses, aos,
etc.)

Medidas de Asociacin Relativa o de Efecto


Interpretacin de las medidas de asociacin
Cuando al calcular estas medidas el resultado es un valor de:
= a 1.0 Indica que las incidencias de la enfermedad en los grupos
expuestos y no expuestos son idnticas y por tanto no se
observa una asociacin entre la exposicin y la enfermedad.
> a 1.0 Indica una asociacin positiva, o un mayor riesgo entre los
expuestos.
< a 1.0 Indica una asociacin negativa, inversa, factor protector o un
menor riesgo entre los expuestos.
Ejemplo: cuando se encuentra un valor superior a 1 se interpreta como la
probabilidad tantas veces mayor de presentar la enfermedad entre quienes
estn expuestos contra los que no lo estn.

Medidas de Asociacin Relativa o de Efecto


Ejercicio: Clculo de Razn de Momios (RM) para conocer la relacin entre el uso de
Estrgenos conjugados (factor de riesgo) y el riesgo de padecer Cncer de endometrio

(evento o enfermedad).
En un hospital de Guadalajara, Jal., de 1978 a 1983 se realiz el estudio en:

188 mujeres de 40 a 80 aos de edad, con diagnstico de Cncer de endometrio (Mi), y


428 controles de edad similar, hospitalizadas por Enfermedades no cancerosas (Mo)
El 39% de los casos (a) y
El 20% de los controles (b) tenan historia de consumo de estrgenos conjugados.
Pregunta: Cmo se elaborara con estos datos una tabla de

2x2?

Medidas de Asociacin Relativa o de Efecto


Ejercicio: Clculo de Razn de Momios (RM)
Pregunta 1: Cmo se elaborara con estos datos una tabla de 2 x 2

Resumen del estudio:


188 casos c/Ca endometrio
428 controles c/otra enfermedad
39 % de los casos, y
20 % de los controles usaron
estrgenos

Estrgenos
Conjugados

Cncer de Endometrio

Expuestos

No Expuestos

SI

NO

73

86

115

342

457

188

428

616

159

Pregunta 2: Cmo se calculara la Razn de Momios?

Razn de Momios (OR) =

axd
bxc

73 x 342
86 x 115

24,966

2.5

9,890

Pregunta 3: Cmo se interpretara el RESULTADO?

El riesgo de desarrollar Cncer de endometrio en las mujeres que tomaron Estrgenos Conjugados,
fue 2.5 veces mas probable que en las que no tomaron Estrgenos Conjugados

Medidas de
Impacto Potencial

Medidas de Impacto Potencial


La Razn de Densidad de Incidencia, el Riesgo Relativo y la Razn de Momios
describen la asociacin entre, la exposicin y el evento en trminos de la magnitud
de la fuerza de la asociacin entre estos; informacin que es muy importante cuando
evaluamos la existencia de asociaciones causales. Sin embargo, estas
medidas no se pueden traducir fcilmente en el contexto de la salud de la poblacin.
Qu tan importante es una exposicin? Qu proporcin de las enfermedades se
pueden atribuir a esta variable? Para poder estimar el efecto de cierta exposicin en la
poblacin en estudio o en la poblacin blanco se requiere estimar otro tipo de medidas,
conocidas como Medidas de Impacto.
Las principales medidas de impacto potencial son, el Riesgo Atribuible (o fraccin
etiolgica), que se estima cuando el factor de exposicin produce un incremento
en el riesgo (RR>1), y la Fraccin Prevenible, relacionada con factores que producen
una disminucin en el riesgo (RR<1).

Riesgo atribuible
Antes era muy frecuente el uso del termino Fraccin Etiolgica para referirse a este
indicador; sin embargo, ahora se recomienda utilizarlo nicamente para referirse a
relaciones causales bien demostradas. El termino que se usa con mayor frecuencia y
que es ms conservador es el Riesgo Atribuible Proporcional. Para esta ultima
medida se han derivado dos dimensiones, el Riesgo Atribuible Proporcional en el
Grupo Expuesto (RAPExp) y el Riesgo Atribuible Proporcional en la Poblacin
Blanco (RAPP).
Ambas medidas son proporciones, por lo que toman valores entre cero y uno e indican la

importancia relativa de la exposicin al factor en estudio, con relacin al total de eventos.


El RAPExp tiene interpretacin en el mbito de la poblacin en estudio, mientras que el RAPP
expresa la importancia en el mbito poblacional, o poblacin blanco.

Riesgo atribuible
El RAPExp estima la proporcin de eventos en el grupo expuesto que se pueden
atribuir a la presencia del factor de exposicin. En otras palabras, refleja el efecto
que se podra esperar en el grupo expuesto de la poblacin en estudio si se
eliminara el factor de riesgo en cuestin. El RAPExp se puede calcular utilizando
la siguiente frmula:
DIE-DINE

RDI-1

DIE

RAPExp =

donde

RDI

DIE=

Densidad (Tasa) de Incidencia en Expuestos,

DINE= Densidad (Tasa) de Incidencia en No Expuestos, y

RDI=

Razn de Densidad (Tasas) de Incidencia

Riesgo atribuible
El RAPExp se puede estimar tambin en estudios donde la medida de frecuencia es la incidencia
acumulada, utilizando el riesgo relativo. Adems, dado que la razn de momios es un buen estimador de la
RDI, el RAPexp tambin se puede estimar en los estudios de casos y controles, utilizando la siguiente
frmula:

RAPExp =

RM-1
RM

Para ilustrar su interpretacin y clculo supongamos que se desea estimar el RAPExp de los resultados
derivados de un estudio de casos y controles sobre tabaquismo y cncer pulmonar. En el mencionado
estudio se documenta un asociacin entre el riesgo de cncer de pulmn y el tabaquismo (RM) de 12.5. El
RAPExp se podra estimar dividiendo 12.5 menos 1 entre 12.5, lo que dara un RAPExp de 0.92 (o 92%),
lo que indicara que el 92 % de los casos de cncer pulmonar en el grupo expuesto al tabaco podran
atribuirse a esta exposicin. Esto significa que el RAPExp indica el porcentaje de casos en el grupo
expuesto que se podra prevenir si se eliminara la exposicin, asumiendo que la exposicin es la nica
causa del evento y que el resto de las causas de cncer de pulmn se distribuyen de igual manera entre los
fumadores (grupo expuesto) y los no fumadores (grupo no expuesto), como se indica en la figura 1. Para el
ejemplo anterior indicara que se podran prevenir cerca del 92% de los casos de cncer de pulmn que
ocurren en el grupo de fumadores.

Riesgo atribuible
El RAPP se puede considerar como una proyeccin del RAPExp hacia la poblacin total. En
este caso, los resultados obtenidos en el grupo de expuestos se extrapolan hacia la poblacin
blanco estimando el impacto de la exposicin a nivel poblacional. Siguiendo el ejemplo
anterior, la estimacin del RAPP nos indicara cuntos casos de cncer de pulmn en la
poblacin total son atribuibles al tabaco o se podran evitar, suponiendo que se eliminara el
tabaquismo en la poblacin general. EL RAPP se estima ponderando el RAPExp de acuerdo
con la proporcin de sujetos expuestos en la poblacin blanco. El RAPP se puede estimar
utilizando la siguiente formula:
Fraccin Atribuible a la Exposicin
en Expuestos

Pe (RDI-1)

RAPP = Pe (RDI-1)+1
Incidencia de cncer pulmonar

Casos por la accin del


tabaquismo + casos por
la accin de otros agentes
Fraccin Atribuible al Tabaquismo
Fraccin Atribuible a otras Causas

Casos por la accin


de otros agentes

No expuesto a
tabaquismo

Expuesto a
tabaquismo

Representacin hipottica de un estudio de cohorte para evaluar el


efecto del tabaquismo Sobre el riesgo de desarrollar cncer de pulmn

Las frmulas para calcular el riesgo atribuible en expuestos y el riesgo


atribuible poblacional son las siguientes:

Riesgo atribuible en expuestos

(RAE)

(RM - 1)
(RM)

Para estudios Trasversales


o de Casos y Controles.

(RR - 1)
(RR)

Para estudio de Cohorte.

Riesgo atribuible poblacional = a


Mi
(RAP)

RM - 1 Para estudios Transversales


RM
o de Casos y Controles

a
Mi

RR - 1
RR
Para estudios de Cohorte

Riesgo atribuible poblacional


(RAP)

Riesgo Atribuible
Al igual que en el caso anterior, el RAPP se puede estimar para estudios de
cohorte, donde se estima la incidencia acumulada, o en estudios de casos y
controles, donde se estima la Razn de Momios. En este ultimo caso, se puede
utilizar la prevalencia de exposicin en los controles para estimar la prevalencia en
la poblacin blanco o poblacin de referencia. En el estudio antes mencionado
sobre tabaquismo y cncer pulmonar se observ una prevalencia del 28.5 de
tabaquismo en el grupo control. Dado que la serie de controles se puede considerar
como representativa de la poblacin base, en este estudio se podra estimar
directamente el RAPP, lo que dara una fraccin de 0.76. Esta ultima cifra indicara
que, en la poblacin blanco, el 76% de los casos de cncer pulmonar pueden ser
atribuidos al tabaquismo, asumiendo que el tabaquismo es su nica causa.

Riesgo atribuible
Mediante el calculo del RAPExp y del RAPP es posible identificar diversos
escenarios:
a) Con un RR alto y una prevalencia de expuestos alta, la reduccin del riesgo de
enfermedad puede considerarse como de alto impacto.
b) Cuando el RR es bajo y la prevalencia de expuestos es alta, la supresin del
factor de riesgo posee un impacto moderado, pero notable entre los expuestos.
c) Cuando el RR es alto pero la prevalencia de expuestos es baja, la eliminacin
del factor de riesgo tiene un impacto relativamente bajo tanto entre la poblacin
blanco como entre los expuestos, y
d) Cuando el RR es bajo y la prevalencia de expuestos tambin es baja, la
eliminacin del factor de riesgo no es una prioridad en salud pblica, ya que su
impacto en la poblacin blanco y en los expuestos sera irrelevante.

Fraccin prevenible
Esta medida se aplica cuando a partir de las medidas de asociacin se obtienen factores
protectores o negativos (RR < 1). Tambin existen dos modalidades: Fraccin Prevenible
Poblacional y Fraccin Prevenible entre Expuestos.
La Fraccin Prevenible Poblacional es la proporcin de todos los casos nuevos que
potencialmente podran haber ocurrido entre la poblacin general en un determinado
periodo en ausencia de una exposicin protectora especfica; o bien, es la proporcin de
casos potenciales que seran realmente prevenibles o evitados si existiera la exposicin
entre la poblacin.
Finalmente, la Fraccin Prevenible para los Expuestos es la proporcin de casos nuevos
entre los expuestos, que potencialmente podra haber ocurrido en un determinado
periodo, en ausencia de una exposicin particular. Es decir, es la proporcin de casos
expuestos potenciales, que realmente se evitaran si la poblacin se expusiera al factor
protector.