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UNIVERSIDAD PARTICULAR DE CHICLAYO

FACULTAD DE MEDICINA

DEPARTAMENTO ACADMICO DE
CIENCIAS CLINICAS

pediatra

Ictericia neonatal
Alumno: Tello Tapia Percy

ICTERICIA NEONATAL
La ictericia es la coloracin
amarillenta de piel y
mucosas, en el RN en la
mayora de los casos es un
hecho fisiolgico que se hace
manifiesto cuando el nivel
plasmtico de bilirrubina
supera los 5 mg/dl.

EPIDEMIOLOGIA

Se manifiesta en mas del 60% de RNT en 80% de los


RNPT
En el RN prematuro su frecuencia aumenta a menor
edad gestacional que en los neonatos a termino
En el Per la tasa de incidencia para Ictericia Neonatal
reportada para el ao 2004, es de 39/1000 NV, siendo
las DISAS de Lima y Callao las que reportan el 48% y
a nivel regional Cusco, Arequipa, La Libertad e Ica, las
que reportan mayor tasa de incidencia.

FACTORES
DE RIESGO ASOCIADOS
Prematuridad.
Bajo peso al nacer.
(RCIU).
Coleccin de sangre
extravascular.
Inadecuado aporte
calrico y de
volumen.
Asfixia neonatal.
Obstruccin
intestinal.
Incompatibilidad
sangunea.
Infecciones
sistmicas.
Infeccin urinaria.

Policitemia.
Infecciones
intrauterinas crnicas.
Antecedente de
hermano anterior con
ictericia.
Diabetes materna.
Trastorno hipertensivo
del embarazo.
Hipotiroidismo.
Trauma obsttrico.

CLASIFICACIN

ICTERICIA
FISIOLGICA
es aquella que se
produce como
manifestacin clnica
de un mecanismo de
adaptacin neonatal al
metabolismo de la
bilirrubina.

METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA E ICTERICIA


FISIOLGICA

la bilirrubina fetal atraviesa la placenta y es


metabolizada por el hgado materno.
Al nacer el proceso se cota bruscamente por lo
que debe ser asumido por rganos y sistemas
del RN, los cuales reciben una sobrecarga
relativa de bilirrubina

PRODUCCIN DE BILIRRUBINA
Degradacin de la protoporfirina heme por
catabolismo de los GR esta es oxidada a biliverdina,
CO y hierro, luego reducida a bilirrubina

La produccin de bilirrubina en el RN esta


aumentada por:
Una mayor masa eritrocitaria y vida
media del GR menor a 90 das

TRANSPORTE DE LA BILIRRUBINA
La BNC circula en el plasma unido a la
albumina ( no atraviesa la barrera
hematoenceflica)
Puede aparecer BNC libre cuando supera la
cantidad de albumina esto es siempre
anormal y resulta el paso de esta al SNC y
eventual dao cerebral

CAPTACIN, CONJUGACIN Y EXCRECIN

La bilirrubina es captada por el hepatocito y


transportada al retculo endoplasmatico. All es
conjugada con acido glucoronico por la enzima
glucoronil transferasa obtenindose la BC

La actividad de la glucoronil transferasa es


baja en los primeros das de vida, lo que trae
como consecuencia aumento transitorio de
BNC

CIRCULACIN ENTEROHEPTICA DE LA BILIRRUBINA

BC llega al duodeno es transformada en unobilinogeno


por accin de bacterias luego eliminado en la heces
Otra parte BC es desconjugada por betaglucoronidasa y
reabsorbida hacia la circulacin

Ausencia de bacterias
Menor motilidad intestinal
Niveles altos de betaglucoronidasa

Aumento de la
produccin de
bilirrubina
Limitacin en la
captacin y
conjugacin
(inmadurez
heptica)
Aumento de la
reabsorcin
intestinal de la BNC

CRITERIOS DE ICTERICIA FISIOLGICA


Aparicin despus de las 24 hs de vida.
Cifras mximas de bilirrubina inferiores a:
13 mg/dl en RNT alimentados con leche de frmula.
17 mg/dl en RNT alimentados con leche materna.
15 mg/dl en RNPT alimentados con leche de
frmula.

Ictericia exclusivamente a expensas de la


bilirrubina indirecta. (BD < 1,5 mgr/dl)
Incremento diario de bilirrubina < 5 mg/dl.
Duracin inferior a:
Una semana en RNT
Dos semanas en RNPT

TOXICIDAD DE LA BILIRRUBINA
CUANDO APARECE BNC LIBRE
Niveles muy altos de BNC que sobrepasan la
capacidad de unin de la albumina,
especialmente cuando hay hemolisis
Hipoalbuminemia, mas frecuente en prematuros y
RN enfermos
Presencia de factores que alteran la unin de la
bilirrubina a la albumina

AUMENTO DE LA PERMEABILIDAD DE LA BARRERA


HEMATOENCEFALICA

Situaciones que provoquen dao o inflamacin de la


barrera: infecciones, asfixia, hipoxia tisular, shock
Inmadurez de la barrera: prematuros
Uso de algunos medicamentos: ceftriaxona,
rifampicina, verapamilo y propanolol

KERNCTERUS
es la impregnacin de bilirrubina de los ncleos
basales del cerebro causado por la
hiperbilirrubinemia indirecta (Diagnstico
anatomopatolgico).
ENCEFALOPATA POR
HIPERBILIRRUBINEMIA
es el conjunto de signos y sntomas que indican
dao neurolgico como alteraciones
extrapiramidales, motoras y sordera

ICTERICIA PATOLGICA O NO FISIOLGICA

Manifestarse en las
primeras 24 hs de vida,
incluso estar presente desde
el nacimiento; puede
deberse al aumento de la
bilirrubina directa o
bilirrubina indirecta, siendo
esta ltima la ms frecuente.

CAUSAS
HEMOLTICAS:
Incompatibilidad AOB
Enfermedad hemolitica Rh
Otras causas de hemolisis
Alteraciones de membrana del GR
Deficiencia de enzimas: deficit de G 6-P
deshidrogenasa, piruvato cinasa
Hemoglobinopatias y , talasemias,
inducidas por drogas

NO HEMOLTICAS
Aumento de la circulacin enteroheptica
Hipoalimentacin e ictericia asociada a LM
Obstruccin intestinal y estenosis pilrica
Reabsorcin destruccin de GR en lesiones hemorrgicas:
cefalohematoma, hemorragia digestiva, intracraneal y CID
Poliglobulia
Disfuncin heptica: asfixia, shock, insuficiencia cardiaca,
hepatitis, TORCH y enfermedades metablicas
Dficit de actividad glucoroniltranferasa
Enfermedad de Gilbert
Sndrome de Crigler Najjar I y II
Hipotiroidismo e hipopituitarismo

DIAGNSTICO

INTERROGATORIO: determinar factores de


riesgo:
Antecedente de ictericia o anemia crnica familiar.
Drogas durante el embarazo (ceftriazona, diazepan,
cefalotina).
Antecedente de hermano previo con ictericia.
Antecedentes obsttricos y perinatales: tipificacin
materna, ginecorragias, parto traumtico,
alimentacin a pecho .
Ictericia previa al alta.
Edad gestacional < 38 semanas.

EXAMEN CLNICO:
la coloracin ictrica es de distribucin cfalocaudal
debe realizarse con el neonato desnudo y con luz del da
idealmente o habitacin bien iluminada
en los RN la ictericia de la piel puede detectarse
presionando la piel con el dedo

La hiperbilirrubinemia indirecta
se caracteriza por la pigmentacin amarillo claro o anaranjado de piel
y mucosas. Clnicamente puede ser evaluada segn la progresin
cefalocaudal

LABORATORIO

En el RN:
Tipificacin.
Dosaje de bilirrubina total, directa e indirecta.
Test de Coombs directo.
Hemoglobina, hematocrito y recuento de reticulocitos.
En la Madre:
Tipificacin.
Test de Coombs indirecto.

TRATAMIENTO
FOTOTERAPIA
Consiste en la entrega de energia como fotones
que son absorbidos por las moleculas de
bilieeubina en piel y tejidos, produciendo
reacciones fotoquimicas en la molecula de
bilirrubina llevando a un cambio en la
configuracion y transfromandolos en productos
no toxicos

EFECTOS ADVERSOS
Aumento de las perdidas insencibles
Hipertermia hipotermia
Dao retinario
Aumento del transito intestinal
Frecuentemente aparicin de rash
hipocalcemia
Sndrome del nio bronceado
Cuidar aseo de los ojos

SEGUIMIENTO
Grupo de alto riesgo y aquellos que requieren foto
intensiva se debe controlar cada 12 h
Aquellos que estn cercana a la indicacin de
recambio cada 4 a 6 h
Es resto cada 24 h
CRITERIOS DE ALTA DE FOTOTERAPIA
Cifra bajo los 13 mg/dl despus de 72 horas en nios
de bajo riesgo
En el resto de los casos cunado la bilirrubina en
descenso y bajo la curva de alto riesgo

EXANGUINOTRANSFUCION
Es el recambio de sangre por la vena umbilical cuyo objetivo
principal es prevenir el dao cerebral
Es muy infrecuente que se realice en nios sin Factores de
riesgo salvo que despus del 4 da persistan valores mayor a
25 mg/dl a pesar de 4 a 6 h de fototerapia
Para RN con factores de riesgo alto se realiza cuando la
bilirrubinemia es mayor a 20mg/dl despus del 4 da

EFECTOS ADVERSOS
Vasculares: embolias trombosis e infartos
Cardiacas: arritmias, sobrecarga de volumen y paro
cardiaco
Electrolitos: hiperkalemia, hipoglucemia,
hipernatremia, hipocalcemia y acidosis metablica
Hemorragias: trombocitopenia y deficiencia de fact.
De coagulacin
Infecciones: bacteriemia, hepatitis, malaria

ICTERICIA COLESTASICA NEONATAL


Es el alza de la BC mayor
de 1.5 mg% o cuando es
mayor de 15% de la BT en
los primeros 90 das
Su incidencia es de 1: 2 500 NV y el 50%
es causado por obstruccin extraheptica

PRESENTACIN CLNICA
Grados variables de ictericia
con tono verde acompaado
de signos de obstruccin
como acolia, coluria y
prurito pudiendo haber
hepatoesplenomegalia y
signos de hipertensin portal
Generalmente se presenta en forma tarda o
puede prolongar una ictericia fisiolgica
Una ictericia prolongada o su aparicin despus
de los 14 a 21 das

ENFERMEDAD DE LA VA BILIAR
EXTRAHEPTICA

Atresia biliar extraheptica


Quiste de coldoco
Estenosis ductus biliares
Colelitiasis
neoplasias

ENFERMEDAD DE LA VA BILIAR
INTRAHEPTICA
Hipoplasia y disminucin del numero de ductus
interlobulares( sndrome de alagille)
Fibrosis heptica congnita
Enfermedad poliqustica renal
Sndrome de espesamiento biliar
ENFERMEDAD HEPATOCELULAR
Hepatitis neonatal idiopatica
Colestasis multifactorial del prematuro

EVALUACIN DIAGNOSTICA
Ultrasonografia
Pruebas hepaticas
Cintigrafia de la excrecin biliar
Biopsia heptica
Test para investigar virus paracitos bacterias

TRATAMIENTO
Entregar un aporte calrico 120% a 150%
Vitaminas liposolubles A, D, E y K deben
suplementarse hasta 3 meses despus
El acido ursodeoxicolico ayuda estimulando el
flujo de acidos biliares y reduce el prurito en
dosis de 20 mg/kg/dia
Tratar la ascitis en dietas pobre en sodio de 1 a 2
mEq/kg/da
Uso eventual de diurticos como espironolactona

MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD


Y CAPACIDAD RESOLUTIVA
ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA I-1, I-2, I-3
CUIDADOS PRIMARIOS

El manejo es bsicamente de tipo preventivo, para lo cual


deber asegurarse:
Reconocimiento de factores de riesgo asociados a
hiperbilirrubinemia.
Lactancia materna exclusiva a libre demanda mnimo cada 2
horas, de 8 a 12 veces al da, bajo supervisin del personal de
salud para aplicacin de tcnica adecuada.
Evaluar al nio en bsqueda de ictericia y de constatar
referir a establecimiento de salud basico o
especializado.

ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA I-4


CUIDADOS BSICOS
El manejo de esta patologa es especializado y deber considerarse su
referencia al hospital regional cuando:

Presenta cuadro clnico de ictericia antes de las 24


horas de vida.
La ictericia es excesiva para el tiempo de vida en horas
o si se extiende mas all:
De la Zona 1: entre 24 y 48 horas de vida postnatal.
De la Zona 2: entre 48 y 72 horas.
De la Zona 3: despus de 72 horas.

Tiene ictericia hasta palmas y plantas, incompatibilidad


sangunea o prueba de Coombs positiva.
Hay dudas en cuanto a la extensin o hay signologa clnica
(pobre succin o irritabilidad).
Iniciar fototerapia hasta completar referencia

ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA II-1,


II-2
CUIDADOS ESENCIALES
El manejo en este nivel de atencin comprende:

Determinar riesgo de hiperbilirrubinemia


Fototerapia
Exanguinotransfusin
Hidratacin adecuada
Continuar la lactancia materna.
Referencia en caso de:
No contar con equipo de fototerapia.
No haber posibilidad de exanguinotransfusin.
Requerir otros estudios diagnsticos.

ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA III-1,


III-2
CUIDADOS INTENSIVOS
El manejo en este nivel de atencin comprende:

Fototerapia.
Exanguino transfusin.
Terapia de soporte: hidratacin adecuada,
considerando el exceso de prdidas insensibles
asociadas a la fototerapia.
Manejo de la causa de fondo y
complicaciones.

Gracias