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PATOLOGIA

PREMALIGNAS
Y MALIGNAS
DEL CERVIX

DR. OCTAVIO PALMA


GINECOOBSTETRA HRT

Anatoma del cuello uterino

Aspectos histolgicos del


cuello uterino

Unin escamo-columnar
- Zona de transicin
- Cambio brusco de epitelio
- Lugar donde se producen las
lesiones

Las clulas epiteliales del crvix se


exfolian constantemente hacia la
vagina, de modo que los extendidos de
clulas coloreados con la tcnica de
Papanicolaou son de gran utilidad en la
deteccin del lesiones pre-malignas y
cncer cervical

Cncer cervicouterino

Alteracin celular que se origina en el epitelio


del cuello del tero

Manifestacin inicial lesiones precursoras


Evolucin Habitualmente lenta y progresiva

En grado variable evolucionan a:


Cncer in situ compromete slo a la superficie
epitelial
Cncer
invasor compromiso traspasa la
membrana basal.

El cncer ocupa el segundo lugar como


causa de mortalidad en el mundo,
despus de las enfermedades
cardiovasculares, segn las estimaciones
de la OMS para el ao 2005.

17 millones y medio de muertes ocurren


por causa cardiovascular y alrededor de
la mitad de ese nmero, por cncer (Fig.
1). Algo similar ocurre en Chile.

Total de mujeres fallecidas


por Cncer en el 2011
(DEIS MINSAL)

EPIDEMIOLOGIA

En Chile es un Problema de Salud


Pblica.

En 2011 fallecieron 587 mujeres


Sptimo lugar entre las muertes por
cncer en la mujer.

La tasa total de mortalidad en el ao 2011


alcanz a 6,7 por 100.000 mujeres.

Epidemiologa
En Chile es un problema de salud
pblica.
En 2008 fallecieron 636 mujeres
sexto lugar entre las muertes por
cncer en la mujer.
La tasa total de mortalidad en el ao
2008 alcanz a 7,5 por 100.000
mujeres.

Los aos hito : 1987 inici del programa de


CaCu.1994 modificaciones al programa de
cncer de cuello uterino. 2003 se implementa el
Auge. Se observa que en el grupo de mayor
riesgo, que son las mujeres de 35 a 64 aos, la
tasa de mortalidad cay en 53%.

VIRUS PAPILOMA HUMANO

HPV

ROL VPH

Infeccin por virus papiloma humano (VPH)


oncognico prerrequisito para el Cncer
Cervicouterino.

Subtipos de alto riesgo (16 y 18) lesiones


precancerosas y cncer Cervicouterino.

La infeccin persistente por VPH es considerada


casi un estado intermedio en la va hacia el
carcinoma cervicouterino invasor

Infeccin por VPH comn en la


poblacin sexualmente activa.

60% de las mujeres y hombres se


han expuesto al menos una vez al
virus durante su vida.

Los subtipos 16 y 18 han sido


identificados como los ms prevalentes en
el cncer cervicouterino, alcanzando esta
relacin hasta un 66%.

El virus puede persistir por meses e incluso


aos en un 10 a 20% de las mujeres que son
aquellas que potencialmente irn a desarrollar
una lesin intraepitelial o un cncer invasor a
menos que sean oportunamente diagnosticadas
y tratadas.

Falla del sistema inmunolgico para controlar el


virus localmente, situacin que es mucho ms
frecuente con los subtipos 16 y 18.

DNA viral > 12 a 18 meses riesgo de


futuras lesiones intraepiteliales

La infeccin por VPH es generalmente


transitoria en la mujer menor a 30
aos (persistente luego de esa edad).

Integracin del DNA viral al genoma


del husped Proceso irreversible y
desencadena la inmortalidad de la
clula; la persistencia del virus y su
posterior integracin al genoma celular

CLASIFICACIN DE LOS HPV DE


ACUERDO CON LA CAPACIDAD
ONCOGNICA.

Baja
6-11-42-44

Intermedia
31-33-35-51-52-58

Alta

16-18-32-45

Neoplasia Intraepitelial
Cervical (NIE)

Se originan a partir de alteraciones Intraepiteliales,


es decir, sobre la membrana basal.
Se originan a partir del epitelio de transicin, a
nivel del endocrvix.
Son lesiones subclnicas
Se asocia a anomalas del crecimiento celular:
hiperplasia metaplasias displasias
anaplasias atipias celulares, (desdiferenciacin
celular).
Factores de riesgo que predisponen a esta atipia
celular VPH

NIE

Grado de displasia

Extensin de la lesin

NIE-I

Leve

Tercio inferior del epitelio

NIE-II

Moderada

Dos tercios basales del


epitelio (alto grado de lesin)

NIE-III

Severa

Sobre dos tercios (alto grado


de lesin)

Carcinoma in Situ

Todo el espesor

CIS

POTENCIAL EVOLUTIVO

Factores de riesgo

Historia natural de las lesiones

Infeccin por VPH

Cofactores de progresin
Subtipo VPH
Persistencia
Factores ambientales
Influencias inmunolgicas

Clnica Lesiones
Premalignas

Pesquisa y Diagnstico

Citologa convencional (PAP): reduccin


de la incidencia y mortalidad por cncer de cuello
uterino

Programas bien estructurados:


coberturas poblacionales suficientes, a intervalos
adecuados y tratamiento oportuno y eficiente de
los casos diagnosticados.
80% cobertura, cada 3 aos, en mujeres de 25 a
64 aos.

Citologa en medio lquido


Tipificacin viral: muy sensible pero poco
especfico

Mtodo Obtencin de la Muestra Convencional- PAP

Esparcimiento de la
muestra exocervical con
esptula de Ayre, utilizando
parte agudizada.

Esparcimiento de la
muestra exocervical con
esptula de Ayre

Utilizacin de trula
de algodn

Fijacin inmediata
con spray durante
algunos segundos a
una distancia de 20
cm

Qu hacer ante un PAP


anormal?

Screening PAP

Falsos negativos 10 -50%


Sensibilidad entre 40% a 70%
Especificidad 85%
La sensibilidad y especificidad del examen
de PAP es variable segn la tcnica y
anlisis utilizado.

Directrices que debe tener todo


programa de pesquisa de cncer
cervicouterino:

Cundo empezar el Tamizaje


Cuando terminar el Tamizaje
Frecuencia de PAP

Estimacin de riesgo de
cncer con pruebas de
Papanicolaou cada tres
aos *

Estimacin de riesgo de
cncer con pruebas de
Papanicolaou anual
durante tres aos

5 en 100.000 mujeres de
30 a 44 aos

2 en 100.000 mujeres de
30 a 44 aos

2 en 100000 mujeres entre


45 a 59 aos

1 en 100.000 mujeres entre


45 a 59 aos

1 en 100.000 mujeres entre


60 a 64 aos

1 en 100.000 mujeres entre


60 a 64 aos

COLPOSCOPIA

Observacin microscpica (de bajo


aumento) del epitelio del cuello uterino,
paredes vaginales, usa como entrada a
la vagina, permitiendo identificar
lesiones precancerosas con gran
precisin

Cmo se realiza la confirmacin diagnstica


de lesiones preinvasoras e invasoras de
CaCU?

TRATAMEINTO DE LESIONES MALIGNAS


Y PREMALIGNAS DEL CERVIX

Tratamiento
Escisional

Tratamiento para NIE de alto grado (II, III,


Cncer in situ).

Clnica de Ca Cu

Sntomas
Metrorragia
Leucorrea sanguinolenta o
purulenta, ftida y no
pruriginosa
Sinusorragia
Dolor plvico
Astenia, anemia, baja de
peso.
Incontinencia urinaria

Signos
Especuloscopa: lesin
visible.
Tacto vaginal: Cuello
con aumento de volumen
irregular y de consistencia
firme.

Prevencin Primaria
Cncer Cervicouterino
Educacin

a la poblacin:
Importancia de sta patologa
Factores de riesgo :
Edad temprana al primer coito
Mltiples parejas sexuales
Multiparidad (7 o ms partos)
Antecedentes de infecciones de transmisin sexual
Tabaquismo
Inmunosupresin
Otros: mal nutricin, uso prolongado de anticonceptivos
orales (mayor de 5 aos).
Modos de prevencin.

Prevencin Primaria
Cncer Cervicouterino

Vacunacin por virus papiloma


humano(VPH)
Previenen la infeccin de 2 genotipos
(16 y 18)
Poblacin femenina, que no haya
tenido an contacto con el virus.
3 dosis

La prevencin primaria se basa en el desarrollo de


una vacuna polivalente idealmente para los siete
tipos virales relacionados con mayor frecuencia con el
Ca Cu (16, 18, 45, 31, 33, 52 y 58), las vacunas
disponibles slo comprenden dos de estos.

Con ella se brindara proteccin efectiva a 87% de las


mujeres vacunadas.

Con una vacuna para los subtipos 16 y 18 que


alcanzara una cobertura de 70% y una duracin del
efecto inmune de por vida, se esperara obtener una
dramtica disminucin (entre 67% y 71%) de la
incidencia de Ca Cu invasor

Impacto proyectado de las vacunas


sobre el cncer cervical (Grfica
adaptada de Goldie SJ, Int J Cancer
2003; 106: 896-904).

Prevencin Secundaria
Ca Cu

Tamizaje prueba de Papanicolaou


(PAP)
Consiste en una citologa exfoliativa del
crvix.
Se raspa suavemente la superficie del

cuello uterino con una esptula de madera


para desprender clulas y extenderlas en
una lmina portaobjetos de vidrio.

Sensibilidad 62% Especificidad 97


% en lesiones alto grado

MACRO Y MICROSCOPIA DE
LA NIE
Aspecto colposcpico
Variaciones de lo normal: Plipos, inflamacin, cambio atrfico.

Aspecto punteado rojizo: Capilares dilatados que terminan en la


superficie, y sus extremos se observan como acumulacin de puntos.
Causas: NIE.

Mosaico cuadrado o cuadriculado: Presencia de muchos vasos


terminales que rodean bloques de epitelio anormal que se tie de
blanco por el Ac. Actico.

Leucoplasia: causas HPV, NIE queratinizado, carcinoma


queratinizante, traumatismo crnico. Se debe tomar biopsia porque
debajo de la capa de queratina puede existir un carcinoma.

Diagnstico definitivo

Clasificacin Internacional (FIGO)


Carcinoma Invasivo Etapa I: circunscrito slo al cuello.

Etapa II:El carcinoma sobrepasa los lmites del crvix sin


alcanzar la pared plvica. Afecta a la vagina, sin incluir al
tercio inferior.

Etapa III: Invasin de la pared plvica. Al examen rectal, no hay


espacio libre de cncer entre el tumor y la pared plvica. Afectacin
del tercio inferior de la vagina. En todas las pacientes hay
hidronefrosis o un rin no funcional.

Etapa IV: Invasin sobrepasa la pelvis o afecta


clnicamente la mucosa de la vejiga o el recto

CONIZACIN

Otros exmenes para


descartar diseminacin

IMAGENES

Diagnstico diferencial
Incluye condiciones que dan: sangrado vaginal, flujo vaginal, o una lesin cervical visible .

Tratamientos quirrgicos

OTRAS CIRUGAS
Conizacin
Traquelectoma
Exenteracin plvica

RADIOTERAPIA

QUIMIOTERAPIA

Esquema teraputico GES

Casos especiales
Tratamiento en embarazadas

Metrorragia puede pasarse por alto, ya que tiende


a suponerse que se relaciona con el embarazo
Tratamiento
Primer trimestre

Telerradioterapia
braquiterapia intracervical y paracervical
Riesgo de aborto espontaneo
Segundo trimestre
Interrupcin del embarazo por operacin cesrea de
eleccin
Otras conductas son la expectante y radioterapia
Tercer trimestre
Interrupcin del embarazo lo ms pronto posible e
instauracin de tratamiento

Estudios retrospectivos
Mujeres que han sido sometidos a una conizacin
con asa LEEP o conizacin lser tienen en aumento
en el riesgo de parto prematuro, un RN de bajo
peso al nacer y ruptura prematura de membranas.
Los mtodos ablativos no ha demostrado estar
asociada con efecto negativo sobre el embarazo,
sin embargo es difcil medir estos efectos, por lo
tanto, es posible que los mtodos ablativos tengan
un efecto adverso en los futuros embarazos.
Obstetric outcomes after conservative treatment for intraepithelial or early invasive cervical
lesions: systematic review and meta-analysis. Lancet 2006;367:489-98

Terapia paliativa
Parte

integral de la terapia del cncer cervicouterino


Complicaciones
Exudado purulento
Producto de ulceracin del cuello y vagina adyacente
Atenuacin con duchas astringentes, cremas vaginales y vulos ATB
Ulceras necrticas

Debridamiento mecnico o enzimtico


Estrgenos en dosis altas
Hemorragia vaginal

Taponamiento
Ligado vasos expuestos
Embolizacin
Dolor

AINES solos o ms opiodes


Catter epidural
Radioterapia plvica u sea

FIN

GRACIAS

PATOLOGIA
PREMALIGNAS
Y MALIGNAS
DEL CERVIX

DR. OCTAVIO PALMA


GINECOOBSTETRA HRT