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TROMBOEMBOLISMO

PULMONAR
Dr. Luis Arancibia

Conceptos

Tromboembolismo pulmonar (TEP): alojamiento de cogulos


en el rbol arterial pulmonar, provenientes de territorios
extrapulmonares generalmente de trombosis venosa profunda
(TVP) de las extremidades inferiores y pelvis (95%) (1) , corazn
derecho, venas cavas, grandes venas toraxicas y de miembros
superiores (2).

El TEP y la TVP: representan dos manifestaciones clnicas de


una misma entidad, el tromboembolismo venoso
Comparten los mismos factores
predisponentes, representando una entidad continua
Probabilidad de TEP en TVP proximal de EEII es
de un 50%
Entre los pacientes con TVP, alrededor del
50% tienen un TEP en la cintigrafa pulmonar (2)

Trombosis arterial pulmonar: formacin in situ de cogulos en


las Clinic
arterias
pulmonares
1.- Mayo
Cardiology
Review, third edition

2.-Gregory Piazza, Samuel Goldhaber Acute Pulmonary Embolism: Epidemiology and Diagnosis Circulation.
2006;114:e28-e32.
3.- Moser KM, Fedullo PF, Littejohn JK, Crawford R. Frequent asymptomatic pulmonary embolism in patients with deep
venous thrombosis. JAMA. 1994;271:223-5

TEP Generalidades

El tromboembolismo pulmonar (TEP) es una urgencia


cardiovascular relativamente comn

Puede producir una insuficiencia ventricular derecha aguda


que es potencialmente reversible pero pone en riesgo la vida
del paciente.

El diagnstico de TEP es difcil y puede pasarse por alto debido


a que no tiene una presentacin clnica especfica.

El diagnstico precoz es fundamental, ya que el tratamiento


inmediato es altamente efectivo

Dependiendo de la presentacin clnica, el tratamiento inicial


se dirige principalmente a
- Restablecer el flujo por las arterias pulmonares ocluidas

TEP Epidemiologa

Incidencia anual en USA 600.000 casos al ao

Prevalencia de 1% en pacientes hospitalizados

Causa del 10 % de las muertes intrahospitalarias


en EEUU

Detectado en 30 % de las autopsias de rutina

TVP es diagnosticada clinicamente solo en un


50% de los casos
1.- Mayo Clinic Cardiology Review, third edition

TEP Epidemiologa

La tasa de mortalidad por TEP es de 15 % a 3 meses


(1)

Directamente relacionada con


- la premura del diagnstico,
- respuesta al tratamiento adecuado,
- Comorbilidades

La muerte sbita es la manifestacin clnica


inicial en aproximadamente el 25% de los
pacientes con embolismo pulmonar.

Mortalidad de un TEP no tratado alrededor de un


30 % (8% en las primeras 2 horas)

1.-Gregory Piazza, Samuel Goldhaber Acute Pulmonary Embolism: Epidemiology and Diagnosis Circulation. 2006;114:e28-e32

Riesgo de TVP segn patologas

Ciruga torxica:

Fractura de cadera:

Post IAM:

ICC:

AVE con parlisis:

25%-60%
50%-75%

20%-40%

70%
50%-70%

Chest 2004;126;174S-178S

Chest 2004;126;174S-178S

TEP Fisiopatologa

Uno o ms de los componentes de la TRIADA DE VIRCHOW


(estasis, hipercoagulabilidad, dao intimal) estn presentes en
casi todos los pactes .1

La respuesta hemodinmica al TEP est determinada por el


tamao del mbolo, el status cardiolgico previo del paciente y
las adaptaciones neurohumorales.

Adems de la obstruccin el TEP genera vasoconstriccin de la


arteria pulmonar e hipoxemia, con un incremento del tono
simptico y de la resistencia vascular de la arteria pulmonar

El aumento del tono simptico provoca vasocontriccin sistmica


con aumento del retorno venoso y del volmen sistlico

En embolismos masivos el GC disminuye pero es mantenido por


aumento de las presiones medias de AD

El incremento progresivo de las resistencia pulmonar hace que el


VD claudique y disminuya la precarga del VI cuya funcin se
deteriora ms por la perdida de la interdependencia ventricular .
[

TEP Fisiopatologa

En ausencia de enfermedad cardiopulmonar de


base
Oclusin del rbol vascular por mbolos
- De 25% a 30%
Se asocia a incremento de la PAPS con posterior
obstruccin vascular, empeoramiento de hipoxemia,
estimulo de la vasoconstriccin y aumento posterior de
la presin arterial pulmonar.

- De ms de un 50%
Comienza a desarrollarse aumento sustancial de la PAMP

- Extensa cercana a 75%


El VD tiene que generar una presin sistlica mayor a 50
mmHg
y una PAM AP mayor de 40 mmHg para preservar
la perfusin pulmonar. Un VD normal es raramente capz
de soportar esta demanda entonces falla.
V.F. Tapson / Cardiol Clin 22 (2004) 353365

Falla Cardiaca
Obstruccin vascular
Postcarga

Isquemia VD

Agrandamiento de VD

Falla derecha

Desviacin del septum

Restriccin pericrdica

Gasto cardaco

Claudicacin del VD

Alteraciones de la coagulacin que predisponen a TVP-TEP

Alteraciones de la coagulacin que predisponen a TVP-TEP

TEP

Mtodos diagnsticos
CLINICA
+

ESTUDIOS
NO IMAGENOLOGICOS

ESTUDIOS
IMAGENOLOGICOS

ECG
Dimero D
Troponina
BNP
Gasometra

Rx de Trax

Ecocardiograma

Eco Doppler de EEII

Angio TAC de Trax

Cintigrama de Q/P

Angiografia de pulmn

RMN

Flebografa

Presentacin clnica

Disnea sbita o empeoramiento de disnea


preexistente (82%)
Dolor pleurtico (49%)
Tos (20%)
Sincope (14%)
Hemoptisis (7%)
Muerte sbita (25%)
Otros: taquicardia de origen incierto, fiebre, sibilancias

The Lancet 1999;353:1386-9

Presentacin clnica
Criterios respiratorios

Disnea aguda o empeoramiento de disnea


crnica
Dolor pleurtico
Dolor torxico que no es pleurtico ni
retroesternal
Saturacin de oxgeno <92% que corrige menos
del 40% con O2
Hemoptisis
Frote pleural

Probabilidad clnica

WELLS

Variable

N de puntos

Signos y sntomas de TVP

3.0

Dx alternativo menos prob. que TEPA

3.0

Fr cardaca mas de 100 por min

1.5

Inmovilizacin por ms de 3 das


1.5
consecutivos o ciruga en las 4 semanas
previas
TVP TEPA previos

1.5

Hemoptisis

1.0

Cncer (en tto o tratado en los ltimos 6


meses, o tto paliativo)

1.0

Baja

Menos de 2.0

Probabilidad de TEP de 10%

Ocurre en un 40-49%

Intermedia

2.0-6.0

Probabilidad de TEP de 20-40%

Ocurre en un 50%

Alta

Ms de 6.0

Probabilidad de TEP de 65%

Ocurre en un 6-7%

Wells et.alAnn Intern Med 1998; 129:997-1005

TEP

Mtodos diagnsticos

ECG:
Cambios inespecficos - 80 %

Cambios en ST y onda T - 65 %
BCRD - 12 %
Desviacin del eje a a la drecha - 12%
Patrn S1, Q 3, T 3 - 15%
Descarte de otras patologas (IAM)

La inversin de la onda T en precordiales es el signo en ECG mejor


correlacionado con la severidad del TEP

TEP

Mtodos diagnsticos

Dimero D (mtodo ELISA)

Tpicamente aumentado en TVP y TEP


Bajo valor predictivo positivo ( inespecfico)
Alto valor predictivo negativo ( 95-98%) 1
Otras causas que lo aumentan:
- CID
- Edad avanzada
- Embarazo
- Traumatismos
- Cncer
- enfermedades crticas

Un valor menor a 500 mg /l y una baja o intermedia probabilidad


clnica pretest ( permiten exclur prcticamente el TEP

1.- Wells PS, Anderson DR, Rodger M, et al. Excluding pulmonary embolism at the bedside without diagnostic imaging:
management of patients with suspected pulmonary embolism presenting to the emergency department by using a simple
clinical model and D-dimer. Ann Intern Med 2001; 135:98107.

Dimero D

TEP

Mtodos diagnsticos

ECOCARDIOGRAFIA

En TEP masivo o submasivo:


- dilatacin e hipomotilidad del VD
- morfologa y movimiento anormal del SIV
- Insuficiencia tricuspidea con aumento de las
presin arterial pulmonar

Identifica trombos en corazn derecho en un - 15 %


- Ptes con trombos mviles ( en trnsito)
en corazn derecho tienen un 98%
de
posibilidades de TEP y una
mortalidad
del 50% a
la semana

Ecocardiografa

JACC Vol. 53, No. 17, 200April 28, 2009:1573619

Ecocardiografa. Estratificacin de riesgo


No Shock

Circulation. 2006;114:e42-e47

TEP

Mtodos diagnsticos

Cintigrama de Q/P

Identifica zonas bien


ventiladas y mal prefundidas
(mismatch que sugiere TEP)

Un scanner de alta
posibilidad
S: 41% E: 97%

El centellograma V/Q raramente se lo interpreta como normal, por lo


tanto tiene escaso valor diagnstico.
Si la gammagrafa de perfusin es normal, salvo que exista una PCP
alta prcticamente excluye el Dx de TEP.

TEP

Mtodos diagnsticos

Troponina T I
Los niveles de ambas han sido encontrados elevadas
en el TEP agudo (1,2)

1.- Douketis JD, Crowther MA, Stanton EB, et al. Elevated cardiac troponin levels in patients with submassive pulmonary embolism. Arch Intern Med
2002;162:7981.
2.- Tapson VF. Diagnosing and managing acute pulmonary embolism: role of cardiac troponins. Am Heart J 2003;145:7513

Rx. de Trax

Excluir otras etiologas: Neumopatas, neumotrax,


atelectasia, infiltrados, derrames pequeos.

Rx T. normal en presencia de disnea e


hipoxemia severa en ausencia de
broncoespasmo severo o anatomia de shunt es
altamente sugestivo de TEP.

Puede coexistir con enfermedad cardiaca o


respiratoria de base

Rx. de Trax

Elevacion del
Diafragma 60%

Angio TAC de Trax ( para TEP )

Oclusin bilateral de arterias


pulmonares mayores
S: 57-100%
E: 78-100%

Oclusin de arterias lobales y


Segmentarias bilaterales
Mayo Clinic Cardiology Review, third edition
Rathbun Ann Intern Med 2000; 162:1631-5

Angiografa pulmonar

Dado que se trata de un


mtodo invasivo, con riesgos
importantes, la medicina
contina buscando una
tcnica alternativa.

Requiere interpretacin y
realizacin por operadores
experimentados
Oclusin de arterias de lbulo
medio e inferior derecho
Mayo Clinic Cardiology Review, third edition

Angioresonancia

til en deteccin de TEP en las arterias


pulmonares proximales

Evita los riesgos del contraste iodado y


radiaciones ionizantes.

Gregory Piazza, Samuel Goldhaber Acute Pulmonary Embolism: Epidemiology and Diagnosis Circulation. 2006;114:e28-e32

Los sntomas o signos, hallazgos radiogrficos, Dimero D


y electrocardiograma no pueden probar la presencia
de TEP por lo que no deben ser considerados pruebas
diagnsticas positivas
Cuando se sospecha esta entidad son necesarios otras
evaluaciones invasivas y no invasivas para arribar al
diagnstico.

MANEJO TERAPEUTICO

Profilaxis de enfermedad tromboembolica:

HNF cada 12 cada 8 h?

RECOMENDACIN:
Riesgo moderado: 5000 Ud c/8 12h
Riesgo alto: 5000 Ud c/8h

Contraindicaciones de la profilaxis de
TVP

Filtro de VCI

Algoritmo diagnstico propuesto para pacientes con sospecha de TEP


de no alto riesgo (sin shock ni hipotensin)

Rev Esp Cardiol. 2008;61(12):1330.e1-1330.e52


Torbicki A et al. Guas de prctica clnica de la Soc. Europea de Cardiologa

Algoritmo diagnstico propuesto para pacientes con sospecha de TEP de


alto riesgo, es decir con shock o hipotensin.

Rev Esp Cardiol. 2008;61(12):1330.e1-1330.e52

Recomendaciones: tratamiento agudo

Recomendaciones: tratamiento agudo

Trombolticos
Indicacin:
TEP inestable hemodinmicamente disfuncin del
VD

Ventana: 6 das/14 das.


I - STK: 1.500.000 u en 1 hora.
STK: Bolo: de 250.000 u en 30 min. +
BIC: 100.000 u/ hr durante 24 horas.

II- RTPA: 100 mg en 2 horas.


Continuar con heparina 1000 u/hr sin bolo

Trombolticos
Ventajas:
Ms rapidez en
resolucin de

Falla hemodinmica

HTP
Disfuncin VD
Falla respiratoria

Desventajas:

Contraindicaciones
Sangrados

Heparina
Heparina no fraccionada:
Bolo 80 UI/ kg de peso (5.000 a 10.000 u)
BIC: 18 UI/Kg./h para TTPK 1,5 a 2 medido a las 4 a 6
hrs

Heparina bajo peso:


- Tan efectiva como la heparina no fraccionada continua
- Mejor perfil de seguridad
- Puede ser utilizada en tto ambulatorio.
- No se necesitan controles de laboratorio

Enoxaheparina: 1mg/Kg. cada 12 hrs s/c


Dalteparina 5000 UI cada 24 hs sc
Suspenderla despus de al menos 4-5 das de tto combinado
con TACO e INR en rango deseado durante 2 das seguidos.

TACO
Warfarina o Neosintrom
Paciente estable.
Combinado con heparina
para INR: 2-3
6 meses mnimo

Embolectomia

Por catter
Quirrgicas

Indicaciones:
Alternativa a la fibrinolisis cuando est
totalmente contraindicada en alto
riesgo

Filtro de vena Cava

Rev Esp Cardiol. 2008;61(12):1330.e1-1330.e52

Rev Esp Cardiol. 2008;61(12):1330.e1-1330.e52

Embolismo pulmonar no trombtico


No es un sndrome clnico diferente.
Puede deberse a diversos tipos de materiales emblicos
Produce un amplio espectro de presentaciones clnicas, lo
que hace que el diagnstico sea difcil.
Con excepcin del embolismo gaseoso y el graso grave, las
consecuencias hemodinmicas de los mbolos no trombticos
suelen ser leves.
El tratamiento es bsicamente de apoyo, pero puede diferir
segn el tipo de material emblico y la gravedad clnica.

Embolismo sptico

Es relativamente raro.

Ms comnmente en pacientes con:


- Endocarditis de la vlvula tricspide
(drogadictos) (378)
- Catteres fijos infectados y cables de MCP
(379)
- Tromboflebitis sptica perifrica 380.

Tpicamente se presentan con un cuadro de


fiebre, tos y hemoptisis.

El tratamiento antibitico y la eliminar la fuente


emblica quirrgicamente suele funcionar bien

Embolismo graso

El sndrome de embolismo graso: combinacin de signos y


sntomas respiratorios, hemticos, neurales y cutneos relacionados
con un traumatismo y otros problemas quirrgicos mdicos.

Incidencia: baja (< 1%)


Parece ser una consecuencia casi inevitable de las fracturas de
huesos largos 388.
Otras causas: liposuccin y las infusiones de propofol, y en pacientes
con necrosis heptica e hgado graso.

Presentacin clnica
- Fulminante: con embolizacin pulmonar y sistmica de
grasa, insuficiencia ventricular derecha y colapso cardiovascular.
- Comienzo es gradual: hipoxemia, sntomas neurolgicos,
fiebre y erupcin petequial, 12-36 h despus de la lesin.

La patogenia del sndrome de embolismo graso no se comprende


totalmente.

El tratamiento es de apoyo y no es especfico.

Embolismo gaseoso venoso

Causa: liberacin intravascular de aire, se ha descrito que el

volumen letal est entre 200 y 300 ml o 3-5 ml/Kg. inyectado a un


ritmo de 100 ml/seg.

Principal efecto: disfuncin e insuficiencia cardiovascular por


- Obstruccin del tracto de salida ventricular derecho
- Obstruccin de las arteriolas pulmonares por una mezcla de
burbujas de aire y cogulos de fibrina formados en el corazn

Tratamiento: - Profilctico
- Reduccin del volumen de aire que ha entrado
cuando sea posible
- Decbito lateral izquierdo con la cabeza baja
- Tratamiento con oxgeno hiperbrico (embolismo
gaseoso de las arterias cerebrales)

Otros embolismos no trombticos:

Embolismo tumoral
Embolismo por talco
Embolismo por lquido amnitico
Cuerpos extraos intravasculares

El embolismo pulmonar no trombtico no es un


sndrome clnico diferente.

GRACIAS