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HEPARINIZACIN

Las membranas de dilisis inducen formacin de trombos.


Para evitar esta complicacin se requiere heparinizacin durante la hemodilisis.
Se aplica heparina por la lnea arterial, y para disminuir el riesgo de hemorragia se
usa protamina por va venosa.
Las complicaciones de sangrado aparecen hasta en 19% de los px de alto riesgo.
En estos pacientes se han intentado procedimientos de hemodilisis sin
heparinizacin, en los cuales se han presentado complicaciones de trombos en la
membrana de dilisis.

SOLUCIN DE DILISIS
[] de Na 143mmol/L minimiza hipotensin,
calambres, fatiga, nuseas, vmito y mareos
asociados con las sol con baja [] de Na.
[] de glucosa de 200mg/dL previene reduccin de
concentraciones sricas de este carbohidrato.
[] de K+ es de 2mmol/L su extraccin rpida
puede favorecer arritmias, por lo que en px de alto
riesgo es necesaria la vigilancia EKG.
[] de Ca es de 1.25 mmol/L se recomienda para
evitar
la
hipercalcemia
asociada
con
la
administracin de sales de calcio y anlogos de vit
D.
Para corregir la acidosis metablica se aade acetato
o bicarbonato a la sol.

Complicacin mas frecuente.


Diversas causas
Tx consiste en ajustar el ndice
de UF, adm de 100-250 ml de
sol salina al .9%.

EMBOLIA
GASEOSA

Pxs con uremia grave que


inician tx con dilisis tienen
riesgo de desequilibrio.
La causa es el edema cerebral
por de osm srica brusca.
Inicio gradual del programa de
dilisis. Uso de sol con [] de Na
alta y adm de manitol (1mg/kg).

HEMLISIS
AGUDA

DESEQUILIBRIO POR
DILISIS

HIPOTENSI
N

COMPLICACIONES DE LA HEMODILISIS
Sucede cuando se utilizan
catteres percutneos para adm
de medicamentos.
Cuadro clnico depende de la
posicin del px y de la localizacin
del mbolo.
Tx debe ser inmediato.
Esta complicacin es
consecuencia de una sol dializante
hipotnica.
Se manifiesta por hemlisis, intox
por agua, edema cerebral e
hiperpotasemia transitoria grave.
Clnica: dolor quemante en el sitio,
cefalea, disnea, dolor torcico,
confusin, convulsiones, coma y
arritmias cardicas.

ANEMIA

COMPLICACIONES DE LA
HEMODILISIS
Complicacin frecuente en px
urmicos y la hemodilisis puede
acentuarla.
Mecanismos: eliminacin de
folatos, contaminacin de sol
dializante con cobre, aluminio,
cloramina o formaldehdo.

OTRAS
COMPLICACIONES

Los px que reciben Tx de dilisis


durante perodos largos presentan Sx
musculoesquelticos especficos.
Sx tnel del carpo, artropata y Fx
patolgicas.
No relacin con la osteodistrofia renal.
Uso de membranas semisintticas
previene el desarrollo de estas
complicaciones.

Esto produce mayores requerimientos de


transfusin en pacientes bajo hemodilisis.
Incrementa el riesgo de hemosiderosis
heptica, cutnea y miocrdica.
Depsitos de hierro aumentan riesgo de
infecciones.
Tx con EPO disminuye los riesgos.

DILISIS PERITONEAL
Desde 1970 se ha utilizado como tratamiento agudo y con el
advenimiento de catteres blandos de larga vida y programas de DPCA,
ha demostrado ser una buena opcin a largo plazo para la uremia.

En Mxico 91% de los


pacientes con ERC que
requieren terapia de dilisis
estn incluidos en algn
programa de dilisis
peritoneal

Catter de plstico introducido en cavidad peritoneal y fijado en el TCS.


A travs de este se infunde una sol de dilisis en la cavidad peritoneal.
La solucin contiene cantidades
fisiolgicas de sodio, calcio,
magnesio y lactato.
La [] de glucosa en el lquido de
dilisis es de 1.5 4.25%, permite
un gradiente osmolar que permite
UF.
El lquido permanece en la cavidad
durante varias horas; mientras la
difusin de solutos se realiza a travs
de la membrana peritoneal.

Efecto transitorio, con el tiempo se


equilibra la [] de glucosa en la
circulacin y la sol.

La dilisis peritoneal tiene ventajas sobre la hemodilisis pero tambin


tiene algunas limitaciones.
Permite paso de molculas > 1300 daltons por lo
que puede eliminar mayor nmero de sustancias
txicas, pero se corre riesgo de perder grandes
cantidades de protenas.
Evita desventajas y posibles complicaciones de
los accesos vasculares.
No requiere anticoagulacin.
Proceso de dilisis es gradual, evita cambios
bioqumicos bruscos y desequilibrios.
Cambios hemodinmicos son de escasa
importancia. Mejor tolerancia por pacientes
ancianos o con cardiopata isqumica.
Mejora la calidad de vida al permitir una dieta
mas liberal (protenas, potasio, sodio y lquidos).
No requiere manejo hospitalario con la
capacitacin adecuada.

En la DPCA el requerimiento es de 3-4 recambios diarios.


Se puede reducir el nmero de recambios utilizando mayor [] de dextrosa en
alguna de sus dilisis para as lograr un equilibrio hdrico negativo.
Se pueden realizar la mayor parte de los recambios durante la noche, logrando
mayor libertad durante el da.
Esclerosis.
Hay programas de DP que
se realizan de manera
intermitente. El tx es
realizado por personal
mdico con el px
hospitalizado
La DP requiere una
adecuada cavidad
abdominal. La prdida
importante de de sup
peritoneal es
contraindicacin absoluta.

Intervencion
es
quirrgicas
mltiples.
Adherencias
. Colostoma, ileostoma,
nefrostoma, traumatismo
abdominal reciente,
peritonitis tb, obesidad
extrema, riones poliqusticos
de gran tamao

Los px con DPCA tiene un


episodio cada 18.6 meses.
En caso de peritonitis
reiteradas es necesario
verificar la tcnica del
paciente.

DIAGNSTIC
O

Puede relacionarse con


infecciones del tnel de imp
del catter o colonizacin
del mismo.
Se estima que
aproximadamente 60% de
los pacientes tienen un
episodio de peritonitis en el
1er ao de tratamiento.

a) Fiebre y datos clnicos de


inflamacin peritoneal.
b) Solucin de dilisis con ms
de 100 leuc/mL y 50%
neutrfilos.
c) Identificacin de
microorganismo por Gram o
cultivo.

TRATAMIENTO

PERITONITIS

COMPLICACIONES ASOCIADAS A DP

Gram+: cefalosporinas de
1era G
Gram-: cefalosporinas de
tercera generacin +
aminoglucsido.
SARM: Vancomicina
Tratamiento por 10-14 das
Va peritoneal, IV o incluso
oral.

Grampositivo
Gramnegativo
Hongos y
anaerobios
Polimicrobiana

Durante los episodios de peritonitis se incrementa la permeabilidad de


molculas mayores como la absorcin de glucosa.
Esto puede causar hipofosfatemia, hipopotasemia, e incluso
hipoproteinemia.
Cuando la peritonitis produce adherencias importantes el peritoneo pierde
sus propiedades de UF.

Alta mortalidad vinculada con


desnutricin severa, sepsis y
complicaciones quirrgicas.

Infecciones con hongos


provocadas por Candida.
Manejo difcil con
Anfotericina B y son
indicacin de cambio de
catter
de dilisis.
Peritonitis
recurrente,
CAMBIO DE
CATTER

La peritonitis esclerosante se
relaciona con episodios
repetitivos de peritonitis o con
secuelas de perforacin
intestinal.
S. Aeurus y P. aeruginosa.
El uso de sol hipertnicas, sol
antispticas y B-bloqueadores.

peritonitis secundaria a
infeccin de catter,
infeccin o absceso del
tnel, peritonitis tb,
perforacin intestinal,
obstruccin del catter, o
migracin de este.

INTERVENCIN QUIRRGICA Y UREMIA


La IRC aumenta el riesgo de complicaciones perioperatorias relacionadas con
distintos factores de riesgo.
Incrementa el riesgo de enfermedades cardiovasculares.
La cardiopata es responsable de casi 50% de las muertes en px con IRCT.
Debe realizarse Rx de trax, EKG, y ECG para determinar el riesgo quirrgico.
Los trastornos
hidroelectrolticos y del
equilibrio cido-base son otra
causa frecuente de
complicaciones en el px con
IRC que ser sometido a Cx.
Acidosis metablica con < pH
7.2
> K+ 6.5, hipervolemia,
sndrome urmico y > Cr
10mg/dL.

La NFK-K/DOQI recomienda
mantener la [] de Hb entre 1112 g/dL.
Transfusin apropiada en px
con Hb 8-10g/dL cuando esta
previsto Cx extensas o
posibilidad
hemorragia.
Conservar
Fnde
residual
y evitar
agudizaciones en estos
pacientes deben ser las
prioridades en los cuidados
perioperatorios.

TRASPLANTE RENAL
Los ndices de supervivencia
de los injertos de donador
cadavrico son de 88% y 60%
al ao y a los 10 aos.
Para los injertos de donadores
vivos es de 95 y 70%
respectivamente.
La vida media del injerto de
donadores vivos se ha
incrementado de 13-21 aos y
de donadores cadavricos de 814.
La supervivencia de px
sometidos a TR es de 95% al
ao y de 87% a los 5 aos

REQUISITOS

SUPERVIVENCIA

El trasplante renal exitoso ofrece al paciente las mejores posibilidades de rehabilitacin y


de reasumir una vida normal pues restituye por completo las funciones del rin.

Tener IRCT, sin enfermedades


infecciosas o malignas activas que
puedan ser exacerbadas con la
inmunosupresin.
No tener situaciones que incidan de
manera negativa en el cumplimiento
del tratamiento.
Limite de edad para el receptor es de
50-60 aos dependiendo del
hospital.

Descartar ciertas enfermedades infecciosas: infeccin por el VIH, virus de la


hepatitis B y C, tuberculosis, CMV.
Estas infecciones pueden complicar o contraindicar el procedimiento.
Tambin se deben determinar serolgicamente en los posibles donadores por el
riesgo de transmisin de la enfermedad.
Un elemento clave en la evaluacin del TR es la tipificacin tisular. El donador y
el receptor deben tener el mismo grupo sanguneo y un HLA compatible.

RECHAZO DEL INJERTO

COMPLICACIONES
Se inicia con el
reconocimiento de los
antgenos del CMH del
donador conduciendo a
activacin de la inmunidad
humoral y celular.

Los Ac dirigidos contra el


grupo sanguneo ABO y los
Ag HLA I y II pueden
producir rechazo del
injerto.

Presentacin de
Ag a cls CD4

IL-2 unida a su
receptor en la cl T,
activa el banco de
rapamicina que
promueve
proliferacin celular

Promueven
activacin de
seales de
transduccin de la
va calciocalcineurina, factor
nuclear

Activan seales
de transcripcin
para sntesis de
varias molculas.

Las clulas B activadas


por la unin del Ag con
el receptor especfico
promueven la prod de
aloAc en contra de Ag
HLA

AGENTE
MECANISMO
DE ACCINel tratamiento
EFECTOS
SECUNDARIOSse
Con
base en los mecanismos
patognicos,
inmunosupresor
liga a la protena
ciclofilina inhibiendo a la
Hipertensin, intolerancia a la
Ciclosporina
clasifica
en cincoSe
grupos
de frmacos.

Inhibidores
Inhibidores

calcineurina.
glucosa, hiperplasia gingival,
Bloquea
al
factor
nuclear
activador
de
linfocitos,
evita
de la calcineurina (ciclosporina y tacrolims). nefrotoxicidad, hirsutismo.
la transcripcin de genes de IL-2, promueve la
del banco de rapamicina
mamferos (sirolims, everolims).
produccin de en
TGF-B.

Se liga a la protena
de unin FK-12,
inhibe a la de mofetilo).
Neurotoxicidad, incrementa la
Agentes
Tacrolims
antiproliferativos
(azatioprina,
micofenolato
calcineurina.

incidencia de DM (20%).

Anticuerpos monoclonales/policlonales (globulinas antitimoctica y anticlinfoctica,


Se liga a la protena de unin FK-25, inhibe el blanco
Hiperlipidemia, leucopenia,
Sirolims
daclizumab).
de rapamicina y la proliferacin linfocitaria.
trombocitopenia.

Corticoesteroides.
Anlogo de purinas, inhibe la sntesis de ADN.
Mielotoxicidad,
Azatioprina
hepatotoxicidad.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Inhibe la inosina monofosfato de deshidrogenasa,
Diarrea, anemia, leucopenia.
Micofenolato
interfiere en la sntesis de purinas.
de mofetilo
Fiebre, dolor del injerto,
La principal causa de prdida
disminucin
de
volumen
Antagonistas
del
receptor
de
IL-2
Reacciones de hipersensibilidad
Daclizumab
de injerto renal
es el rechazo
y anafilaxia
urinario, edema, HTA, y
Basiliximab
crnico.
aumento de Inhiben
creatinina.
la proliferacin de linfocitor T; inhiben la
Infeccin, HTA sistmica,
Corticoesteroi
transcripcin
de varias citosina: IL-1, IL-2, IL-6,
intolerancia a la glucosa,
Sedes
puede requerir
biopsia del
Interfern gamma, Factor de Necrosis Tumoral alta.
hiperlipidemia, osteoporosis,
injerto para apoyar el
supresin adrenal, Sx de
diagnstico de rechazo.
Cushing

INFECCIONES

COMPLICACIONES
PRIMER PERODO
Primer mes posterior al
trasplante.
Las infecciones son bsicamente
de dos tipos: relacionadas con la
intervencin quirrgica e
infecciones secundarias a
transfusiones previas a la
ciruga.
SEGUNDO
PERODO
Abarca del 1-6 meses posterior
al TR.
Perodo con mayor riesgo de
infeccin oportunista ya que el
px se encuentra en el nivel
mximo de inmunosupresin.
Pueden ocurrir infecciones por
CMV y Virus de Epstein-Barr que
agravan el estado de
inmunosupresin.
Pneumocystis jirovecii, Listeria,
Cryptococcus, Nocardia,
Toxoplasma.

El origen de las infecciones proviene bsicamente de cuatro


fuentes:
Derivadas del donador, nosocomiales, adquiridas en la comunidad
y derivadas del receptor.
TERCER PERODO
De los 6 meses despus del TR en
adelante.
La reduccin gradual de la
inmunosupresin se acompaa de
disminucin en la incidencia de
infecciones.

Px divididos en dos grupos


a) Pacientes con buena funcin del
injerto que no requieren altas dosis
de inmunosupresores y que tienen
baja incidencia de infecciones.
b) Px con funcin del injerto
comprometida; permanecen con alto
riesgo de infeccin. Deben
mantenerse con profilaxis.

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