TALLA BAJA

GERMAN GUZMAN FACIO

HIPOFISIS
La glandula maestra
Principal estructura reguladora
de un sistema hormonal muy
elaborado
Recibe seales del hipotalamo y
elabora hormonas destinadas al
resto de las glandulas del
organismo
Estas proporcionan
retroalimentacion negativa en el
hipotalamo e hipofisis
LH, FSH, TSH, GH, PRL Y ACTH

EMBRIOLOGIA
Adeno hipofisis se origina en la bolsa de Rathke
como invaginacion del ectodermo bucal
Desprende del epitelio oral y se convierte en
estructura individual
6 semana de gestacion comunicacion entre
bolsa de rathke y orafaringe se oblitera
completamente
Bolsa establece conexion con la forma
descendente del hipotalamo
* craneofaringioma

ANATOMIA

Se localiza en la base del

craneo en el hueso
esfenoides: la silla turca

La duramadre se continua
por la silla para recubrirla

La hipofisis se conecta con el

tallo a traves del tallo
hipofisiario

El lobulo anterior 80% de la

glanadula

Es mas grande en la mujer

que en el hombre

100mg al nacimiento, 600

mg en el adulto

VASCULARIZACION
Carotida interna: art
hipofisiarias inferior , media y
superior
Circulacion porta especifica

HORMONA DEL
CRECIMIENTO
Se sintetiza,
almacena y
segrega por
celulas
somatotropas

Gen GH1, brazo

corto del
cromosoma
17(q22-24)
Secrrecion
pulsatil de GHRH
estimula
liberacion de GH
y
somatostatina=se
crecion ritmica de
GH
Picos de GH
cuando hay
conciden picos de
GHRH con valles
de somatostatina
Grelina: peptido
que se sintetiza
en nucleo arcuato
del hipotalamo y
en mucho mayor
cantidad en el
estomago
tambien estinulan
secrecion de GH

 Estimula

Sueo
Ejercicio
Estres fisico
Traumatismo
Enfermedades agudas
Pubertad
Ayuno
Hipoglucemia

Inhibe

Hiperglucemia
Hipotiroidismo
glucocorticoides

GH se une a su
receptor

Fosforilacion de Jak2
produce activacion de
STAT5b(transductor
de seales y
activador de la
transcripcion)

Transcripcion
de genes

Fragmentos
extracelulares del
receptor escindidos
sirven como
transportadores de
GH en sangre

Dominio
citoplasmatico del
receptor induce
una dimerizacion
y activacion de
una cinasa(Jak2)

EFECTOS BIOLOGICOS DE GH
Aumento de crecimiento lineal
Aumento de grosor oseo
Crecimiento de tejidos blandos
Sintesis proteica
Liberacion de acidos grasos del tejido adiposo
Resistencia a la insulina
Glucemia

 Acciones mitogenicas por incremento en la

sintesis de factor de crecimiento similar a la
insulina-I (IGF-I)
IGF-I brazo largo cromosoma 12
Homologia considerable con la insulina
Se sintetiza sobre todo en el higado y en placa
de crecimiento de los nios
Los niveles de IGF-I esta relacionado con
niveles plasmaticos de GH y estado nutricional
Circula ligada a proteinas transportadoras (IGFBP3)

TALLA BAJA
Se considera uqe un paciente tiene talla baja
cuando se enecuentra por debajo del percentil
3
independiente del percentil talla/edad en que
este un nio, si la velocidad de crecimiento
medida durante un periodo minimo de 6 meses
de observacion, esta bajo el percentil 25 de las
curvas de crecimiento de Tanner, ese nio
requiere un abordaje para descartar un
trastorno en su crecimiento

FACTORES CONDICIONANTES
DEL CRECIMIENTO

HAMBIENTE
Microambiente

Matriz
Placenta
Membranas
Liquido amniotico

Matroambiente

Aporta nutrimentos
Oxigenacion
Carga genetica

Macroambiente

Temperatura
Humedad
Radiactividad
Entorno de la madre

CAUSAS

DEFICIENCIA DE GH
CONGENITAS

HESX1
LHX3
LHX4
PTX2
PROP1
POU1F1
RECEPTOR DE GHRH
GH1
DAGH LIGADO AL X

HESX1
Este gen se expresa en los precursores de
todos los 5 tipos celulares
Mutacion provoca fenotipo con defectos en el
desarrollo del nervio optico
Displasia septo optica(DSO): desarrollo
incompleto del septo+hipoplasia del nervio
optico
1. Hipoplasia de hipofisis anterior
2. Tallo hipofisiario atenuado
3. Punto brillante ectopico en hipofisis posterior

LHX3
Perdida de funcion en este gen por mutacion
produce deficit de :

GH
TSH
LH
FSH
Pero no de ACTH

Hipertrofia de hipofisis anterior

Cuello corto y rigidez de columna cervical
Solo pueden rotar el cuello 90

PTX2
Sindrome de Rieger
Gen codifica para factor de
transcripcion
Deficit variable de horminas
hipofisiarias anterior
Coloboma de iris
Desarrollo anomalo de riones,
tubo digestivo y ombligo

PROP1
Gen se encuentra en nucleo de celulas
somatotropas, lactotropas y tirotropas
Deficiencia de LH y FSH
Entran a la pubertad de forma espontanea y
despues retroceden
Nias experimentan amenorrea secundaria
Nios muestran regresion del volumen
testicular y de los caracteres secuales
secundarios

POU1F1
Factor necesario para la aparicion y funcion
madura de las celuslas somatotropas,
lactotropas y tirotropas
Mutacion en este gen es responsible de deficit
completo de GH y deficiencia variable de TSH
Creciemiento fetal casi normal
Experimentan fracaso importante durante el
primer ao de vida

SX DE HALL -PALLISTER
La ausencia de la hipofisis se asocia a:

Hamartoblastoma hipotalamico
Polidactilia postaxial
Displasia ungueal
Epiglotis bifida
Ano imperforado

GH1
Mutaciones en el intro 4 y ultimo(cromosoma
17)
ARNm codifica una proteina mas larga de lo
normal
GH con inactividad biologica
Concentracion de GH normales por
inmunoanalisis
Disminuida al evaluar union a los receptores y
activacion de estos
Responden bien a tratamiento con con GH

 ADQUIRIDAS

PROCESOS EXPANSIVOS INTRACRANEALES

INFECCIONES DE SNC
RADIOTERAPIA INTRACRANEAL
HIPOFISISITIS AUTOINMUNE
PSICOSOCIAL

RESISTENCIA A LA GH
ANOMALIAS DEL RECEPTOR DE LA HORMONA
DEL CRECIMIENTO(SX DE LARON)
FORMAS DE INSENSIBILIDAD A LA GH POSTRECEPTOR
ANOMALIAS DEL GEN DEL IGF-1
ANOMALIAS DE LA PROTEINA
TRANSPORTADORA DE IGF-1
ANOMALIAS DEL GEN DEL RECEPTOR DE IGF-1

SINDROMES
DISMORFICOS
SX DE TURNER

Ausencia parcial o total de uno de los dos

cromosomas x
1:2000 nias
Talla baja: talla maxima alcanzada 20 cm abajo de
la media
Disgenesia gonadal
Facie caracteristica en esfinge(escasa mimica)
Cardiopatia congenita(coartacion de la aorta)
Malformaciones renales

TX

GH a los 3-4 aos de vida

Induccion de la pubertad con estrogenos

SX DE NOONAN
Autosomico dominante, 1:2500
Gen en cromosoma 12 implicado
en valvulogenesis
Talla baja armonica(-2DE)
Ccardiopatia congenita(estenosis
pulmonar y miocardiopatia
hipertrofica)
Hipertelorismo, orejas bajas y
rotadas, pterigium colli,
implantacion baja del cabello

SINDROME DE PRADER
WILLI

Anomalias en cromosoma 15

1:10000-25000 RN

Nacimiento-2 aos Hipotonia y succion debil

De2a6aos
Hipotonia con historia de succion debil
Retraso global de desarrollo

De6a12aos
Hipotonia con historia de succion debil
Retraso global de desarrollo Apetito exagerado con obesidad central si
no se controla

De 13 aos a adulto
Deficit cognitivo, retraso mental leve
Apetito exagerado y obesidad central si no se controla Hipogonadismo
hipotalamico y/o problemas de conducta caracteristicos

RESISTENCIA A GH
INSENSIBILIDAD A LA GH(SINDROME DE
LARON)
INSENSIBILIDAD A LA GH POST-RECEPTOR
ANOMALIAS DEL GEN DE IGF-1
ANOMALIAS DE LA PROTEINA
TRANSPORTADORA DE IGF-1
ANOMALIAS DEL GEN DEL RECEPTOR DE IGF-1

VARIANTES NORMALES
1. TALLA BAJA FAMILIAR
2. RETRASO CONSTITUCIONAL DEL CRECIMIENTO

TALLA BAJA FAMILIAR

Tipo de herencia multifactorial o
poligenica(genetica y epigenetica)
Nacen con talla baja
Padres o familiares en percentil 3
Su velocidad de crecimiento es normal >percentil
25
Edad osea de acuerdo a su edad cronologica
Proporciones corporales son armonicas
Pubertad de inicio normal
Talla final adulta es baja(<1.60 en hombres, <1.48
en mujeres)

RETRASO CONSTITUCIONAL
DEL CRECIMIENTO
40% de los nios ocn talla baja
Mas frecuente en nios
Deficiencia parcial transitoria de GH (4-12meses)
Historia familiar con el mismo patron de crecimiento
Nace con peso y talla normal, 6-12 meses notable
enlentecimiento del crecimiento
Apartir de los 3 aos su talla se estabiliza en percentil 3,
para progresar con una velocidad de crecimiento normal
Edad osea suele estar atrasad 2 aos

EVALUACION CLINICA
ANAMNESIS

Peso, talla y edad gestacional

Enfermedades cronicas o sist, cirugias o fracturas
Neurodesarrollo
Farmacos: esteroides o metilfenidato
TCE o infeccion de SNC
Antecedente familiar de talla baja

EXAMEN FISICO
TALLA, PESO , IMC

TALLA MEDIA FAMILIAR

valorar el potencial genetico y sospechar una
alteracion del crecimiento
Nios: talla del padre + talla de la madre +
6,5 /2
Nias: talla del padre + talla de la madre
6,5/2

VELOCIDAD DE
CRECIMIENTO
Se expresa en centimetros ganados en un ao
Grafica de Tanner
Descarta patologias
Normal >percentil 25

MADURACION OSEA
Se determina mediante la comparacion de los
centros de osificacion epifisiarios con los
estandares cronologicos de nios normales.
Greulich and Pyle: en el que una radiografia de
la mano no dominante del paciente se compara
con estandares de nios y nias sanos

LABORATORIO

EJE HIPOTALAMO-HIPOFISISGH-IGF-1
La evaluacion del eje de la GH esta indicada en
aquellos pacientes con una talla baja <2 DE y
una velocidad de crecimiento por debajo del
percentil 25 (en un lapso mini- mo de 6 meses)
Secrecion pulsatil: en promedio 6 por dia
Niveles entre episodios 1-2ng/ml
Determinacion al azar carece de valor
diagnostico
RN 20ng/ml: niveles bajos de IGF-1 , incremento
de niveles de estrogeno en las primeras 2448hrs

GH urinario
La hormona del crecimiento se excreta en
pequeas cantidades en la orina, lo cual corresponde al 0,05% aproximadamente de la GH
total circulante en un dia.
Su cuantificacion, aun con los metodos mas
sensibles se dificulta, asi como la
interpretacion de los resultados, debido a la
gran variabilidad inter e intraindividual y al
efecto de la funcion renal.
La prueba podria ser util en el diagnostico de
deficiencia severa de hormona del crecimiento

NIVELES DE IGF-1
Su principal ventaja radica en que mantiene
niveles circulantes basales constantes durante las
24 horas, lo que hace que su determinacion en
muestras aleatorias sea de gran utilidad
La determinacion de
IGF-1 se recomienda como un tamizaje inicial en
el paciente con talla baja y baja velocidad de
crecimiento, de tal forma que valores de IGF-1 por
debajo de -1 DE
seguimiento de pacientes que reciben tratamiento
con hormona del crecimiento
Sensibilida 95% y Especificidad 96%

NIVELES DE IGFBP-3
principal trasportador de la IGF-1
Mantiene concentraciones en suero relativamente
constantes
especificidad del 85% y una sensibilidad que varia de
64% en mayores de 10 aos, al 84% en menores de
10 aos
La hormona del crecimiento, la prolactina, la insulina,
las hormonas tiroideas, los glucocorticoides, los
androgenos y los estrogenos en dosis bajas aumentan
los niveles de IGFBP-3.
los estrogenos en dosis elevadas, por la desnutricion,
la insuficiencia hepatica y las enferme- dades
sistemicas disminuye sus valores

ESTIMULO FARMACOLOGICO
DE LA SECRECION DE GH
1. las pruebas de tamizacion :con ejercicio,
clonidina o levodopa
2. pruebas confirmatorias :con arginina, insulina
o glucagon
. receptores -adrenergicos estimulan la
secrecion y los adrenergi- cos la inhiben.

CONSIDERACIONES GENERALES
PARA PRUEBAS DE ESTIMULACION
Se deben realizar entre las 8:30 y las 10:00 horas, despues de un ayuno nocturno normal
pero no mayor de 8 horas, pero pudiendo beber agua libremente.
El paciente debe estar en decubito supino, e idealmente debe haber orinado y defecado
antes de iniciar la prueba.
Se coloca un cateter venoso y se deja al paciente en reposo por lo menos 30 min antes de
iniciar la prueba.
La via venosa se mantiene permeable con solucion salina fisiologica, y nunca debe darse
solucion glucosada ni mixta.
Los liquidos administrados durante la prueba no deben aumentar el volumen circulatorio
de manera significativa.
Debe evitarse que el paciente este estresado para que no exista liberacion prematura de
GH.
Es importante en pacientes con diagnostico de hipotiroidismo, que esten eutiroideos en el
momento de la realizacion de la prueba

 Estandar internacional de laOMS 6.5ng/ml

Se requieren al menos dos pruebas de
estimulacion subnormales, asociadas a talla baja
y ve- locidad de crecimiento disminuida para
calificar a un paciente como deficiente en
hormona del crecimiento.

GRACIAS