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Tirotoxicosis

Wendy Lpez Marrufo

Definicin
El trmino tirotoxicosis se refiere a las
manifestaciones clnicas, fisiolgicas y
bioqumicas que tienen lugar tras la exposicin y
respuesta de los tejidos al aporte excesivo de
hormona tiroidea.
Hipertiroidismo: sntesis y secrecin elevada de
hormona tiroidea

Rebecca S. Bahn (Chair), MD.HYPERTHYROIDISM AND OTHER CAUSES OF THYROTOXICOSIS: MANAGEMENT GUIDELINES OF THE
AMERICAN THYROID ASSOCIATION AND AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS. ENDOCRINE PRACTICE Vol 17
No. 3 May/June 2011.
Graves Disease and the Manifestations of Thyrotoxicosis Last. Cap 10 Thyrotoxicosis of Other Etiologies. cap 13. Graves Disease:
Complications .cap 1.
I. M. RECHE. Hipertiroidismo: clnica, diagnstico y tratamiento. Servicios de Medicina Interna y Endocrinologa. 2011

ETIOLOGA
Se distinguen dos grupos de tirotoxicosis segn la presencia o no de
hipertiroidismo asociado.

Trastornos asociados a
hiperfuncin tiroidea

Trastornos no asociados a
hiperfuncin tiroidea

Enfermedad de Graves

Tiroiditis subaguda

Bocio multinodular txico

Tiroiditis silente y postparto

Hipertiroidismo inducido por yodo

Tiroiditis por frmacos

Resistencia hipofisiaria a TSH

Tirotoxicosis facticia

Tumor trofoblstico o hiperemesis


grvida.

Estroma ovarico y metastasis


funcionantes de cancer de
tiroides

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Manifestaciones clnicas
Sistemas

Signos y sntomas

Piel y anexos

Piel fina, caliente


Prurito. Hiperhidrosis.
Pelo fino y frgil. Onicolisis.

Cardiovascular

Taquicardia, palpitaciones y fibrilacin auricular. Hipertensin


arterial.
Insuficiencia cardiaca, angor pectoris, disnea de esfuerzo,
vasodilatacin.
Disminucin de la respuesta a digitlicos.

Digestivo

Hiperdefecacin.
Disfuncin heptica: hipertransaminasemia.

Musculoesquelti
co

Nervioso

Irritabilidad, nerviosismo e insomnio.


Psicosis, hipercinesia

Debilidad y atrofia de la musculatura proximal.


Osteoporosis.
Aumento de la maduracin sea en nios.
Hiperreflexia, temblor distal, mioclonias.

Prdida de peso a pesar de la polifagia.


Intolerancia al calor.
Rebecca S. Bahn (Chair), MD.HYPERTHYROIDISM
AND OTHER menstruales
CAUSES OF THYROTOXICOSIS:
MANAGEMENT
Alteraciones
y disminucin
de la GUIDELINES OF THE
AMERICAN THYROID ASSOCIATION AND AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS. ENDOCRINE PRACTICE Vol 17
fertilidad en mujeres
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Otros

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Enfermedad de Graves
Es un sndrome caracterizado por

La enfermedad de Graves constituye la causa ms


frecuente de hipertiroidismo: supone hasta el 70%
de los casos y afecta predominantemente a
mujeres entre la tercera y la cuarta dcada de la
vida.

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Teoras de etiologa inmunolgica


en la enfermedad de Graves
Persistencia de actividad automtica en Fracaso en seleccin
Anticuerpos en Enfermedad de Graves
celulas B y T. ( fracaso en seleccin
negativa
Elevacin
negativa) de TSAb, TBII
Niveles
de anti-TPOAb
Herencia elevados
de HLA especfico
y otros ( 80%)
HLA DR3 y su
genes
de elevados
respuesta inmune
Niveles
de anti-TGAb ( 50%)moleculaDQA1*0501,
relacionados
CTL4
Anticuerpos sensibles a iodo
Reexposicin de las clulas tiroideas
Anticuerpos reconocedores de componentes de msculos de globo
daadas ante antgenos
ocular y fibroblastos
Disminucin de clulas T con funcin
Anticuerpos contra DNA
supresora
Anticuerpos que se unen a plaquetas, Anticuerpos contra clulas
Eptopos de reaccin cruzada en los
parietales.
antgenos del medio ambiente y de la
tiroides
Estimulacion de la tiroides por citocinas

ITF- alfa, IL-2 y GM-CSF en


quimioterapia

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Manifestaciones propias de la
enfermedad de Grace
OFTALMOPATA
Edema palpebral,
proptosis, equmosis,
infeccin conjuntival,
diplopa y fotofobia.
Reaccin inmune entre
componentes de msculo
ocular y anticuerpos

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Bocio lobulado o
nodular

El bocio est
presente en la
mayora de los
pacientes, suele ser
difuso y simtrico y
de consistencia
elstica; en ocasiones
puede notarse un
thrill y auscultarse un
soplo en la glndula.
En presencia de tirotoxicosis,
el tamao normal de la tiroides
debe alertar al mdico la
posibilidad de alguna otra
causa de la enfermedad

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Piel

Uas de Plummer:
puede implicar todos los
dedos, pero por lo
general comienza en el
cuarto dgito de cada
mano. El hiponiquio
puede ser desigual y
sucio, respeta el lecho
de la ua.
Se encuentra vitiligo en
7% de lospacientes con
enfermedad grave.
Alopecia
Edema perifrico

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Diagnstico diferencial
TRASTORNOS

MANIFESTACIONE
S

NIVELES
GAMAGRAF
HORMONALE A
S

Bocio txico

Generalmente
es nico y no
suele producir
clnica hasta los
2,5-3 cm de
diamtro.

TSH
disminuida o
suprimida.
T3 normal o
alta
T4 normal.

Nodulo
caliente.
Nodulo frio
posteror a
necrosis del
mismo.

Bocio
multinodular
txico

Frecuente en
T3 y T4
Varios
ancianos, de
ligeramente
nodulos
menor intensidad elevadas.
captantes
con mayor
TSH
repercusn en
disminuido.
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aparato
Prueba con
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cardiovascular
TRH
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TRASTORNOS

MANIFESTACIONE
S

NIVELES
GAMAGRAF
HORMONALE A
S

Bocio txico

De origen viral
comprende
astenia, malestar
y dolor sobre el
tiroides o referido
a
mandbula,
occipucio u odo.

TSH
suprimida.
T3 y T4
elevadas

Tiroiditis crnica
con tirotoxicosis
transitoria

Mas frecuente en
mujeres y
posparto. Suele
desaparecer en 5
meses. Puede
cursar con fase de
hipotiroidismo

T3 y T4
ligeramente
elevadas.
TSH
disminuido.
Prueba con
TRH

Ndulo fro

Pruebas de funcin
tiroidea

Gamagrama tiroideo
Cuando la presentacin clnica de tirotoxicosis no
es sugerente de EG.
Slo cuando hay presencia de ndulos tiroideos.
En caso de embarazo o contraindicaciones para el
yodo radioactivo el US doppler puede confirmar el
diagnstico.
Captacin
Clasificacin diagnstica
Ausencia

Tiroidismo exgeno (hormonas,


farmacos, tiroiditis subaguda)

Difusa

Enfermedad de Graves

Captacin en un ndulo

Adenoma txico

Varios ndulos captantes

Bocio multinodular txico

Ecografa tiroidea
Constituye el mtodo de eleccin para el estudio
morfolgico del tiroides, debido a su gran
sensibilidad para detectar ndulos pequeos.

Estudios histolgicos: PAAF


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Tratamiento
Frmacos antitiroideos
Utilidad teraputica:
1. Frmacos fundamentales en el tratamiento de la enfermedad
de Graves.
2. Manejo inicial de los hipertiroidismos por patologa nodular
(adenoma txico y BMN txico).
Efectos secundarios
- Elevacin de
3. Crisis tirotxicas,
enzimas hepticas
-Agranulocitosis
4. Preparacin para la ciruga
- Reacciones
drmicas
5. Antes y despus de la administracin de yodo.
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Tratamiento sintomtico
Betabloqueantes: con ellos se consigue una
rpida mejora de los sntomas y signos derivados
de la actividad adrenrgica; se emplean en la
preparacin para la ciruga, y en las crisis
tirotxicas.
Corticoides: en las crisis tirotxicas se han
utilizado junto a otros frmacos, pero es en la
oftalmopata de la enfermedad de Graves donde
se usan ms habitualmente
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Yodo
INDICACIONES:
Tratamiento de las crisis tirotxicas y la preparacin
quirrgica de pacientes con enfermedad de Graves
durante 7-10 das antes (principalmente en los casos de
un tiroides muy aumentado de tamao).
En todos estos casos el yodo debe asociarse a
antitiroideos para inhibir la sntesis de hormonas
tiroideas y evitar el almacenamiento intratiroideo de
hormonas y, por tanto, un agravamiento ms tarde del
hipertiroidismo.
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Tiroidectoma
INDICACIONES
En la enfermedad de Graves, cuando exista un bocio grande
y/o compresin traqueal.
Tras el fracaso del tratamiento mdico y cuando existan
contraindicaciones para el mismo en pacientes jvenes.
En el adenoma txico, cuando haya ndulos grandes
Pacientes menores de 20 aos, en mujeres en edad frtil, si
existe compresin de estructuras vecinas y cuando el
paciente opte por este tratamiento.
En el bocio multinodular hiperfuncionante

Riesgos:
-el hipoparatiroidismo
permanente o transitorio
- la parlisisrecurrencial

Yodo radioactivo
Se utiliza en la enfermedad de Graves, cuando hay
un bocio moderado, en el fracaso del tratamiento
mdico, en recidiva de la ciruga, en
contraindicaciones del tratamiento mdico o
quirrgico ypuede ser el tratamiento de eleccin en
los mayoresde 25-30 aos.
En el adenoma txico si es de pequeo tamao.
En el bocio multinodular hiperfuncionante, si no es
muy grande o si hay contraindicacin para la ciruga.

Efectos secundarios:
Hipotiroidismo permanente (hasta un 40-70% de los
pacientes lo pueden presentar a los 10 aos) o transitorio.
Recidiva del hipertiroidismo.
En el embarazo la posibilidad de hipotiroidismo fetal o
neonatal.

COMPLICACIONES DE EG
MIXEDEMA
LOCALIZADO
Exiten
cambios
funcionales y
estructurales en los vasos
El colageno se encuentra
linfticos drmicos causados
fragmentado por la infiltracin
por
deglicosaminoglicanos
glucosaminoglucanos en la
(GAG)
piel . que conduce a la
compresin linftica y
Aparece en elneural.
dorso de las
atrapamiento
piernas, el rea afectada se
eleva, aumenta de grosor,
adopta un aspecto de piel de
naranja y se acompaa de
prurito y de
hiperpigmentacin.

Tormenta tiroidea
Se caracteriza por una exacerbacin sbita y grave
del hipertiroidismo. Hay fiebre, taquicardia, temblor,
nuseas ,vmitos, diarrea, y el delirio o coma. La
temperatura puede elevarse por encima de 41 c .
Tormenta aptica: caracterizada por la extrema
debilidad, apata emocional y, a veces confusin.
Sin delirio ni agitacin, la fiebre, si est presente,
no sube tan alto.
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Escala de Burch- Wartofscky


evaluacin de tormenta tiroidea
Parametro diagnstico

Puntuacin

Temperatura c
37.2-37.7
37.8-38.2
38.3-38.8
38.9-39.2
39.3-39.9
>o= 40

5
10
15
20
25
30

Efecto sobre el sitema nervioso central


Ausente
Leve (agitacin)
Moderada ( delirium, psicosi, letargia)
Severa (convulsiones y coma)

0
10
20
30

Parametro diagnstico

Puntuacin

Disfuncion gastrointestinal- heptica


Ausente
Moderada (diarreas, nausa/ vmitos, dolor
abdominal
Severa ( icetericia )

0
10
20

Disfuncin cardiovascular
Taquicardia (lat/min)
100-109
110-119
120-129
O = 140

5
10
15
25

Insuficiencia cardiaca congestiva


Ausente
Leve(edema pedal)
Moderada (rales bibasales)
Severa (edema pulmonar)

0
5
10
15

Fibrilacin auricular
Ausente
Presente

0
10

> 45 : altamente sugestivo de tormenta tiroidea


25- 44: sugiere tormenta inminente
<25: poco probable

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Tratamiento de la tormenta tiroidea


Medicamento

Dosis

Comentario

Propiltiuracilo

500-1000 mg ,
despues 250 mg c/4
hr

-Bloquea la sntesis
de hormona.
-Inhibe la conversin
de T4 en T3.

Metimazol

60-80 mg/da

-Bloquea la sintesis
de hormona.

Propanolol

60-80 mg c/ 4 hrs

Se consider la
monitorizacin
continua en pacientes
con ICC.
En dosis altas
bloquea la conversin
de T4 en T3

Yodo

5 gotas (0.25 ml o
250 mg) VO c/ 6 hrs

1 hora despues de
administrar
antitiroideos
Bloquea la sntesis y
liberacin de
hormona.