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Cncer

de
Tiroides
Dr. Julio Quinteros Siacara
MEDICO CIRUJANO
ONCLOGO

Anatoma Quirrgica de la
Tiroides

Otolaryngol Clin N Am 43 (2010) 221227

Otolaryngol Clin N Am 43 (2010) 221227

Otolaryngol Clin N Am 43 (2010) 221227

TUBERCULO DE ZUCKERKANDL

Otolaryngol Clin N Am 43 (2010) 221227

Otolaryngol Clin N Am 43 (2010) 221227

Otolaryngol Clin N Am 43 (2010) 221227

VII
Otolaryngol Clin N Am 43 (2010) 221227

Otolaryngol Clin N Am 43 (2010) 221227

Etiopatogenia
Radiacin.
Historia familiar

Sndrome de Cowden
Sndrome de Werner
PAF
Complejo de Carney
NEM-2

Dieta rica en yodo (papilar) o con dficit


(folicular)
Medicine 2004; 9(14): 866-877

Tumorignesis
tiroidea

Schwartz: Principios de Ciruga. 9na ed. 2011

Clasificacin
Epiteliales

Ca
Ca
Ca
Ca

papilar
folicular
medular
anaplsico

No

epiteliales

Sarcoma
Hemangioendotelioma
Linfoma
MTS

Medicine 2004; 9(14): 866-877

Anatoma Patolgica

Ca. Papilar

80%
Bilaterales hasta en el 80%
Afeccin ganglionar 20% 80%
Papilas con eje fibrovascular
Ncleo grande y parece
vaco en cristal
esmerilado
Nuclolo pegado a la
membrana nuclear, que es
irregular con
pseudoinclusiones
citoplasmticas.
Medicine 2004; 9(14): 866-877

Anatoma Patolgica

Ca. Folicular

5 15%
Formacin de folculos en el
que faltan caractersticas
diagnsticas del Ca Papilar
Variantes

Clulas claras
Pobremente diferenciado
De Clulas de Hurthle
Insular

Medicine 2004; 9(14): 866-877

Anatoma Patolgica

Ca. Anaplsico
Est compuesto por
proporciones variables
de clulas poligonales y
gigantes.
Queratina es el marcador
ms til y est presente
en el 40% a 100% de los
casos
TNM todos son estadio
IV.

Medicine 2004; 9(14): 866-877

Anatoma Patolgica

Ca. Medular

10%
Clulas C.
Clulas redondeadas o
poligonales con estroma
fibroso
Ncleos uniformes con
mitosis escasas.
Citoplasma eosinfilo,
granular.
Depsito amiloide 60 80%

Medicine 2004; 9(14): 866-877

Cuadro Clnico
Ndulo
Adenopata

laterocervical
Sntomas compresivos

Disfagia
Disfona
Disnea

Sndrome

de la VCS (anaplsico)

Medicine 2004; 9(14): 866-877

Estudio del Ndulo


tiroideo

Medicine. 2012;11(14):836-9

Estudios Complementarios
Pruebas

de laboratorio

Determinacin de tirotropina
Si

est elevada se determina FT4 y anticuerpos


antiperoxidasa (Ac-TPO),
Si est descendida, T3 y T4 libre.

Calcitonina
Historia

familiar de CMT o NEM, y en citologas


sospechosas de malignidad.
Si est elevada, previo a la ciruga, se realizarn
pruebas de deteccin de otros tumores endocrinos,
principalmente, hiperparatiroidismo y
feocromocitoma.
Medicine. 2012;11(14):836-9

Estudios Complementarios

Estudios de imagen

Ecografa
Detectar ndulos no palpables,
Discrimina la multinodularidad,
Determina el tamao del ndulo y el volumen
de la tiroides
Diferencia quistes simples de ndulos slidos o
mixtos
Monitorizacin de los cambios evolutivos.
Sirve de gua para la realizacin de la PAAF

Estudios Complementarios

Gammagrafa.
I123

o Tc99
Delimita ndulos calientes, isocaptantes y fros
No es til, de forma rutinaria, en el estudio del ndulo
tiroideo.
Puede resultar efectiva cuando los niveles de TSH estn
descendidos (la confirmacin de un ndulo funcionante obvia
la PAAF), en los casos de PAAF indeterminadas y en el estudio
de ndulos con extensin retroesternal.

Radiografa de trax

Informa sobre la posible compresin y desviacin traqueal y,


eventualmente, de la presencia de metstasis macroscpicas.

Medicine. 2012;11(14):836-9

Estudios Complementarios

PAAF

Consigue muestras adecuadas en el 90-97%


Eficacia global del 95%.; S: 93-95% y E: 75-95%.
Falsos negativos del 5%.
Proporciona los siguientes diagnsticos citolgicos:
Benignidad:
Lesin folicular de significado indeterminado
Proliferacin folicular: ndulos microfoliculares, incluyendo
lesiones de clulas de Hrthle.
Sospechosa de malignidad.
Malignidad.
No diagnstica.

Medicine. 2012;11(14):836-9

Estudio del Ndulo


tiroideo

Medicine. 2012;11(14):836-9

Estudio del Ndulo


tiroideo

Medicine. 2012;11(14):836-9

Tratamiento: Ca Bien
Diferenciado
Equipo

multidisciplinario

Cirujano
Endocrinlogo
Medico nuclear
Bioqumico
Patlogo
Imagenlogo

Karen R. Borman, MD, FACS, And Jennifer L. Rabaglia, MD. Thyroid Diseases. ACS
Surgery: Principles And Practice. 2011

Tratamiento Quirrgico
Objetivo:

reseccin de todo el tejido


neoplsico del cuello

Lobectoma
Tiroidectoma
Tiroidectoma
Tiroidectoma
central
Tiroidectoma

casi total
total
total con vaciamiento
total + vaciamiento radical

THYROID. Volume 19, Number 11, 2009

Tiroidectoma: incisin

Yeo-Kyu Youn Kyu Eun Lee June Young Choi: Color Atlas of Thyroid Surgery. Open,
Endoscopic and Robotic Procedures. Springer 2014.

Tiroidectoma: Creacin de colgajos

Enciclopdia Mdico-Quirrgica E 46-460 (2005)

Tiroidectoma: exposicin de celda


tiroidea

Karen R. Borman, MD, FACS, And Jennifer L. Rabaglia, MD. Thyroid Diseases. ACS
Surgery: Principles And Practice. 2011

Exposicin y movilizacin de la glndula

John E. Skandalakis, Lee J. Skandalakis, Panajiotis N. Skandalakis. Skandalakis' Surgical


Anatomy an Thecnique: A pocket manual. Mc Graw Hill 2014

Exposicin y movilizacin de la glndula

Operative Techniques in Otolaryngology (2004) 15, 210-219

Tiroidectoma: Movilizacin del polo


superior

Operative Techniques in Otolaryngology (2004) 15, 210-219

Tiroidectoma: preservacin del NLR

Karen R. Borman, MD, FACS, And Jennifer L. Rabaglia, MD. Thyroid Diseases. ACS
Surgery: Principles And Practice. 2011

Tiroidectoma: preservacin del NLR

John E. Skandalakis, Lee J. Skandalakis, Panajiotis N. Skandalakis. Skandalakis' Surgical


Anatomy an Thecnique: A pocket manual. Mc Graw Hill 2014

Tiroidectoma: preservacin de las paratiroides

Yeo-Kyu Youn Kyu Eun Lee June Young Choi: Color Atlas of Thyroid Surgery. Open,
Endoscopic and Robotic Procedures. Springer 2014.

Tiroidectoma: movilizacin del polo inferior

Yeo-Kyu Youn Kyu Eun Lee June Young Choi: Color Atlas of Thyroid Surgery. Open,
Endoscopic and Robotic Procedures. Springer 2014.

Tiroidectoma: completar la reseccin

Operative Techniques in Otolaryngology (2004) 15, 210-219

Tiroidectoma: Cierre

Yeo-Kyu Youn Kyu Eun Lee June Young Choi: Color Atlas of Thyroid Surgery. Open,
Endoscopic and Robotic Procedures. Springer 2014.

Vaciamiento Ganglionar
Actualmente

se acepta que el nivel VI es


el nico que debe ser resecado
Ganglios con mayor frecuencia de MTS:

Delphian
Pretraqueales
Paratraqueales

THYROID. Volume 19, Number 11, 2009

Vaciamiento Ganglionar
Electiva vs teraputica

THYROID. Volume 19, Number 11, 2009

Uso de Drenaje. Esta


indicado?

Samraj K, Gurusamy KS. Wound drains following thyroid surgery. Cochrane Database of
Systematic Reviews 2007, Issue 4.

Uso de Drenaje. Esta


indicado?
Resultados

El uso de drenaje se asocio a mayor


estancia hospitalaria, mayor duracin del
dolor y mayor severidad del mismo
Disminuyo significativamente la tasa de
colecciones que requieren operacin
Faltan mas estudios para determinar si
debe de ser una conducta rutinaria.

Samraj K, Gurusamy KS. Wound drains following thyroid surgery. Cochrane Database of
Systematic Reviews 2007, Issue 4.

Tiroidectoma: complicaciones
Sangrado

0,08 1,1%

Apertura de herida evacuacin de


cogulos, IOT

Infeccin

0,7%
Lesin nerviosa

NLS 0 28%
NLR 0,4 3,9%
Tronco simptico (Horner)

Karen R. Borman, MD, FACS, And Jennifer L. Rabaglia, MD. Thyroid Diseases. ACS
Surgery: Principles And Practice. 2011

Tiroidectoma: complicaciones
Metablicas

Hipotiroidismo 5%
Hipocalcemia
Temporal

0,3 5%
Permanente 0 0,5%

Tormenta tiroidea (enfermedad de


Graves)
Mortalidad

del 20%

Operative Techniques in Otolaryngology (2004) 15, 210-219

Sistemas de Estadificacin
AGES,

1987 (Edad, Grado, Extension, Tamao)

Meiyi, et al. Staging Systems For Differentiated Thyroid Carcinomas. Thyroid Cancer, Springer Jan 2014

Sistemas de Estadificacin
AMES,

1985 (Edad, MTS, Extension, Tamao)

Meiyi, et al. Staging Systems For Differentiated Thyroid Carcinomas. Thyroid Cancer, Springer Jan 2014

Sistemas de Estadificacin
Clinical

Class (Chicago, 1990)

Clase I: Enfermedad limitado a la


tiroides (T1/T2)
Clase II: Afectacin de ganglios
linfticos (N1)
Clase III: invasin extratiroidea o
reseccin ganglionar incompleta
Clase IV: Metstasis a distancia (M1)

Meiyi, et al. Staging Systems For Differentiated Thyroid Carcinomas. Thyroid Cancer, Springer Jan 2014

Sistemas de Estadificacin
EORTC,

1979

Meiyi, et al. Staging Systems For Differentiated Thyroid Carcinomas. Thyroid Cancer, Springer Jan 2014

Sistemas
de
Estadificacin

NOGUCHI, 1994

Meiyi, et al. Staging Systems For Differentiated Thyroid Carcinomas. Thyroid Cancer,
Springer Jan 2014

Sistemas
de Estatificacin

AJCC TNM Staging Manual 7th ed, 2010

Meiyi, et al. Staging Systems For Differentiated Thyroid Carcinomas. Thyroid Cancer,
Springer Jan 2014

Sistemas de Estadificacin
OTROS

DAMES
MACIS
Memorial Sloan Kettering System
NTCTCS
SAG
Ohio State System
UAB-MDACC
Mnster University
Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca

Meiyi, et al. Staging Systems For Differentiated Thyroid Carcinomas. Thyroid Cancer, Springer Jan 2014

Meiyi, et al. Staging Systems For Differentiated Thyroid Carcinomas. Thyroid Cancer, Springer Jan 2014

Manejo postoperatorio
Lobectoma

sin comorbilidades: alta el mismo da


Lobectoma con comorbilidades:

Cabecera elevada 10 20 en las primeras 24


horas.
Lquidos claros una vez que alcance un nivel de
conciencia adecuado.
Antiemticos (uso rutinario).
Analgsicos orales una vez comprobada una buena
deglucin.
No se justifica la medicin de calcio srico.
Valoracin de la voz en el postanestesia.

Karen R. Borman, MD, FACS, And Jennifer L. Rabaglia, MD. Thyroid Diseases. ACS
Surgery: Principles And Practice. 2011

Manejo postoperatorio
Tiroidectoma

total:

Hospitalizacin.
Antiemticos, analgesia y dieta.
Dolor local severo: anestsico tpico.
Valoracin peridica de la voz y vas
respiratorias.
Control de hematoma.
Signos de hipocalcemia.
Medicin de calcio total slo ante
sintomatologa.

Karen R. Borman, MD, FACS, And Jennifer L. Rabaglia, MD. Thyroid Diseases. ACS
Surgery: Principles And Practice. 2011

Manejo postoperatorio
Trastornos

del calcio

Hipocalcemia asintomtica: revalorar en 6


8 hs y al 2do da postoperatorio.
Ca Total <7,5mg/dl + sntomas leves:
citrato de calcio p.o.
Ca Total <7,5mg/dl + sntomas graves:
Gluconato de calcio iv

Recordar

que los fluidos iv causan


pseudohipocalcemia

Karen R. Borman, MD, FACS, And Jennifer L. Rabaglia, MD. Thyroid Diseases. ACS
Surgery: Principles And Practice. 2011

Uso Rutinario De Calcio + Vitamina D

Gluconato de calcio al
10% postoperatorio
Carbonato de calcio
3600mg + calcitriol
0,5mcg/da por 15 das

International Journal of Surgery 9 (2011) 46-51

Uso de T4 postoperatoria.
En

patologa benigna: iniciar una vez se


confirme el diagnstico
En patologa maligna:

Si no requiere RAI: iniciar inmediatamente


Si requiere RAI:
Solicitar:

Tg, anti-Tg, TSH y FT4


T3 exgena 50mg BID por 3 semanas y 1
semana sin tratamiento.
Iniciar T4 una vez culminada la RAI y/o el
rastreo corporal completo
Karen R. Borman, MD, FACS, And Jennifer L. Rabaglia, MD. Thyroid Diseases. ACS
Surgery: Principles And Practice. 2011

Avances En Ciruga Tiroidea:


MIVAT-BABA

Yeo-Kyu Youn Kyu Eun Lee June Young Choi: Color Atlas of Thyroid Surgery. Open,
Endoscopic and Robotic Procedures. Springer 2014.

Avances En Ciruga Tiroidea: BABA


robtico

Yeo-Kyu Youn Kyu Eun Lee June Young Choi: Color Atlas of Thyroid Surgery. Open,
Endoscopic and Robotic Procedures. Springer 2014.

Avances En Ciruga Tiroidea: BAPA


robtico

Yeo-Kyu Youn Kyu Eun Lee June Young Choi: Color Atlas of Thyroid Surgery. Open,
Endoscopic and Robotic Procedures. Springer 2014.

Avances En Ciruga Tiroidea

Yeo-Kyu Youn Kyu Eun Lee June Young Choi: Color Atlas of Thyroid Surgery. Open,
Endoscopic and Robotic Procedures. Springer 2014.