Bocios nodulares

txicos
A diferencia de la enfermedad de GravesBasedow, el hipertiroidismo de los bocios
nodulares txicos se produce en una
glndula no agrandada difusamente, sino con
uno o
varios ndulos de notable tamao.
Por otra parte, el hipertiroidismo de origen
nodular carece de las manifestaciones
oculares que forman parte de la
caracterstica trada de la
enfermedad de Graves-Basedow.

Nomenclatura y
clasificacin

La primera descripcin de este tipo de

hipertiroidismo data de 1912, ao en que
PLUMMER refiri el bocio adenomatoso txico
con ausencia de exoftalmos y defini las
caractersticas diferenciales con el bocio
exoftlmico o enfermedad de Basedow.
A partir de entonces el nombre de enfermedad
de Plummer ha sido el ms utilizado en la
literatura mdica para distinguir las formas
nodulares de hipertiroidismo sin exoftalmos de la
clsica enfermedad de Graves-Basedow.
No obstante, los conocimientos actuales sobre
estos bocios nodulares txicos permiten
diferenciar, por lo menos, dos tipos :
a) el adenoma txico o bocio uninodular txico

Adenoma txico, Bocio nodular

txico
Se define como adenoma txico la presencia de
un ndulo tiroideo nico, gammagrficamente
caliente, con caractersticas de autonoma
funcional, que origina una inhibicin del resto
del tejido tiroideo.
El ndulo autnomo puede producir una
secrecin excesiva de hormonas tiroideas y
ocasionar hipertiroidismo.
Cuando produce hipertiroidismo se lo conoce
tambin como bocio uninodular txico, ndulo
txico, bocio adenomatoso txico, ndulo txico
de Plummer o enfermedad de Plummer, mientras
que en las fases previas al hipertiroidismo se lo
denomina ndulo activo, ndulo caliente, ndulo

Adenoma txico, Bocio nodular

txico
El adenoma txico es una afeccin
relativamente frecuente en las reas en
que se observa el bocio simple. El
adenoma txico representa el 13% del
total de los hipertiroidismos registrados.
El predominio de esta afeccin en las
mujeres es muy notable (93%).
Aunque el proceso puede aparecer a
cualquier edad, la mayora de los casos se
inician entre los 30y 40 aos

Etiologa
La teora clsica se basa en admitir, como factor
inicial, la accin estimulante de la TSH sobre una
parte del tiroides especialmente sensible al
efecto de la hormona tirotropa.
De hecho, la heterogeneidad funcional del tejido
tiroideo es bien conocida, y se pone de
manifiesto sobre todo en el caso del bocio
simple, en cuya historia natural existe una
evolucin ineludible hacia la nodulacin.
La ausencia de inmunoglobulinas estimulantes
del tiroides en el suero de estos enfermos
demuestra que su etiologa no guarda relacin
alguna con la de la enfermedad de Graves-

Anatoma patolgica
Desde el punto de vista macroscpico el
adenoma txico es una lesin nodular limitada
por una cpsula bien individualizada, de tamao
variable, casi siempre superior a 3 2 cm.
Al corte, bajo la cpsula, de espesor en general
fino, se aprecia un parnquima bastante
homogneo, de color marrn rojizo o
blanquecino y algunas veces con aspecto qustico
o hemorrgico.
El estudio microscpico permite distinguir un
aspecto bastante heterogneo de los folculos
tiroideos. Pueden existir zonas que parecen
hipofuncionales con folculos dilatados, incluso
qusticos, repletos de coloide y sin vesculas de
resorcin, con clulas cbicas o planas de ncleo

Cuadro clnico
Es muy variable segn el momento evolutivo en que se
explore al paciente.
Los estadios iniciales pasan con frecuencia inadvertidos,
pues cursan con eutiroidismo.
La exploracin clnica revela slo la existencia de un
ndulo tiroideo de pequeo o mediano tamao, situado en
cualquiera de los lbulos o en el istmo, indoloro y de
consistencia firme, pero no dura.
En estadios posteriores la existencia del ndulo tiroideo se
acompaa de sntomas y signos de hipertiroidismo de
menor a mayor intensidad. Con frecuencia el
hipertiroidismo del adenoma txico adopta una forma de
presentacin en la que predominan los sntomas
cardiocirculatorios.
Aparte de estas caractersticas, pueden darse todos los

Diagnstico
El diagnstico del adenoma txico es fcil en
cualquiera de sus fases, siempre que se cuente con la
ayuda de la gammagrafa y de las pruebas
funcionales.
En los estadios iniciales en los que existe
normofuncin tiroidea, el diagnstico se orienta, tras
la palpacin del ndulo tiroideo, al descubrir la
gammagrafa que se trata de un ndulo isofijante o
caliente.
Las pruebas de inhibicin y estimulacin permiten
completar el diagnstico.
En los estadios posteriores el diagnstico plantea
todava menos dificultades, ya que existen signos y
sntomas de hipertiroidismo ms o menos patentes,
que la determinacin de los niveles circulantes de T4
y T3 confirma.

Pronstico
El pronstico de la afeccin, incluso en
sus estadios avanzados, es favorable si se
efecta un tratamiento correcto.
No obstante, la enfermedad no tratada
puede conducir
a la muerte por cardiopata que a
menudo complica la evolucin de estos
pacientes.
La existencia de una neoplasia en el seno
de un ndulo caliente es una eventualidad

Tratamiento
Se considera que el tratamiento ms aconsejable del
adenoma txico es su exresis quirrgica, asimismo
justificada por motivos estticos.
En caso de escoger la intervencin quirrgica, debe
estar precedida del correspondiente tratamiento con
tioderivados, con propranolol solo o con propranolol y
yodo, segn las pautas ya descritas.
El adenoma txico puede tambin destruirse
mediante la administracin de 131I, pero las dosis
son 2 o 3 veces mayores que las utilizadas en la
enfermedad de Graves-Basedow.
Pese a que el tratamiento es eficaz, la mayora de los
autores consideran que el tratamiento de eleccin es
el quirrgico, reservando la teraputica con
radioyodo para los casos en los que la ciruga est

Tipos infrecuentes de
hipertiroidismo

Excesiva secrecin de TSH

Con tumor hipofisario
Tirotoxicosis inducida por yodo (jod-Basedow)
Profilaxis del bocio
Amiodarona
Carcinoma folicular de tiroides
Tiroiditis
Subaguda de De Quervain
Indolora linfocitaria
De Hashimoto
Mola hidatiforme y coriocarcinoma
Estruma ovrico
Sndrome de McCune-Albright
Tirotoxicosis facticia
Tirotoxicosis por hamburguesa

Tiroiditis
El trmino tiroiditis designa un grupo
heterogneo de enfermedades
tiroideas con etiologa y cuadros
clnicos diferentes, que presentan
como caracterstica comn la
existencia de infiltracin de la
glndula por clulas inflamatorias.

Clasificacin de las
tiroiditis
Tiroiditis agudas supuradas
Tiroiditis subagudas
Tiroiditis subaguda, granulomatosa o de De
Quervain
Tiroiditis silente o indolora
Tiroiditis crnicas
Tiroiditis autoinmune atrfica
Tiroiditis linfocitaria focal
Tiroiditis de Hashimoto
Tiroiditis de Riedel
Tiroiditis crnicas infecciosas
Otras tiroiditis crnicas

Tiroiditis agudas supuradas

Son procesos muy infrecuentes que se caracterizan
por la colonizacin de grmenes pigenos, bacterias u
hongos, en el seno del parnquima tiroideo.
Los agentes responsables son, en la mayora de los
casos, estafilococos, estreptococos, y neumococos y,
con menor frecuencia, salmonelas o Bacteroides.
Por lo general, el proceso se propaga al tiroides desde
infecciones localizadas en la regin del cuello, en el
tracto respiratorio superior o en la faringe, o tras un
traumatismo directo, aunque tambin es posible que
la infeccin alcance la glndula por diseminacin
hematgena o linftica desde localizaciones distantes.
Se ha sealado como un importante factor
predisponente la existencia de un bocio previo.

Cuadro Clnico
Suele iniciarse de modo sbito y cursar con fiebre, dolor
local irradiado a regiones auriculares y signos
inflamatorios.
La palpacin puede ser muy molesta. La VSG est
acelerada y hay leucocitosis.
La funcin tiroidea es normal y, en los casos de absceso, la
gammagrafa muestra una zona hipocaptante.
El material aspirado de la glndula afecta de tiroiditis
supurada contiene numerosos leucocitos
polimorfonucleares y escasas clulas foliculares.
El agente causal puede identificarse a travs del
hemocultivo y/o del cultivo del material pigeno obtenido
por aspiracin.
El tratamiento consiste en antibioticoterapia adecuada y
drenaje quirrgico, si es necesario; la evolucin suele ser

Tiroiditis subaguda,
granulomatosa o de De
La tiroiditis
de De Quervain es una enfermedad
Quervain
inflamatoria del tiroides de frecuente aparicin,

que se caracteriza por la presencia de

granulomas con clulas gigantes multinucleadas
en la glndula.
La entidad tiene numerosos sinnimos (tiroiditis
aguda simple, de clulas gigantes,
granulomatosa, seudotuberculosa) y puede
aparecer a cualquier edad, aunque es rara en
nios y se observa con mayor frecuencia entre la
segunda y la quinta dcadas de la vida, con una
relacin mujer/varn de 3-6:1.
La mayora de los pacientes desarrollan la
tiroiditis subaguda sobre un tiroides previamente

Etiologa
La etiologa de la tiroiditis subaguda
es desconocida, si bien varios de sus
aspectos clnicos apoyan la teora de
que se trata de una infeccin vrica.

Cuadro clnico
La mayora de los pacientes presentan un perodo
prodrmico seudovrico, con afectacin de las vas
respiratorias superiores, fiebre, astenia y malestar
general, que se sigue del caracterstico dolor cervical
anterior irradiado a las mandbulas y los odos.
En el 50% de los casos existen sntomas y signos de
hipertiroidismo. En esta primera fase evolutiva, la
glndula est aumentada de tamao y consistencia y es
dolorosa a la palpacin.
Este estadio del proceso dura unas pocas semanas y da
paso a otro, tambin transitorio, que cursa con
eutiroidismo y en el que desaparecen el dolor y la
fiebre, y luego a un tercer estadio de hipotiroidismo
ms o menos evidente, que puede durar de varias
semanas a varios meses.

Finalmente, ms del 90% de los pacientes recuperan

Tratamiento
El tratamiento de la tiroiditis subaguda es puramente
sintomtico. En los casos leves, el cido
acetilsaliclico, en dosis de 1,5-2 g/da, suele ser
suficiente para controlar la sintomatologa.
Cuando el cuadro es ms intenso, es necesario
administrar prednisona, en dosis de 30-40 mg/da. En
algunos pacientes con hipertiroidismo florido se
asocian, en fases iniciales, bloqueadores beta (tipo
propranolol) y, si existen manifestaciones evidentes
de hipofuncin, puede ser necesaria la administracin
de hormonas tiroideas sustitutivas, por lo general de
forma transitoria.
Por el contrario, no deben prescribirse frmacos
antitiroideos que pueden favorecer la evolucin hacia
el hipotiroidismo.

Tiroiditis silente o indolora

Este cuadro, descrito con frecuencia en
los ltimos aos, se conoce tambin con
los nombres de tiroiditis no dolorosa,
tiroiditis subaguda atpica, tiroiditis
indolora linfoctica y tiroiditis linfoctica
con hipertiroidismo de resolucin
espontnea
Las caractersticas que definen la
enfermedad:
hiperfuncin tiroidea autolimitada

 La enfermedad puede aparecer a

cualquier edad, pero su mayor
frecuencia se observa alrededor de
los 30-35 aos, con un franco
predominio en la mujer (3:1)
Una mayor incidencia durante el
posparto (tiroiditis posparto),
perodo en el que constituye la causa
ms frecuente de hipertiroidismo.

Etiologa
Se desconoce, si bien varios datos
clnicos, los hallazgos
anatomopatolgicos, la presencia de
autoanticuerpos y la asociacin con
determinados antgenos de
histocompatibilidad (HLA-DR3 y
HLA-DR4) permiten afirmar que se
trata de un proceso autoinmune.

Cuadro clnico
El cuadro clnico habitual es el de una hiperfuncin tiroidea
de aparicin brusca, sintomatologa leve o moderada y sin
estigmas de enfermedad de Graves-Basedow ni de otras
causas de hipertiroidismo.
Esta fase, autolimitada y bien tolerada, se acompaa, en el
50% de los casos, de un aumento del tamao del tiroides,
que es de consistencia firme e indoloro a la palpacin.
Tras esta fase inicial, que suele durar de 2 a 4 meses, la
tercera parte de los pacientes puede presentar un
hipotiroidismo transitorio que no suele tener mayor
relevancia clnica.
Algunas veces se han descrito episodios recurrentes de
hipertiroidismo, en especial en sucesivos perodos posparto.
Como regla, la enfermedad suele durar en conjunto
alrededor de un ao hasta el retorno al eutiroidismo.

Tratamiento
Aunque los glucocorticoides no tienen una
indicacin especfica en el tratamiento de la
tiroiditis silente, la administracin de prednisona
(30-40 mg/da, en pauta decreciente durante 3-4
semanas) puede acelerar la resolucin de la fase
de hiperfuncin.
Tambin puede ser til asociar bloqueadores
beta (tipo propranolol).
Cuando existe hipotiroidismo clnico florido, debe
indicarse medicacin sustitutiva con hormona
tiroidea durante 3-6 meses, suspendiendo el
tratamiento cuando se demuestre la
recuperacin del eutiroidismo.

Tiroiditis crnicas
La tiroiditis autoinmune atrfica
mencionada anteriormente, que
constituye el sustrato
anatomopatolgico de las formas
espontneas del hipotiroidismo
primario del adulto.

Tiroiditis de Hashimoto
En 1912, HASHIMOTO describi 4 pacientes con una
enfermedad crnica del tiroides que denomin estruma
linfomatosa.
A partir de esta primera comunicacin, se han empleado
numerosos sinnimos para referirse a esta afeccin
tiroidea (enfermedad de Hashimoto, tiroiditis crnica,
tiroiditis autoinmune, tiroiditis linfocitaria, bocio
linfadenoide, bocio linfomatoso) siendo la ms utilizada la
denominacin de tiroiditis de Hashimoto.
Se trata de una tiroiditis crnica de patogenia autoinmune,
que cursa con bocio y que suele conducir a la hipofuncin
tiroidea.
La tiroiditis de Hashimoto predomina en la mujer (15-20:1)
y puede aparecer a cualquier edad, observndose con
mayor frecuencia entre los 30 y los 50 aos.

Etiologa
La asociacin de la tiroiditis de Hashimoto con
otras enfermedades autoinmunes en un mismo
paciente y/o en diversos miembros de una misma
familia, la presencia de anticuerpos antitiroideos
en el suero de estos enfermos y/o en sus
familiares, el hallazgo de infiltrados
linfoplasmocitarios en las glndulas afectas y la
demostracin de la existencia de citotoxicidad in
vitro del suero llevaron a postular una patogenia
autoinmune para esta enfermedad.
Aceptndose en la actualidad que la tiroiditis
autoinmune atrfica, la enfermedad de GravesBasedow y la tiroiditis de Hashimoto forman la
trada clsica de las enfermedades tiroideas de
origen autoinmune.

Anatoma patolgica
El tiroides afecto de tiroiditis de
Hashimoto est aumentado de tamao de
forma difusa y es generalmente simtrico
y de consistencia firme.
El criterio para su diagnstico histolgico
es la presencia de infiltracin linfocitaria
intersticial y de extensa transformacin
oxiflica (acidfila) del epitelio folicular.
Reciben indistintamente el nombre de
clulas oxiflicas (acidfilas), oncocitos
(clulas hinchadas), clulas de Askanazy
o de Hrthle.

Cuadro clnico
La tiroiditis de Hashimoto suele cursar con un
aumento gradual del tamao del tiroides, que
generalmente no es doloroso y que a menudo se
descubre de forma casual.
En el 20% de los casos existen signos y sntomas
de hipotiroidismo, siendo lo ms frecuente la
ausencia total de manifestaciones generales.
El bocio de estos pacientes es, de forma
caracterstica, moderado, liso, algo irregular y de
consistencia firme-elstica, aunque no dura, suele
afectar el lbulo piramidal y su palpacin no es
dolorosa.
En algunos casos pueden aparecer ndulos

 La forma ms frecuente de presentacin

de la enfermedad es la aparicin de un
bocio moderado y normofuncionante en
una mujer joven o de mediana edad,
correspondiente a la variante oxiflica de
la enfermedad.
En la variante juvenil, los pacientes
suelen ser nios o adolescentes, y el
bocio, de menor tamao, mientras que la
variante fibrosa, ms rara, aparece en
edades ms avanzadas y se acompaa de
hipotiroidismo y bocio de gran tamao.

 La funcin tiroidea suele ser normal en el

momento del diagnstico y permanecer estable,
aunque en algunos casos se observa una lenta y
gradual evolucin hacia el hipotiroidismo tras
varios aos de enfermedad que no suele
acompaarse de disminucin del bocio.
Existe una serie de formas clnicas atpicas y
poco frecuentes de la tiroiditis de Hashimoto
como la seudotirotxica, la de comienzo
subagudo, la que cursa con bocio doloroso o con
bocio asimtrico o la que se asocia con
oftalmopata de Graves.
Una entidad curiosa es la denominada
hashitoxicosis, en la que coexisten
hiperfuncin tiroidea e histologa de tiroiditis de
Hashimoto y que algunos autores consideran
una variante de la enfermedad de Graves

Diagnstico
El diagnstico debe sospecharse ante una mujer de
mediana edad con bocio difuso de consistencia
elstica, sobre todo si se acompaa de hipotiroidismo
latente o clnico.
Los niveles de T4 libre son normales en la mayora de
los casos, mientras que la TSH est aumentada con
frecuencia, poniendo de manifiesto la situacin de
hipotiroidismo subclnico que presentan muchos de
estos pacientes
En el suero de los pacientes con tiroiditis de
Hashimoto se hallan anticuerpos dirigidos contra
diversos componentes del tiroides normal que pueden
ayudar al diagnstico.
En la clnica diaria se utilizanlas determinaciones de
los anticuerpos antiperoxidasa, y la de los

 En los ltimos aos se han descrito tambin, en

los pacientes con tiroiditis de Hashimoto,
anticuerpos dirigidos contra el receptor de la TSH
capaces de bloquear la accin de esta hormona y/o
de estimular el crecimiento de la clula folicular.
La gammagrafa tiroidea puede mostrar una
distribucin homognea del trazador sobre una
glndula aumentada de tamao.
El examen citolgico del material obtenido por
PAAF es definitivo para el diagnstico de la
tiroiditis de Hashimoto.
En resumen, para el diagnstico de la tiroiditis de
Hashimoto son tiles los criterios de Fisher que

Criterios de Fisher
a) la existencia de bocio firme,
irregular y con frecuente palpacin
del lbulo piramidal
b) la gammagrafa con captacin
heterognea
c) los anticuerpos antitiroideos
positivos a ttulos altos
d) la TSH aumentada,
e) la prueba del perclorato positiva

Tratamiento
No se dispone de un tratamiento
etiolgico para la tiroiditis de
Hashimoto.
Siempre que se compruebe la
existencia de hipotiroidismo debe
indicarse la administracin de
levotiroxina sdica, que se
mantendr durante toda la vida y a
dosis sustitutivas.

Tiroiditis de Riedel
Esta enfermedad, conocida tambin como
tiroiditis fibrosa invasiva, es
extremadamente rara y afecta ms a las
mujeres con un predominio de 4:1 y entre
la cuarta y la sptima dcadas de la vida.
La etiologa es desconocida y con
frecuencia se asocia con fibrosis del
retroperitoneo, mediastino, tejido
retrorbitario y glndulas lagrimales, y a
colangitis esclerosante.
Por lo que se cree que la enfermedad no
es ms que la localizacin tiroidea de un

Manifestaciones clnicas
Suelen comenzar entre los 30 y los 60 aos con
un crecimiento rpido de la glndula que se palpa
agrandada casi siempre de manera uniforme y de
consistencia ptrea, como leosa.
A medida que el cuadro progresa, aparecen
sntomas dependientes de la compresin e
infiltracin de estructuras adyacentes: disnea,
estridor, disfona, disfagia.
Al principio de la enfermedad, la funcin tiroidea
suele ser normal pero, a medida que la glndula
es invadida por el tejido fibroso, la evolucin
hacia el hipotiroidismo es habitual.

 El examen anatomopatolgico de la
glndula muestra una intensa
fibrosis, que se extiende fuera del
tiroides y se acompaa de
desaparicin de la estructura
tiroidea normal.

 Aunque algunos pacientes se han

beneficiado de la teraputica
esteroide, no existe un tratamiento
eficaz de la enfermedad.
Cuando los sntomas compresivos
son muy intensos, puede intentarse
aliviarlos mediante la seccin del
istmo tiroideo o la prctica de una
tiroidectoma parcial.

Cncer de tiroides
La incidencia global del cncer de tiroides es baja,
pero resulta difcil establecerla con exactitud, en
especial por la existencia del denominado
carcinoma tiroideo oculto en glndulas normales
o con otro tipo de lesin.
Carcinomas ocultos (de 0,2 a 1,5 cm de
dimetro) se han hallado en el 4-35% de los
tiroides examinados post mortem.
La incidencia clnica del cncer de tiroides es de
36 a 60 nuevos casos por milln de habitantes y
ao, mientras que la mortalidad por esta neoplasia
asciende a 9 casos por milln de personas y ao.
Esta neoplasia es ms frecuente en la mujer (23:1), es rara en nios y su incidencia aumenta con

Clasificacin
La gran mayora de las neoplasias
malignas del tiroides son carcinomas
que se originan en las clulas
epiteliales, foliculares o
parafoliculares.
De acuerdo con los patrones
histolgicos que presentan y sus
caractersticas clnico evolutivas,
estos tumores se dividen en
papilares y foliculares, que se
engloban bajo la denominacin de

Etiopatogenia
El nico factor que inequvocamente se ha
demostrado capaz de causar cncer de
tiroides es la exposicin a radiaciones,
sobre todo cuando sta ocurre durante la
infancia.
El 20% de los carcinomas medulares tiene
un mecanismo de transmisin hereditaria
que es de tipo autosmico dominante con
un elevado nivel de penetrancia y puede
originar la aparicin de carcinoma
medular familiar aislado o en el contexto
de una neoplasia endocrina mltiple

Formas anatomoclnicas:
Adenocarcinomas
Carcinoma papilar
Con arquitectura papilar
Con arquitectura folicular
Carcinoma folicular
Carcinoma medular
Carcinoma anaplsico
(indiferenciado)
Escamoide
De clulas fusiformes
De clulas gigantes
Otros tumores malignos
Linfoma
Sarcoma
Tumor metastsico

Carcinoma papilar
Es el carcinoma tiroideo ms frecuente,
representando entre el 50 y el 70% de ellos.
Su incidencia es mayor en la mujer (2-3:1), en
pacientes con antecedentes de irradiacin cervical y
en la cuarta dcada de la vida, aunque se observa con
notable frecuencia en la infancia. As, el 70% de los
cnceres tiroideos en nios son papilares.
Este tipo de tumor metastatiza de forma precoz en los
ganglios cervicales, siendo relativamente frecuente su
diagnstico por el estudio de una adenopata cervical,
en ausencia de evidencia de enfermedad tiroidea.
Por el contrario, las metstasis por va hematgena
son muy raras.

Clnica
Suele consistir en la aparicin de un
ndulo tiroideo nico, indoloro y de
crecimiento muy lento.
En ocasiones se aprecian tambin
adenopatas cervicales, asimismo
indoloras, que a veces no se acompaan
de ndulo tiroideo palpable.
Slo en fases muy avanzadas, despus de
varios aos de evolucin, puede
producirse invasin de estructuras

Carcinoma folicular
Sigue en frecuencia al papilar,
representando alrededor del 10-15% de
las neoplasias malignas del tiroides y
tambin predomina en el sexo femenino
(2-3:1).
En cambio, suele aparecer a edades
superiores, siendo su mxima incidencia
alrededor de los 50 aos y es una
neoplasia tpica de zonas con bocio
endmico.

 Se propaga fundamentalmente por va

hematgena y, con mucha menos frecuencia, por
va linftica.
Las metstasis ms comunes son las pulmonares
y las seas (en general osteolticas) y, en
ocasiones, pueden constituir la primera
manifestacin clnica de la enfermedad.
La clnica del carcinoma folicular es similar a la
del papilar.
As, suele presentarse tambin como un ndulo
tiroideo indoloro, a veces muy duro, sobre una
glndula previamente sana o sobre un bocio
multinodular.
En fases posteriores puede haber invasin de los
tejidos prximos con sintomatologa
caracterstica. En algn caso, la enfermedad

Carcinoma anaplsico
Constituye alrededor del 10% de las
neoplasias malignas del tiroides.
Es un tumor indiferenciado de gran
malignidad que procede tambin de las
clulas foliculares y que predomina en la
mujer, con una incidencia mxima
despus de los 65 aos.
La invasin ganglionar y las metstasis a
distancia se producen rpidamente y
suelen estar presentes ya en el momento
del diagnstico del tumor.

 La clnica del carcinoma anaplsico se

caracteriza por la aparicin de un tumor
cervical anterior, generalmente doloroso,
de crecimiento rpido y de consistencia
ptrea.
La infiltracin, en este tipo de tumor, es
rpida, con invasin de estructuras
prximas (laringe, trquea, esfago), que
se manifiesta por la sintomatologa
caracterstica de disfona, disnea y
disfagia.
Por palpacin se aprecia que la masa est
adherida a los planos superficiales y
profundo y puede tambin detectarse la
presencia de adenopatas.

Carcinoma medular
A diferencia de las neoplasias descritas, este tipo de
tumor procede de las clulas parafoliculares
tiroideas o clulas C, productoras de calcitonina.
El carcinoma medular constituye alrededor del 510% de los carcinomas tiroideos. Puede aparecer a
cualquier edad, aunque es ms frecuente en la
quinta dcada de la vida y su incidencia es slo
ligeramente superior en la mujer que en el varn
(1,3:1).
Su malignidad es superior a la de los tipos papilar y
folicular, pero inferior a la del carcinoma
anaplsico.
El carcinoma medular metastatiza fcil y
precozmente por va linftica y tambin por va

 La clnica de este tipo de carcinoma suele

consistir en la aparicin de uno o ms ndulos
tiroideos de consistencia firme, indoloros y de
crecimiento lento, que pueden acompaarse de
adenopatas cervicales, ya en fases iniciales de
su evolucin.
En ocasiones, el hallazgo inicial puede ser una
metstasis a distancia, localizada con mayor
frecuencia en pulmn, hgado y hueso.
Hasta el 13% de los pacientes con carcinoma
medular presenta diarrea.
El aumento de calcitonina que se encuentra
prcticamente en todos los pacientes portadores
de este tipo de tumor y que es el marcador ms
sensible y especfico de carcinoma medular, no
suele causar manifestaciones clnicas.

Clasificacin del carcinoma

tiroideo en estadios evolutivos
Estadio I: tumor intratiroideo con
foco nico o multicntrico
Estadio II: tumor tiroideo con
metstasis cervicales no adheridas y
sin invasin de estructuras vecinas
Estadio III: tumor tiroideo con
metstasis cervicales adheridas y/o
con invasin cervical
Estadio IV: metstasis a distancia

El problema del ndulo

tiroideo

El diagnstico del cncer de tiroides slo puede

establecerse con certeza mediante el estudio
anatomopatolgico.
Los datos clnicos que pueden orientarlo difieren
segn el tipo anatomoclnico de la neoplasia y el
grado de diseminacin local y a distancia.
As, por ejemplo, en el caso del carcinoma
medular, pueden ser tiles la historia familiar o la
existencia de un cuadro diarreico.
La forma de presentacin clnica ms habitual de
las neoplasias tiroideas consiste en la aparicin

 En cuanto a la analtica (general y

hormonal), slo el hallazgo de una cifra de
calcitonina plasmtica elevada es de gran
ayuda para el diagnstico de carcinoma
medular, neoplasia en la que tambin
pueden hallarse niveles elevados de
antgeno carcinoembrionario.
La ecografa tiroidea, el mtodo
morfolgico ms sensible para el estudio
de la glndula, no es en absoluto
especfica para diagnosticar benignidad o
malignidad.
La gammagrafa tiroidea permite la
clasificacin de los ndulos tiroideos,
segn su capacidad para captar el

 Desde la introduccin de la prctica de la

citologa tras PAAF, es posible hacer una
aproximacin diagnstica mucho ms
precisa ante un ndulo tiroideo.
Esta es una tcnica segura, sencilla,
indolora, de bajo coste y alta fiabilidad a la
que, en manos de un buen citopatlogo, se
le reconoce una precisin del 95%.
La PAAF es para muchos autores el primer
procedimiento diagnstico que se ha de
realizar, el examen citolgico del material
obtenido por PAAF es el mejor mtodo de
que se dispone en la actualidad para el
diagnstico de los ndulos tiroideos y, por
tanto, del carcinoma tiroideo.

Signos y sntomas sospechosos

de malignidad en un ndulo
tiroideo
Antecedentes de irradiacin cervical

Edad inferior a 20 aos o superior a 60 aos

Sexo masculino
Ndulo nico
Ndulo mayor de 4 cm de dimetro
Aparicin reciente
Crecimiento rpido
Consistencia ptrea
Presencia de adenopatas cervicales
Signos y sntomas de compresin
Invasin de estructuras cervicales prximas

Evolucin y pronstico
Dependen bsicamente del tipo
anatomoclnico y del estadio evolutivo, en
el momento del diagnstico.
El carcinoma papilar es la neoplasia
tiroidea que presenta mejor pronstico.
Su evolucin suele ser muy lenta y su
relativa benignidad es tan notable que los
ndices de supervivencia se calculan a los
10 aos de su diagnstico y son, segn
diferentes series amplias, al menos del

 La evolucin del carcinoma folicular es, en

general, lenta aunque no tanto como la del
papilar, y esta neoplasia tiene un pronstico
relativamente favorable pero peor que el del
carcinoma papilar.
Las supervivencias globales a 10 aos son, al
menos, del 65-75%
A diferencia de lo que ocurre con los otros tipos
de carcinomas tiroideos, el pronstico del
carcinoma anaplsico es muy malo y se asocia
con una supervivencia de pocos meses.
El pronstico del carcinoma medular es peor que
el del papilar y folicular, pero mucho mejor que el
del anaplsico y depende de la precocidad del
diagnstico.

Tratamiento
Los pilares del tratamiento de las neoplasias tiroideas
son la ciruga, el radioyodo y la medicacin con
hormonas tiroideas.
Ciruga. El tratamiento quirrgico constituye el pilar
bsico de la teraputica del cncer de tiroides y su
finalidad fundamental consiste en obtener la exresis de
la totalidad del tejido neoplsico o, si esto no es posible,
extirpar la mxima cantidad de tumor.
En los carcinomas papilar y folicular, el tratamiento de
eleccin es la tiroidectoma bilateral casi total que, en
los casos en que exista invasin ganglionar cervical, se
acompaar del vaciamiento correspondiente.
En los casos de carcinoma medular, en todas sus
formas, la tiroidectoma total es de prctica obligada en
todos los pacientes y constituye la nica posibilidad de
curacin, ya que ni el tratamiento con radioyodo ni las

 En el carcinoma anaplsico y en el
linfoma, la ciruga resulta poco til
ya que casi siempre es imposible
realizar una reseccin amplia del
tumor.
En muchos casos resulta necesario
practicar intervenciones paliativas.

Radioyodo
Los carcinomas papilar y folicular, en
especial este ltimo, son capaces de
captar 131I.
Esta capacidad se utiliza para realizar la
denominada ablacin del resto tiroideo,
despus de la ciruga, que constituye el
segundo paso en el tratamiento de este
tipo de neoplasias.
La administracin de radioyodo no resulta
til en el tratamiento de los carcinomas
anaplsico o medular, ni en el del linfoma

Tratamiento con hormonas

tiroideas
La administracin de levotiroxina es obligada tras la
exresis de la glndula tiroides.
En los pacientes intervenidos por carcinoma
anaplsico o medular, o por linfoma, la
hormonoterapia se realiza con fines sustitutivos y la
pauta de administracin debe ajustarse a este objetivo.
En cambio, en las neoplasias papilar y folicular, el
tratamiento con levotiroxina se efecta adems para
suprimir la secrecin hipofisaria de TSH, por lo que se
administra a dosis generalmente superiores,
denominadas subtxicas, que suelen oscilar entre 200
y 250 mg/da.
En estos casos, la hormonoterapia se inicia despus de
finalizado el tratamiento con 131I.

Otros tratamientos
.Los carcinomas tiroideos no responden al
tratamiento con radioterapia externa, por
lo que sta slo se utiliza con fines
paliativos y en casos muy seleccionados.
Por el contrario, este tipo de teraputica,
asociada con quimioterapia, desempea
un papel fundamental en el tratamiento
de los linfomas tiroideos.
Los citostticos, excepto en el linfoma,
son tambin de escasa utilidad en el
tratamiento de las neoplasias tiroideas.

Dosis de radioyodo
recomendadas en el
tratamiento del carcinoma de
tiroides
Radioyodo (mCi)
Carcinoma papilar intratiroideo
(estadio I) 50-80
Carcinoma folicular intratiroideo
(estadio I) 80-100
Estadios II o III 90-110
Estadio IV 120-150

Pautas teraputicas
recomendadas en las
Carcinomas
papilar tiroideas
y folicular
neoplasias
malignas
Tiroidectoma casi total
Administracin de 131I
Levotiroxina a dosis supresoras de la
TSH
Carcinoma anaplsico
Radiaciones externas
Quimioterapia (doxorubicina)
Carcinoma medular
Tiroidectoma total con exresis
ganglionar
Linfoma
Radiaciones externas