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Complicaciones de los

Bloqueos de
nervios perifricos

Dr. Carlos Salgueiro


Hospital Municipal Oncologia Maria Curie
BsAs - Argentina

Si Algo Puede Fallar Fallar !!


(Ley De Murphy)

Por lo cual hay que


conocerlas
tomar precauciones
para:

Prevenirlas
Diagnstico precoz

Complicaciones de los BNP


Agujas

Dao directo

del Nervio
de las estructuras vecinas
lesin vascular

Drogas Toxicidad AL
Catteres
Infeccin
Migracin
Cizallamiento
Nudos

Complicaciones de la
Anestesia Regional

1.

Como evitarlas

2. Que hacer

Complicaciones

Reacciones Sistmicas

Dependientes del rgano afectado

Reacciones Sistmicas a los


Anestsicos Locales
o TOXICIDAD
NEUROLOGICA - Convulsiones
CARDIOVASCULAR Paro Cardiaco

o ALERGIA
o Reacciones anafilcticas o
anafilactoideas (raras)

Complicaciones

Reacciones Sistmicas

Dependientes del rgano afectado

Dependientes
del rgano afectado

Respiratorias

Difusin Neuroaxial

Vasculares

Infecciosas

Lesin Nerviosa

Respiratorias
NEUMOTORAX
SUPRACLAVICULAR
0.6-6%
La incidencia puede
ser >

Bl. ganglio
estrellado
Abordaje
infraclavicular
Intercostales
Paravertebral
torcico
Tratamiento:
< 25% observacin
> 25% drenaje

BLOQUEOS
Por encima clavcula

NERVIO FRENICO

LARINGEO
INFERIOR
(Recurrente)

PARALISIS

hemidiafragmtica

cuerda vocal
ronquera
voz bitonal

Complicaciones Pulmonares
Bloqueo Supraclavicular

Neumotorax

Evitar angulacin dorsomedial


Visualizacin con USG

Bloqueo Interescalenico

Evitar en enfermedad pulmonar severa

Bloqueo Supraclavicular

Paralisis diafragma

Evaluacin preanestsica

Paralisis cuerda
vocal

Vasculares
Hematomas - Hemorragias
La mayora de los troncos nerviosos se hallan en
ntima relacin con grandes vasos

Bloqueos profundos

hemorragias no compresibles

Nervio femoral incidencia 5,6%,

(citico, psoas)*

sin consecuencias importantes.

Hematoma extraneural compresivo,


intraneural o lesin microvascular neural **
.

*(Enneking F.K;. Reg Anesth Pain Med 2005;30: 4-35)


**Ben David B. Clin N Am 2002; 20: 457-469

Compartimental Psoas
Puncin vascular: Ocurre generalmente por puncin
de los plexos venosos lumbares ascendentes

La presencia de coagulopata es una


contraindicacin relativa para la
realizacin del bloqueo por el riesgo
de desarrollar un hematoma
compresivo con dao neurolgico
permanente en un compartimiento
cerrado.
* Klein SM; Dercole F; Greengrass RA, et al.; Enoxaparin associated with
psoas hematoma and lumbar posoperative plexopathy after lumbar plexus
block; anesthesiology 87; 1576-9; 1997

Dao de estructuras vecinas


Riesgo de sangrado

Conocer la anatomia !

Puntura vascular accidental infrecuente

Pacientes Anticoagulados

Remover el cateter 6 hr luego de la


ltimas dosis de HBPM

Bleeding complications from femoral and sciatic nerve catheters in


patients receiving LMWH. Anesth Analg. 103: 1036-7

Infeccin
Rara - Ms frecuente colonizacin
Factores predisponentes

Permanencia en UTI
Bloque de nervio continuo perifrico > 48 hr
Masculino
Ninguna profilaxis antibitica

Prevencin
Anesthesiology. 2005; 103: 1035-45

Infeccin
Inyeccin nica: no hay descripciones
Tcnicas continuas:
Bloqueo continuo femoral (n=208) colonizacin
bacteriana del catter a las 48 horas en el
57% de los pacientes, tres de ellos con
clnica de bacteriemia.
(Cuvillon P et al. Anesth Analg 2001; 93: 1045-1049.)

Absceso del psoas (dos casos) en bloqueo


continuo del nervio femoral.
(Enneking F.K et al. Reg Anesth Pain Med 2005;30: 4-35)

Difusin
Interescalnico
Bloq Cervical Prof.
Paravertebrales
Compartim. del Psoas

EXISTEN TRES
CAMINOS
Inyeccin Espacio
Subaracnoideo
Manguito dural
Inyeccin Intraneural
Ayers et all Tech..in Reg Anesth.and Pain Manag 199:47-57)

Bloqueo
Neuroaxial

Dependientes
del rgano afectado

Respiratorias

Difusin Neuroaxial

Vasculares

Infecciosas

Lesin Nerviosa

Lesin Nerviosa

??

Lesin Nerviosa

Concepto

todo hallazgo clnico,


anatmico o de
laboratorio consistente
con dao del sistema
nervioso perifrico.
Kroll DA, Caplan RA, Posner K, et al. Nerve injury associated
with anesthesia.Anesthesiology. 1990;73:202207

Implicancias del dao nervioso


GRAVEDAD : FUNCIONALIDAD - RECUPERACIN

Calidad y severidad del dao


motor o sensitivo

disestesias vs dolor severo


entumecimiento vs parlisis

La duracin de los
sntomas clnicos

transitorios o permanentes.

Del paciente en quien


ocurre el dao

Francia
20% procedimientos anestsicos
son realizados bajo AR

442 000 espinales,


275 500 peribulbares,
58 100 epidurales,
344.600 bloqueos nerviosos perifricos
Se cree que la AR es ms proclive a inducir dao
nervioso
Sin embargo el 60% de los reclamos por dao de
nervios ocurrieron bajo AG

Borgeat A. Minerva Anestesiol 2005,71:353-5

ASACCP
Reclamos de 35 Cia de Seguros USA

4182 RECLAMOS DESDE 1990


MUERTE (32%)
Dao nervioso (16%)
DAO CEREBRAL 12%
Neuropatia cubital (AG)
Lesion plexo braquial (AG)
Raices lumbosacras
Daos cordon espinal
Los daos predominaron en mujeres
Cheney FW, et al A closed claim analysis.
Anesthesiology 1999;90:1062-9

Incidencia del problema

Bloqueos IE Axilares

Auroy (1997)
Schroeder (1996)
Horlocker(1999)
Stan (1995)

0,004 %
0,6 %
0,4 %
0,7 %

Urban (1994)

14 %

Borgeat (2001)

14 %

Hartung (1989)

11 %

Reportes de casos
Estudios retrospectivos

Seguimiento de casos
Estudios prospectivos

Mutual de Mdicos Anestesilogos


de Capital y Gran BsAS
Complicacin

Asociada a

Total

ENP

Interescalenico

1 por traccin

Ciatico en hueco
popliteo

ENP

Femoral

Axilar

1988 Subsidio Resp Prof.


762 socios
364 denuncias y demandas

Manguito
hemosttico

ACV Isquemico

Prdida de visin
Total

Parestsica

Lesin radial

Beach chair position

Parabulbar-Retrobulbar

1
6

17

Estructura nervio perifrico

Mecanismos Lesivos
por la tcnica anestsica

Trauma directo

Por la aguja (laceracin, hernia,


seccin)

Inyeccin intraneural
volumen
Presin

compresin isquemia
hematoma

Isquemia

Lesin de vaso-nervorum

Vasoconstrictores
Hematoma compresivo
Extraneural
Neurotoxicidad A.L

Lesin del Nervio


Injeccin intrafascicular
Destruccin mecnica de la arquitectura fascicular
Inflamacin, infiltracin celular,
Degeneracin axonal
Disfucin motora Sensorial

Cmo evitarla?

Diseo de Aguja

Aguja de bisel corto


35 40
riesgo de perforacin
del nervio
Mas comunmente
usado en PNB
Pero > dao si
penetran

Aguja de Bisel Largo


10 15
Cortes limpios,
ms probabilidades
de curarse

Estimulacin del Nervio

Relacion Corriente-aguja
o
o
o

> 1 mA = aguja muy lejos del nervio


< 0.2 mA = aguja intraneural (posible)
Ms frecuentemente usada 0.3 0.5 mA

Ultrasonido
o
o

-Facilita la localizacin del nervio


-No sirve para visualizar fascculos del
nervio.
No previene inyeccin intra-fascicular

Evitar Alta Presin en Inyeccin


> 20 psi puede
Indicar inyeccin
intrafascicular
Usar siempre
Jeringas y agujas
similares para
desarrollar
la sensacin

Monitoreo de la
Presin de inyeccin

Ultrasonido:
Acorta el tiempo de realizacin del bloqueo
Reduce el N de pases de la aguja
Acorta el tiempo de onset.
Permite reducir las dosis de AL

El ultrasonido no puede distinguir entre


inyeccin sub-epineural y sub-perineural
Inyeccin

Intra-neural reportada durante USG


Anesth Analg. 2004; 99: 627-8

Revisiones recientes de estudios controlados


y randomizados compararon UGRA y PNS.
Liu SS, et al

Reg Anesth Pain Med. 2009;34:47Y59.

Neal JM, Brull R, Chan VWS,

Reg Anesth Pain Med. 2010;35: S1YS9.

No hallaron diferencia en la incidencia de


parestesia involuntaria durante el procedimiento o
sntomas neurolgicos postoperatorios.

Parestesias

Estudio Aleatorizado
N=40 ptes
Fcia de parestesia
involuntaria durante BIE
y Axilar
Fu significativamente
menor cuando se utiliza
USG en comparacin con
ENP

Soeding et al A randomized trial of ultrasound-guided brachial plexus anaesthesia in upper


limb surgery. Anaesth Intensive Care 2005; 33: 719-25.

Parestesias

Diseo prospectivo

Supraclavicular guiado por USG

N=200 ptes

28% parestesias durante el avance de


la aguja

71,5% en durante la inyeccin de AL

Sinz Lpez J,et al. Bloqueo supraclavicular del plexo braquial con bajos volmenes de
anestsico y dirigido por ecografia. Descripcin de la tcnica y anlisis de resultados. Rev
Esp Anestesiol Reanim 2006; 53: 400-7.

Parestesia

Diseo aleatorizado
Bloqueos Axilares
Incidencia del 10%
de parestesia con
ENP
0% en USG

Liu FC. et al. Efficacy of ultrasound-guided axillary brachial plexus block: a comparative study
with a nerve stimulator-guided method. Chang Gung Med J 2005; 28: 396-402.

Parestesia

Prospectivo random.
Bloqueo axilar
N=188 pacientes
21 % parestesia
duraderas <5 das
post-bloqueo tanto en
USG como ENP

Casati A, Danelli G,. A prospective randomized comparison between ultrasound and nerve
stimulation guidance for multiple injection axillary brachial plexus block.
Anesthesiology 2007; 106: 992-6.

Parestesia despus de bloqueo


infraclavicular guiado por
ultrasonido en un paciente que
dur 7 das.

Dingemans et al. Neurostimulation in ultrasound-guided infraclavicular block:


a prospective randomized trial. Anesth Analg 2007; 104: 1275-80.

Resumen y comentarios
Los datos son escasos.
USG reduce la incidencia de parestesia
durante la ejecucin de bloqueos en
comparacin con ENP
Sin embargo
La incidencia de parestesia y neuropraxia
de corta duracin despus de la operacin
es similar cuando se compara con ENP.

Parar si duele!

14% de pacientes experiment parestesia


pero el anlisis posterior fall en mostrar
parestesia como un factor de riesgo para
la disfuncin post-op neurolgica.

2 lesiones neurolgicas ocurrieron despus


parestesias, aunque el anestesista detuvo
la inyeccin cuando los pacientes relataron
el dolor

Anesth Analg. 1999;88: 847-52

Bloqueo bajo AG/Sedacin


Ningn estudio compara los riesgos de
lesin de nervio en pacientes
despiertos vs. dormidos
Defensa de AG/sedacin

Mejor aceptacin y confort del paciente


especialmente en bloqueos profundos
Pacientes peditricos: siempre AG

Bloqueo bajo AG/Sedacin


Contra la AG/sedacin

Paciente despierto acusa dolor cuando


hay inyeccin intra-neural
Pero

Dolor no siempre est presente


Demasiado tarde
Incomodidad normal contra dolor anormal

Sedacin Juiciosa

Etiologia Multifactorial
Isquemia
Traccin
Compresin
Agujas

directo

HEMATOMA

Dao
Nervioso

Resumen
Agujas de bisel cortas
Longitud conveniente para cada bloqueo
Avance Lento
Cantidad de corriente en el ENP
Evitar inyeccin si hay presin alta
No inyectar si duele
Adecuar duracin y concentracin del AL al
procedimiento
Proteccin
U/S de Rutina ???
Bloqueos bajo AG ?

Post hoc, ergo propter hoc

Despues de
entonces debido a

Factores predisponentes
Enfermedades clnicas

Diabetes mal
controlada
I.R.C.
Alcoholismo crnico

Mecanismos Lesivos
por factores no anestsicos

Intraoperatorios

Tauma quirrgico

directo

elongacin
Posicional (elongacin, compresin)
Torniquetes

Postoperatorios

por compresin

Edema Sndrome Compartimental

vendajes

417 artroplastas totales de hombro


17 lesiones de nervios (4.07%)
secundarias a traccin del plexo braquial

Todas bajo anestesia general


.

Lynch NM,et al RC J Should Elb Surg. 1996;5:5361

Tipos de lesin
1943 - Seddon

Neuropraxia
sin dao axonal

Axonotmesis
dao axonal

Neurotmesis
dao axonal ms estructuras sostn

Lesin Nerviosa
Sntomas
Aparicin 48 hs

hormigueo
entumecimiento
parestesias dolorosas
dolor neuroptico
prdida sensorial
paresia o pleja

Algunos evolucionan a causalgia o DSR

Complicaciones de la
Anestesia Regional Periferica

1. Como

evitarlas

Como manejarlas ???

Evaluacin y manejo de la
lesin nerviosa
Revisin de la Historia clnica

Antec. patolgicos del paciente


Procedimiento realizado
Parestesias
Dolor a la inyeccin
Traccin
Uso de torniquete

Interconsulta con neurologia


Estudios complementarios

Que estudios y cuando

Ecografia
RNM
Estudios Electrofisiolgicos
EMG
PESS

EMG Cuando
(La regla de los 3)

En los primeros 3 das:

A las 3 semanas:

valora neuropata previa.


indica si hay lesin.

A los 3 meses:

Aporta elementos
pronsticos.

Tratamiento

Seccin transversal del nervio: Qx


Si hay hematoma,
Opinin Quirrgica
Aliviar la tensin de elongacin
Medicamentos:

Corticoides Aines
Antidepresivos Anticonvulsios

Kinesioterapia
Estmulo elctrico

Que documentar??
Una completa descripcin de la tcnica
del bloqueo ser de utilidad
en caso de un reclamo

Que nervio fue estimulado


A que intensidad mnima de corriente
A que duracin de impulso
La presencia de dolor o parestesia durante el procedimiento
deberan ser anotadas as como las medidas tomadas.
La presencia o ausencia de dolor durante la inyeccin del
anestsico local

Muchas
Gracias