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DOLOR

TORCIC
O

EXPOSITORES
Mendoza Astolingon, Erika Paola
Mimbela Daz, Michael Christopher Eladio
Miranda Mendoza, Vannia Katherine
Moncada Moreno, Luis Enrique
Montero Armas, Karen Milenka

ASESO
R

Dr. JORGE ALAYO PAREDES

DOLOR

TORC

ICO

EXPOSITOR:

Mendoza Astolingon, Erika Paola

El dolor torcico
representa
un
desafo
para
el
profesional mdico

Su causa es variada al
igual que su
sintomatologa

El diagnstico
diferencial se extiende a
los trastornos que
afectan a todos los
rganos del trax y el
abdomen

cuyas indicaciones
pronsticas pueden
variar desde muy
benignas hasta
peligrosas para la vida.

DEFINICIN
En un sentido
amplio el dolor
torcico

Se
define
como
toda
sensacin
lgida localizada

en la zona comprendida
entre diafragma y la
base del cuello.

8,4% de los pacientes


que
acuden
a
emergencia lo hacen por
dolor torcico.

63% son ingresados


con la sospecha de
que la etiologa del
dolor es de origen
cardaco.
El dolor torcico
puede
tener
su
origen
en
los
diversos tejidos de
la pared torcica y
en las estructura
intratorcicas.

El diagnstico de
dolor torcico
presenta dificultad
ya que hay que
discernir entre el
dolor somtico o
visceral.
Muchas estructuras
torcicas generan
dolor con la misma
localizacin dado que
la inervacin
corresponde al mismo
segmento espinal (D,
C2, C6).

Las
causan
son
muchas para las
diferentes
estructuras.

DOLOR TORCICO
De origen
cardiaco

Isqumico
Angina estable o
inestable
Infarto Agudo al
Miocardio
Aterosclerosis coronaria
Espasmos o embolias
coronarias
Estenosis artica o
subartica
Insuficiencia artica

No isqumico
Diseccin artica.

Pericarditis.
Prolapso mitral.
Ruptura cuerdas
tendinosas.
Ruptura de seno de
Valsalva

DOLOR TORCICO DE ORIGEN NO


CARDIACO
Tromboembolia
pulmonar
Pleuropulmonar
Neumotrax,
Neumona
Pleuritis
Reflujo
Gastroesofgico
Gastrointestinal
Hernia Hiatal
Colecistitis Aguda
lcera Pptica

DOLOR TORCICO DE ORIGEN NO


CARDIACO
Costocondritis
Sndrome de Tietze
Osteomuscular
Punzada de Tietze
Neuroptico

Psicgeno

Herpes Zoster
Neuralgia Herptica
Depresin
Ansiedad
Simulacin
Ataque de Pnico

Causa
Isqumica

ANGINA DE
PECHO

ETIOPATOGENI
A
Aterosclerosis
Enfermedad
coronaria
Demanda

Aporte de O2

ISQUEM
IA
manifiesta

Cambio P.A
Cambio F.C causa
Lesin fsica
espasmo
Hipertrofia
Dilatacin
Taquicardia
HTPulmonar
Anemia

demanda > oferta

Dolor
Opresin
Malestar

transitorio

Necesidad
de O2
ANGINA
Se da en

Reposo, estrs
y/o actividad

Puede ser

Estable o
Inestable

CARACTERISTIC
AS
UBICACIN E
IRRADIACIN

SIGNO
DE
LEVINE

TIPO

Constrictivo, opresivo, tension, como


sensacin de peso y progresivo.
sienten pesadez o adormecimiento

DURACIN

Suele ser breve en general menos de 10


minutos

INTENSIDAD

Discreta a mediana, sobretodo uniforme,


puede aumentar hasta alcanzar una meseta

FACTORES QUE
ALIVIAN

Reposo fsico y emocional


Maniobra de Valsalva
Masaje carotdeo

SIGNOS ACOMPAANTES
Nuseas, vmitos, disnea, fatiga, sudoracin,
palpitaciones, mareos

SIGNOS
EQUIVALENTES
Mareos, disnea de esfuerzo

TIPOS
TIPOS
ANGINA INESTABLE
1o+

1.- Surge durante el reposo (+ de 10


min)
2.- Es intensa y su comienzo es reciente
3.- Su perfil es de intensificacin
constante(in crecendo)

En la Angina de esfuerzo se dan varias


situaciones:

Angina inicial

Angina de progresiva

Angina estable

ANGINA PRINZMETAL
Relacionada con
espasmo de las
coronarias

Es la angina episdica en reposo.


Usualmente ocurre durante la noche,
y empeora temprano en la maana.

Sanas
Alteradas

No estenosantes

ANAMNESIS
ANAMNESIS
Factores de riesgo cardiovascular:
Obesidad, HTA, hipercolesterolemia,
fumador, DM, Arteriopata perifrica.
Antecedentes personales.
Antecedentes familiares.
Tipo de dolor: Inicio, Calidad, Localizacin,
Duracin, Irradiacin, Clnica acompaante

Al
Alexamen
examenfsico
fsico...
...Examinamos:
Examinamos:

Estado general
Constantes ( P.A; T; F.C; F.R.).
Inspeccin cutnea-mucosa.
Auscultacin cardiaca
Auscultacin respiratoria
Palpacin abdominal

EXAMENES
EXAMENESCOMPLEMENTARIOS
COMPLEMENTARIOS

1.- E.K.G.
2.- Rx de torax.
3.- Estudio de Laboratorio
4.- Ergometra

EKG
ANGINA ESTABLE

Onda T negativa
de ramas
simtricas

ANGINA INESTABLE

a) Elevacin del segmento ST,


con
onda T negativa
simtrica.
b) Depresin del segmento ST.

Rx de
Trax

No especfico . Angina inestable


Cardiomegalia

Buscar
signos de IC

Laboratori
o
Orina

Sangre

Ergometr
a
Estudia respuesta clnica y
electrocardiografa
a
un
ejercicio programado

Lpidos
Glucosa
Creatina
Ht

CAUSA
S CAR
DIACA
S

EXPOSITOR:

Mimbela Daz, Michael Christopher Eladio

Causa
Isqumica

INFARTO
AGUDO DE
MIOCARDIO

ETIOPATOGENI
A
Placa
aterosclertica
mbolos de las
coronarias
Trombosis coronaria
Espasmo coronario
Necrosis

Perfusin
INFART
INFART
O
O

Obstruccin
completa sbita de
las arterias
coronarias

DX
1.- Onda de necrosis en el ECG
2.- Elevacin de la creatincinasa
3.- Fraccin MB o comprobacin
isotpica

7 de cada
1.000
habitantes,
provocando
ms del 25 %
del total de
muertes de la
poblacin.

55 65 aos

CARACTERISTIC
AS

EKG
INFARTO AL MIOCARDIO

a) Cuatro primeras horas: elevacin del


segmento ST.
b) A los 4 das: aparicin de ondas Q y ondas
T negativas
c) A las 4 semanas: normalizacin del

ENZIMAS
CARDIACAS

Causa No
Isqumica

PERICARDITIS

PERICARDIT
IS

Proceso inflamatorio que afecta al pericardio


produciendo como consecuencia exudacin
en su fase aguda que puede ser causa de
engrosamiento, y fibrosis de dicha
membrana, lo cual da lugar a una
enfermedad de curso crnico

PERICARDITIS

LOCALIZACIN
Ms frecuente: precordial (centrotorcico), retroesternal.

INICIO Y EVOLUCIN

Radiografa de trax con derrame pericardio que muestra el corazn tpico con forma de
cantimplora

Inicio agudo, raras veces sbito.


Aumenta progresivamente de
intensidad.

INTENSIDAD
Variable, desde una pequea
molestia a gran intensidad.

DURACIN
Variable. En general, das.
IRRADIACIN
Cuello y regin interescapular, hasta el msculo trapecio.

CALIDAD. TIPOS DE DOLOR:

Pleurtico.
Isqumico (opresivo o punzante).
Dolor sincrnico con los latidos cardacos.

PERICARDITIS
Factores desencadenantes y
agravantes:
No relacionado con el esfuerzo.
Se agrava con la tos
inspiracin profunda, deglucin.

Aumenta con el decbito supino

la rotacin del trax


y elevacin de los brazos.

FACTORES QUE LOS ALIVIAN:


La inclinacin hacia delante,
posicin genupectoral, decbito
prono.
Respiracin superficial.
AINES, Corticoesteroides, c. acetil
saliclico

SNTOMAS ASOCIADOS:
Segn la etiologa. Febrcula o
fiebre, disnea.

EXPLORACIN
FSICA:
Roce pericrdico

LOCALIZACIN E IRRADIACIN
DEL DOLOR EN LA PERICARDITIS

HALLAZGOS ECG: PERICARDITIS AGUDA Y EMBOLIA PULMONAR

Elevacin del
segmento ST,
especialmente en
precordiales y en DI
Depresin de PR en
DII, aVF y
precordiales

Taquicardia

Bajos voltajes

Taquicardia
P pulmonar
Crecimiento de
ventrculo derecho
Bloqueo de rama
Alteracin de la
repolarizacin
Patrn S1,Q3,T3
Ms frecuente es que
slo hay alteraciones
mnimas e
inespecficas

Causa No
Isqumica

ANEURISMA
DISECANTE DE LA
AORTA

ANEURISMA DISECANTE DE LA AORTA


Localizacin:

Inicio y Evolucin:

Parte anterior del torax.

Comienzo brusco de dolor incesante


y muy agudo.

Intensidad:
Extremadamente elevada, intolerable

Duracin:
Larga pero variable, hasta la
resolucin del problema (ciruga).

IRRADIACIN:
Hacia la espalda, en la regin
interescapular, cuello, brazos,
abdomen, etc, segn progrese la
diseccin

CARCTER DEL DOLOR:


Sensacin de rotura o de
desgarro, como de cuchilla.

ANEURISMA DE LA AORTA
Paso de la
sangre de la
luz de la
arteria aorta
hacia el
interior de su
pared,a trves
de un desgarro
de su capa
mas intima.

ANEURISMA DISECANTE DE LA
AORTA
Factores Desencadenantes:
Hipertensin, embarazo, Sndrome
de Marfan, los cambios de
presin torcica lo intensifican.

Factores que lo alivian:


No hay alivio

Sntomas asociados:
Sntomas vegetativos, infarto de
miocardio (compromiso
coronario), accidente vascular
cerebral (compromiso carotdeo),
isquemia intestinal (compromiso
abdominal), etc.

Sntomas Equivalentes:
Sncope

TIPOS DE
DISECCIN
AORTICA
Esquema de
los tres tipos
de diseccin
artica

CLASIFICACIN DE DEBAKEY.
Tipo I: aorta asecendente y descendente.
Tipo II: slo aorta ascendente.
Tipo III: slo aorta descendente

TROMBOEMBO
LIA
PULMONAR

TROMBOEMBOLIA
PULMONAR

Una embolia pulmonar es un coagulo de


sangre que se desarrolla en un vaso
sanguneo en cualquier lugar del cuerpo, se
traslada a un arteria del pulmn y forma
una oclusin de la arteria

TROMBOEMBOLIA
TROMBOEMBOLIA PULMONAR
PULMONAR (TEP)
(TEP)

Irradiacin:
Resto del trax, cuello y hombro.

Inicio y evolucin:
Inicio sbito.
Evoluciona de forma estable.
Disminuye de forma progresiva.
Localizacin:

Intensidad:

En regin torcica lateral.


Embolia masiva (centrotorcico).

Moderada o elevada (embolia masiva)


Elevada o muy elevada (infarto
pulmonar)

Calidad: Tipos de dolor:


Agudo tipo Pleurtico (infarto pulmonar).
Isqumico (similar al coronario): opresivo
embolia masiva.Mecnico.

TROMBOEMBOLIA PULMONAR (TEP)


Duracin:
Variable. En general de horas a das.

Factores desencadenantes y
agravantes:
Antecedentes de ICC, reposo
prolongado e intervencin
quirrgica reciente.
Los movimientos respiratorios lo
intensifican

Factores que lo alivian:


Segn el tipo de dolor. A veces cede
con Oxgeno o NG sublingual.

Sntomas y signos asociados:


Segn la intensidad del cuadro.
Disnea, tos, hemoptisis, ansiedad,
febrcula, taquipnea,
hasta hipotensin, shock y muerte sbita.

Factores de riesgo:
Factores de riesgo tromboemblico.

TROMBOEMBOLIA PULMONAR

C AU S
A
S
PULM
ONAR
ES

EXPOSITOR:

Miranda Mendoza, Vannia

DOLOR PLEURAL
- Producido por irritacin de la pleura parietal, que
est muy ricamente inervada y origina estmulos
dolorosos cuando se halla afectada por procesos
patolgicos.
- Causa:
- Neumonas
- Atelectasia
- Derrame Pleural
- Neumotrax
- Neoplasias
- Inicio: brusco

DERRAME
PLEURAL

DERRAME PLEURAL

El espacio pleural se encuentra entre el pulmn y la


pared torcica y normalmente contiene una capa muy
fina de lquido que sirve de sistema de acoplamiento.
Un derrame pleural supone un exceso de lquido en el
espacio pleural.

ETIOLOGIA

El lquido pleural se acumula cuando su formacin sobrepasa a la


absorcin.
Por tanto, un derrame pleural puede aparecer cuando existe un
exceso de formacin de lquido (desde la pleura parietal, los
espacios intersticiales del pulmn o la cavidad peritoneal) o
cuando disminuye su retirada por los linfticos.

DERRAME PLEURAL

NEUMOTRAX

Este se acompaa de un dolor torcico brusco,


agudo, disnea brusca, cese de los movimientos
normales del trax en el lado afectado, taquicardia,
pulso dbil, hipotensin, diaforesis y fiebre, palidez,
vrtigo y ansiedad.

EXAMEN
FSICO:

INSPECCIN: Abombamiento

PALPACIN:
Frmito tctil
Expansin torcica.

PERCUSIN: Notas hiperresonantes.

AUSCULTACIN:
lado afectado.

Ruidos respiratorios en el

Pleurotoma

NEUMONA

Los sntomas caractersticos de la neumona son escalofros


intensos, produccin de esputo, fiebre elevada (que puede
llegar a los 40,5 C), cefalea, tos y dolor torcico.

NEUMONA LOBAR

EXAMEN FSICO

PALPACIN: Frmito tctil

PERCUSIN: Matidez

AUSCULTACIN: Broncofona, pectoriloqua


o egofona.

ATELECTASIA

ATELECTASIA

La oclusin rpida con colapso masivo ,sobre todo cuando se


asocia con infeccin, produce dolor en el lado afectado, disnea y
cianosis de inicio brusco, descenso de la TA, taquicardia ,
aumento de la temperatura y en ocasiones shock.

CNCER DE
PULMN

Neoplasia pulmonar
maligna asociada al hbito
de fumar, al amianto,
arsnico, berilio, cromo,
productos del carbn,
xido de hierro, gas
mostaza, nquel, petrleo,
uranio y cloruro de vinilo.

Los sntomas de cncer de


pulmn son: tos
persistente, disnea, esputo
purulento o sanguinolento,
dolor torcico y crisis
repetidas de bronquitis o
neumona.

DETECCIN Y SNTOMAS
Entre los sntomas ms frecuentes
estn:
- Tos insistente.
- Dolor en el pecho que aumenta al respirar.
- Prdida de peso y apetito.
- Falta de aliento.
- Respiracin jadeante o con silbido.
- Esputos con sangre o coloracin rojiza
(flemas).
- Bronquitis y neumona frecuentes.

CAUSA
S
GASTR
OINTE
STINA
L
ES
EXPOSITOR:

Moncada Moreno, Luis Enrique

PROCESOS DIGESTIVOS
CAUSANTES DE DOLOR TORCICO
a) Esofagitis-hernia
de hiato.
b) lcera gstrica
c) lcera duodenal
d) Litiasis biliar

DE ORIGEN
ESOFGICO

DOLOR TORACICO DE ORIGEN


ESOFGICO
Causa ms frecuente de dolor
torcico o centrotorcico
extracardaco.
Difcil de diferenciar de
El esfago
causas cardacas.
epigastrio
Se
extender
puede
por regin
localizar
retroesternal
regin subxifoidea
Con frecuencia irradia a la espalda

Principales alteraciones:
Esofagitis por reflujo

Espasmo Esofgico
Laceracin y Rotura Esofgica

Reflujo gastroesofgico:

Causada por el reflujo


sin eliminar

ESOFAGITIS
POR
REFLUJO

Segn el reflujo puede


ser
Pptica
Biliar
Alcalina
Dolor retroesternal
profundo que puede
irradiarse a la espalda.

Se siente
como un ardor o
quemazn
(pirosis).

ESOFAGITI
S POR
REFLUJO

Inicialmente el dolor
suele ser muy agudo
(de minutos hasta
ms de una hora)
Persiste como un dolor
sordo a lo largo del da.

Se caracteriza:
contracciones no
peristlticas de gran
amplitud y larga
duracin
El dolor torcico es de
localizacin retroesternal.

ESPASMO
Puede irradiarse:
ESOFGICO
Espalda

Los costados de trax


Ambos brazos
Los ngulos de la mandbula

La duracin es muy breve


y no se relaciona con el
esfuerzo.

ESPASMO
ESOFGIC
O

Carcter suele ser


opresivo, apareciendo y
desapareciendo
bruscamente, en relacin
con la deglucin.
Se asocia a disfagia o
regurgitaciones

LACERACIN Y ROTURA
ESOFGICA:
Instrumentacin
LESIN IATROGNICA
Traumatismo ext.

Consecuencia VMITOS VIOLENTOS ( Rotura esofgica )

ENFERMEDADES
DEL ESFAGO

lcera esofgica
Cncer

Sndrome de
Mallory-Weiss.

Durante vmitos e hipos.

Laceracin
Esofgica

Es la causa de cerca
del 5 por ciento de los
episodios de
hemorragia de la parte
alta del tracto
gastrointestinal.

Dolor de localizacin
retroesternal
Se empeora al tragar o
respirar

Rotura
Esofgica

Inflamacin del tejido


en el pecho, por fuera
del estomago y permite
que el contenido
esofgico penetre en el
espacio que deja la
pleura: derrame pleural

DE ORIGEN
GASTRICO

Lesiones tipo erosin que


ocurren en el tejido que
recubre las vsceras huecas

Ulceras
Ppticas

Dolor de localizacin
predominantemente
epigstrica.
De larga duracin (horas
o das).

Ulceras
Pptica
s

Puede ubicarse un poco


ms alto y por su carcter
sostenido y de intensidad
uniforme simular angina
de pecho.
Calma con anticidos y
es recurrente a
temporadas.
Procedimientos
diagnsticos: endoscopia
y trnsito con bario.

DE ORIGEN
VESICULAR

DOLOR
VESICULA
R

Dolor normalmente
intenso y mantenido
Sensacin de presin en
epigastrio o hipocondrio
derecho pero a veces se
irradia a la regin retro
esternal o escapular,
incluso precordial
Clico biliar comienza
bruscamente puede
persistir con gran
intensidad (30 min a 5 hrs)
para ceder de forma rpida

oAntecedente
gradual.
de dispepsia
selectiva por grasas con dolor
tipo clico biliar y sensibilidad
en zona vesicular inclinan
hacia enfermedad biliar

CUADRO COMPARATIVO DE DOLOR


TORCICO DEBIDO WA CAUSA
GASTROINTESTINAL

PROCESO

CAUSA

CALIDA DURA
D
CION

LOCALIZAC
IN

ALIVIO

REFLUJO
ESOFAGICO

Decbito,
falta de
alimentos

Visceral

10min1hora

Subesternal,
epigstrico

Alimentos y
anticidos

ESPASMO
ESOGAFICO

Lquidos
fros,
alimentos

Visceral

5-60
min.

Subesternal: se
irradia

Nitrogliceri
na

ULCERA
PEPTICA

Falta de
alimentos,
alimentos
cidos

Visceral,
urente

Horas

Subesternal
epigastrio

Alimentos,
anticidos

COLECISTOPA
TIA

Alimentos

Visceral

Horas

Epigastrio

Tiempo,
analgesia

PORCENTAJE DE DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LOS PACIENTES


HOSPITALIZADOS CON DOLOR TORCICO AGUDO
DIAGNOSTICO

PORCENTAJE %

Enfermedades gastrointestinales

42

Reflujo gastroesofgico

30

Trastornos de la motilidad esofgica

13

Ulcera pptica

10

Litiasis biliar

Cardiopata isqumica

31

Procesos de la pared torcica

28

Pericarditis

Pleuritis/Neumona

Embolia pulmonar

Cncer de pulmn

1.5

Aneurisma artico

Estenosis artica

C AU S
AS
PSIC

GENA
OSTE
S,
OMUS
CULA
R,
OTRA
S

EXPOSITOR:

Montero Armas, Karen Milenka

DOLOR
PSICGENO

Dolor
Psicgeno
Dolor subjetivo sin que exista lesin significativa
de ninguno de los rganos internos
se produce asociado a cuadros de
ansiedad
El dolor se localiza en el pex cardiaco y no
en el centro del trax.
No sigue ningn patrn fisiolgico
ni ningn patrn anatmico lgico

Dolor Psicgeno
El dolor no despierta al paciente por la noche
pero puede presentarse al levantarse
Responde de forma muy variable a los
tratamientos, en diferentes ocasiones

Suele haber un desencadenante


emocional, y presentan sntomas y signos
de ansiedad, depresin o neurosis.

CARACTERSTICAS DEL DOLOR DE ORIGEN


PSICGENO
Localizacin
Mama izquierda
Apex cardiacao
Brazo izquierdo
Calidad

Punzante

Duracin

Segundos / horas

Intensidad

Moderada, con
exacerbaciones

Factores que agravan

Esfuerzo, stress, ansiedad

Factores que alivian

Reposo, benzodiazepinas

Sntomas asociados

Mareo, palpitaciones,
disnea

HERPES
ZOSTER

HERPES
ZOSTER
Es causado por el

mismo virus que


provoca la varicela

Los ganglios linfticos


regionales pueden
estar sensibles o
tumefactos.

Inicia con un
escozor, picor o
quemazn en un
lugar
determinado

Aparecen vesculas
profundas, agrupadas,
tensas, a lo largo de vas
neurales del tronco,
precedidas de dolor

Caractersticas
Dolor Superficial, punzante o sordo ,
opresivo
Muy localizado
Agravan con tos, inspiracin profunda y
cambios posturales.
Alivian con reposo y analgsicos.
Larga duracin
Variable intensidad.
Sntomas asociados : Enrojecimiento local
Vesculas cutneas evidenciadas al
presionar.

OSTEOMUSCUL
AR

Costocondritis:

Es una
inflamacin de una costilla o del
cartlago que conecta una costilla

lo cual constituye una


causa comn de dolor de
pecho

Es una inflamacin o lesin que


comprometa los msculos del trax

Simula al dolor de la isquemia coronaria

FACTORES QUE DESENCADENA:


Traumatismo en la pared torcica anterior
Tos crnica
Sobre uso de la extremidad superior
Inflamaciones inespecficas de las
articulaciones condroesternales
Se presenta en mujeres mayores de 40 aos
pero tambin es una patologa de la infancia y
adolescencia

Dolor se encuentra en la pared


anterior del trax que se irradia
ampliamente a la regin preesternal y
a veces a la espalda y abdomen
Es sordo y continuo
La presin produce dolor

CARACTERSTICA
S
Los cartlagos mayormente
afectados son el 2do y el 5to sin
inflacin
Palpacin de articulacin
afectadas produce dolor agudo

Sndrome Tietze
Se trata de una
costocondritis aislada, que
afecta al 2do espacio
intercostal en el 60% y al
3ero en el 40%.
produce una reaccin
inflamatoria del cartlago
costal con una hinchazn
visible en la exploracin
Puede aparecer en:
Traumatismo torcico
brusco
Tos crnica
Trabajos manuales duros
Malnutricin

Punzada de Tietze
Dolor tipicamente breve de inicio
subito y penetrante

Aparece en reposo y con esfuerzo


leve
Frecuencia es variable localizado
en el borde esternal izquierdo

SINDROME
ESTERNOCLAVICULAR
Suele
manifestarse:

Puede presentarse
en forma crnica
como:
Con periodos de
reagudizaciones
Y periodos de
remisiones

Inflamacion de la regin esternoclavicular


inflamacin de las clavculas

Puede presentarse en
forma aguda como:
Dolor de cuello
Dolor de brazo
Dolor de hombro
Dolor de torax

Sndrome de la costilla
deslizante
por

Causad
o
Aumento de mv.. De 8, 9 10
costillas

Se piensa que es causado por la


debilidad del tejido fibroso
Es mas frecuente en
adultos medios y
nios

No es dolorosa ala
palpacin superficial

Puede ocurrir
tras un
traumatismo

Gracias por su atencin. Y a los que recin


despiertan tambin gracias por no interrumpir