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UNIVERSIDAD SAN PEDRO

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

Leishmania
sis

ESCUELA ACADMICO PROFESIONAL DE MEDICINA

Alumna:
Trejo Nacin Vivian

PREVENCI
N

AGENTE
ETIOLGI
CO
VECTOR

TRATAMIE
NTO

RESERVORI
O

LEISHMANI
ASIS
CICLO
BIOLGI
CO

DIAGNS
TICO

EPIDEMIOLOG
A

PATOGE
NIA
MANIFESTACIO
NES CLNICAS

LEISHMANI
ASIS
Son un grupo de
enfermedades
parasitarias
zoonticas
Se caracterizan por
comprometer la piel,
mucosas y vsceras

producidas por diferentes


especies de protozoarios
hemoflagelados del gnero
leishmania
Segn la especie de
leishmania y la
respuesta inmune del
husped

Son enfermedades crnicas de baja


patogenicidad y morbilidad relativa

AGENTE
ETIOLGICO
Es un protozoario
dimrfico
En el Per se han
identificado 5
especies
Subgneros segn
flebtomos vectores

FAMILIA

Tripanosomatidae

ORDEN

Kinetoplastida

SUBREINO

Protozoa

En el intestino medio o anterior


Leishmania
En el intestino posterior, medio y
anterior
viannia

REINO

Protista
GNERO

Leishmania

Forma promastigota
Mvil y flagelada
Encontrado en el vector invertebrado
libre, alargada, de 10 a 14 por 1,5 a
3,5 mm.
se multiplica en el vector y migra a la parte anterior del
mosquito y est all hasta ser inoculada

Forma amastigota
es inmvil, intracelular.
redondeada u ovoide, de 2,5 a 5,0 por 1,5 a 2,0 mm, carece de flagelo y de
membrana ondulante.
Wright y Giemsa: se observa memebrana citoplasmtica que le sirve de sostn
y envoltura
Encontrado en macrfagos y otras clulas del sistema reticuloendotelial del
husped vertebrado.

VECTOR

Phlebotomus

Sergentomya

Picadura de
flebtomos

Lesihmani
a
Moscas que abundan
todo el ao en zonas
tropicales y zonas
templadas (verano)
Gneros de
flebtomos
principales

Lutzomya

Warileya

Brumptoma

En el Per

Lutzomyi
a

Manta
blanca
titira

Hbitad
reas desrticas,
Prefiere lugares
foresta,
hmedos oscuros
reas
con abundante
peridomsticas
vegetacin
Mosquito pequeo (1.5 3 mm)
131
Cuerpo cubiertos de pelos
especies de
Alas erectas en forma de v
Lutzomyia
Lutzomyia peruensis Huarochir, Otuzco y Bolognesi
Lutzomyia
Lucanas y Parinacochas
ayacuchensis
Lutzomyia
Bolognesi y Huarochiri
verrucarum
Lutzomyia tejadai
Ambo y Hunuco

RESERVORIO
Animales
silvestres y
domsticos

Transmisin
Especies que
pican al
hombre
Transmiten la
enfermedad

En reas
andinas
Canis familiaris
Didelphys
albiventis
Rattus rattus

Depende de
sus
preferencias
por
alimentarse
Hembras responsables
de la transmisin de la
enfermedad

Especies que
nunca u
ocasionalmnte
pican al
hombre
mantenimiento
en los
reservorios

CICLO
BIOLGICO

El amastigote se
transformar
promastigote)

mosquito
toma
El El
mosquito
toma
la la
sangre(inyecta
(inyecta
sangre
el el
promastigote
promastigote
enen
la la
piel)
piel)

Promastigote
en fagocitado
por el
macrfago

El promastigote se
tranforma a amastigote
en el interior del
macrago)
El amastigote se tranforma a
estado promastigote en el interiro
del ID.del mosquito)

Ingestin de
la clulas
infectada

El mosquito toma la
sangre (ingiere
macrfagos con
amastigote

El amastigote se multiplica
en las clulas de diversos
tejidos (incluyendo
macrfagos)

Desarrollo de
infeccin causada por
Leishmania

parsito
Huspe
d
Leishmanias

Estrategias
complejas

Lesiones que
curan
espontneamen
Forma te
visceral
y cutnea
difusa
Forma
mucocutnea

atacar
infectar
sobrevivir
Rpta + de
clulas T
Rpta. Dbil o
ausente
Hiperrespuesta
de las clulas T

Dentro del
macrfago

infecta

Inocula
entre 10 y
100
promastigot
es
(proboscis)

Saliva: reduce la
produccin del
xido nitroso por
los macrfagos
activados

Vectores
excesivame
nte
infectados
Realiza mltiples
picaduras e
inoculaciones

Para escapar de la
respuesta inmune
especfica del
husped

Activan el complemento
por la va alterna , e
inician la acumulacin de
neutrfilos y macrfagos
Adhesi
n
globalizaci
n

multiplicaci
n

Adhesi
n

Otros receptores sobre


la superficie de la
Leishmania

Fundamental para
la invasin de las
clulas del
husped
Protena srica
C3 del
Depositan
complemento
Reconoce
en
receptores
superficie
del
del
macrfago
protozoario
Glicoprotena 63
(gp63)
Lipofosfoglicano
(LPG)

Usados por parsitos para


fijarse a los macrfagos

Globalizaci
n

Actividad
leishmaniacida
Por aumento de la
capacidad de los
macrfagos para
producir

Son englobados en
una vacuola
parasitfora
Que se unen a los
lisosomas (ez proteolticas)
mata y digiere las
leishmanias
Liberan antgenos
Ser
Y presentados
expresados en
a los linfocitos
la membrana
T CD4
de los
leishmania
macrfagos
especficos
En
respuest
Oxigeno txico
a al
Radicales de
IFN-? Sin
nitrgeno
embar

Multiplicaci
n

Estado
Se diferencian y se
estaciona
transforman en
Multiplicacin por
ria por 36
amastigote
3 -4
fisin binaria
hrs.
hrs
Amastigote: es mas resistente a los mecanismos
antimicrobianos inducido por citoquinas dependiente del
oxgeno, lo que refleja una adaptacin al crecimiento
intracelular

Se multiplican
dentro de las
vacuolas

1* Inicia la divisin del cinetoplasto,


uno de los fragmentos conserva el
rizonema, mientras que el otro
forma forma su propia estructura
filomantosa.
2* divisin del ncleo por mitosisy
concluye con la del citoplasma en
sentido anteroposterior

Hasta que los


macrfagos infectados ya
no pueden contener mas
leishmaniasis (200
amastigotos)
Las clulas mueren y
liberan amastigotes que
van infectar a otras clulas

Anlisis de perfil de citoquinas sistema


inmune de husped tiene un rol
inmunorregulatorio en la expresin de la
enfermedad
Leishmaniasis
cutnea
localizada

En la
mucocutnea y la
cutnea difusa y
viscerral

Mayor mecanismo de
defensa inmune

Activacin de los
macrfagos por el IFN-?
Derivados de las
clulas T CD4

Estudio
s
reciente
s
Las CD
inmaduras en la
piel
posteriormente
CD migran por
los ndulos
linfticos
Transportando el
Ag procesado a
las reas de las
clulas T

Importancia de las interacciones entre


los microorganismos y las clulas
dendrticas (CD) y el rol central de estas
clulas en la iniciacin y regulacin de la
respuesta inmune antimicrobial.
Captan el
antgeno
Procesan para su presentacin a
travs de molculas MHC

Diferencindose en
CD maduras con
capacidad para
estimular las clulas T
en reposo

Da lugar a

Produccin de
IL-1, IL-6 o IL-12

Modulan el desarrollo del


tipo de respuesta de
clulas T

Los protozoarios son fagocitados por


En
macrfagos , CD, neutrfilos y
Leishmaniasis
fibroblastos
Migran por los ndulos
CD
linfticos.
Retienen los Ag del parsito
Transportando los antgenos
de una forma inmunognica
Piel reas de clulas T
Proporciona la principal seal
por perodos prolongados.
Debido al aumento de la
para la iniciacin de la respuesta
estabilidad de complejos
primaria de linfocitos T
pptidos de MHC clase II.
leishmania especfica
As permite la estimulacin
sostenida de las clulas T
parsito especficas

La interaccin entre
Leishmania con las CD
es enfocada como
iniciadores y
reguladores de la
respuesta inmune
especfica
Se ha
determinado
que IL-12

Estado
temprano
de la
infeccin
Es crucial para la determinacin
de la inmunidad innata
La actividad de la NK para
producir
IFN
La respuesta
adaptativa
del

husped va induccin selectiva


de la diferenciacin de las clulas
Th1 ( IL-12 , IFN)

Este
hallazgo
es la
clave de
las CD
como
regulador
es de la
inmunida
d
antiinfect
ativa y
para la
elaboraci
n de
vacunas

Comienzo del
ciclo

Toma sangre
de un
vertebrado
infectado
Ingiere macrfagos
infectados con
amastigote presentes
dentro de la piel
4a7
das

Promastigot
es: Divisin
binaria
longitudinal

24 -48
hrs

Promastigotes:
Divisin binaria
longitudinal
Algunos quedan
libres desde el
inicio en el lumen
intestinal
Otros se adhieren
a la pared por
hemidesmosomas

migracin

Localizacin
del parsito
en el
intestino
vara

En el intestino medio o anterior


Leishmania
En el intestino posterior, medio y
anterior
viannia

migracin

Al
esfago y
a la
laringe

INOCULACIN

En el tubo
digestivo
de la
hembra
del vector
Promastigo
*Estructuras piriformes o
te
fusiformes
metacclico
*extremidad posterior mas
delgada
*cuerpo flexible
*se mueve por la accin de
un flagelo libre situados en
parte posterior
*ncleo : En el centro de la
clula
Cinetoplasto entre el ncleo
y la extremidad anterior

INOCULACIN

Patogenia
Se debe a la
destruccin
celular
Histolgicamen
te

Provocado por
la ruptura de
los nidos de
amastigotes

Ms una
reaccin
inflamatoria
muy intensa

Primera reaccin en el
sitio de inoculacin
Aumenta de tamao
Infiltrado de
para dar cabida a la
histiocitos llenos de
creciente cantidad de
parsitos
parsitos
posteriorme
Infiltrado de
necrosis
nte
neutrfilos

Poco a poco los


histiocitos se quedan
sin parsitos

Transicin: aparecen en
exudado cantidades
cada vez mayores le
linfocitos y plasmocitos

Se
convierten
en clulas
epitelioides
La
reaccin
madura
granulo
ma

A lo largo de los vasos


linfticos se forman
lesiones satlites

g
o
l
o
i

p
E

m
e
a
d
i
i

UTA
Leishmaniasis
cutnea andina

Causada por la L. Peruviana siendo


endmica en el Per en reas entre 800
a 3000 msnm. La incidencia tambin
varia con la latitud, presentndose hasta
los 13 latitud sur.
La L. (V.) braziliensis y la L. (V.) peruviana son
genticamente muy cercanas,
slo son distinguibles por el locus de una
enzima. La variabilidad cromosmica adaptativa
en poblaciones naturales de L. (V.) peruviana se
debera a que algunos cromosomas
podran
estar
predispuestos
a
un
reordenamiento porque contienen muchas
secuencias
repetitivas

La leishmaniasis tiene una amplia


distribucin geogrfica,
aproximadamente se presenta en
88 pases, abarcando desde zonas
ridas a tropicales

Las mayores tasas de


incidencia acumulada de
leishmaniasis cutnea se
presentaron en la DISA
Amazonas, Ancash, Madre de
Dios , Jan y Huanuco
mayores tasas de incidencia
acumulada para la
leishmaniasis
mucocutnea, estas se
presentaron en las DISAs
Madre de Dios ,Loreto
En total se estima que
Cusco ,Huanuco y Junin
cerca al 75 al 80% de los casos reportados correspondan a la forma
cutneo andina y el 20
al 25% restante pertenecen a la forma mucocutnea

s
e
ion

c
a
t
s
e
f
i
n
s
a
a
M
c
i
n
cl

Leishmaniasis
cutnea

La aparicin de las
lesiones cutneas a
veces se encuentra
asociada
con
la
picadura del vector

pesar que el periodo de


incubacin para
desarrollar la
enfermedad clnica
evidente puede variar de
semanas a meses

un trauma local puede


activar una infeccin
latente

La especie de leishmania infectante, la localizacin de la


lesin y la respuesta inmune del husped son los
principales determinantes para las manifestaciones
clnicas y la cronicidad de las lesiones no tratadas.

despus de un perodo de
incubacin que vara entre
dos semanas a dos meses o ms,
aparece en la piel una pequea
lesin inicial con aspecto
de una ppula eritematosa de unos
3 mm

L.(V.)
peruviana
L.(V.)
braziliensis

presenta principalmente formas ppulo


foliculares
y las llamadas nodulares drmicas,
predominan las formas ulcerosas francas

ms frecuente las
lesiones de tipo ulcerosas.

pequeas lesiones
caracterizadas por
mculas rosadas o rojas,
pruriginosas, del tamao
de
la cabeza de un alfiler

los pocos das stas


se elevan y adquieren
un carcter papuloso,
presentando una base
firme, indurada

estas caractersticas de la lesin primaria,


difcilmente
esta patologa es detectada en su fase inicial

un signo precoz en
los casos de
leishmaniasis
cutnea la aparicin
de
ndulos linfticos
satlites.
inicio de los sntomas linfticos pueden
aparecer antes,
simultneamente o despus de la
ulceracin de la piel, y en casos muy
raros podra
inclusive ser el nico signo de infeccin
Despus de varios das esta
lesin inicial se ulcera
espontneamente y se
recubre de un
lquido amarillento y
adherente, que
posteriormente da lugar a la
costra

lcera

lcera

caracterstica es generalmente redondeada, indolora, con


bordes bien definidos y cortados en forma de sacabocado; este
borde es hipermico, levantado e indurado, que recuerdan la
imagen de un crter

Cuando se desprende la costra se observa un fondo


granuloso, limpio y exudando lquido no purulento -no hay
tendencia al sangrado espontneo-

cuando se presentan infecciones bacterianas sobre


agregadas, comnmente observadas en nuestro medio, esta
lcera puede tornarse dolorosa, exudativa y purulenta.
Despus de algunos meses la
lesin llega a medir varios
centmetros,
inclusive algunas veces llegan
a medir hasta 20 cm, y con
frecuencia los parsitos
invaden
los cordones linfticos, y
producen linfangitis y

La piel alrededor de la lesin no presenta alteraciones,


presentando aspecto y coloracin normales. Sin embargo en
casos de larga evolucin, la piel que rodea a la lcera puede
encontrarse indurada y de color violceo

Los pacientes con


leishmaniasis
cutnea andina
mayormente slo
sufren lesiones
cutneas,

Sin embargo las membranas mucosas


pueden ser comprometidas
ocasionalmente: una
32
directamente relacionada a la continuidad
de una lesin con la mucosa para el caso
de
lesiones producidas en el rostro [
Se describe tambin una forma de
presentacin verrucosa, en
muchas de ellas en ningn
momento se presenta una forma
ulcerada

lesin en general es de color


oscuro, puede ser fina o gruesa y
de superfcie lisa o rugosa.

lesiones mucosas
secundarias pueden
aparecer existiendo todava
las manifestaciones
cutneas o cuando estas ya
han cicatrizado que es lo
ms frecuente

Leishmaniasis
mucocutnea

se instalan de preferencia en las vas reas superiores, comprometiendo las


estructuras anatmicas mas ventiladas por el pasaje del aire inspirado.

lesiones mucosas
comiencen a nivel del tabique
nasal cartilaginoso

el compromiso nasal
se presenta una
coloracin violcea de
la piel que no llega a
la
zona de los huesos
propios de la nariz,
siendo ntida la
separacin; despus
la lesin se
profundiza, se
presenta una
pericondritis y se
vuelve dolorosa

presenta exudacin,
ulceracin de toda
la mucosa, ulceracin
del cartlago, y al
destruir la mucosa del
otro lado se produce
la
perforacin que puede
dar destruccin
parcial o total del
tabique, esto
determina la cada de
la punta de la nariz.

A esta nariz grande de la leishmaniasis se


le conoce con el nombre de nariz
huanacoide, nariz de camello o nariz de
papagayo

Puede
presentar
como
sintomatologa catarro nasal,
ardor y respiracin forzada,
hemorragia al extraerse las
costras, y si hay infecciones
sobre agregadas la secrecin
es
purulenta
y
puede
profundizarse
la
lesin
mucosa y continuar con la
mucosa del vestbulo y labio
superior.

Algunos enfermos pierden casi por completo la voz y se


vuelven sordos. Algunos pacientes viven salivando
constantemente y el aliento se torna ftido
probablemente por el compromiso de
las glndulas mucosas y salivares ya sea por la
leishmania misma o por infecciones sobre agregadas
que se presentan constantemente.

Las lesiones en la boca, comprometen de


preferencia el paladar, los pilares, la vula y
secundariamente vienen los procesos destructivos

Los enfermos presentan


desnutricin, con la
consiguiente aparicin de otras
infecciones sobre agregadas
como el caso de la
tuberculosis.

Leishmaniasis
cutnea difusa

Atrofia de la epidermis y la presencia en la dermis de


granulomas bien constituidos, donde predominan
clulas con citoplasma vacuolizado, llenas de
parsitos.
Estas lesiones no curan espontneamente y tienden a
la recada despus del tratamiento

Se caracteriza por la presencia de ndulos


aislados o
agrupados, mculas, ppulas, placas
infiltradas y en algunos casos lesiones
verrucosas. Las
lesiones muestran generalmente lmites
imprecisos que se confunden con la piel
normal,
dando a la enfermedad un aspecto que
recuerda a la lepra lepromatosa
Parece iniciarse bajo la
forma de lesiones
localizadas, de aspecto
nodular o en placa
infiltrada que poco a poco
se disemina por todo el
cuerpo

Leishmania
sis visceral

Despus de la picadura del vector, existe un periodo de


incubacin que vara entre 4 a 10 meses

Cuando ocurre la invasin visceral se inicia la fiebre, casi


siempre progresiva y elevada, remitente o intermitente,

El bazo crece gradualmente y sobrepasa el reborde costal.

En la fase crnica la esplenomegalia es muy marcada y


puede llegar hasta la fosa iliaca derecha, abultando
considerablemente el abdomen
Existe una linfoadenopata generalizada, especialmente de
ganglios mesentricos. La piel se encuentra
hiperpigmentada

En los nios se sospecha de la


enfermedad cuando existe fiebre y
esplenomegalia y proceden de un rea
endmica

Despus de varios meses de enfermedad el paciente llega a


la emaciacin, generalmente con edema de miembros
inferiores; presenta anemia, leucopnia y trombocitopnia.
La mayora de los nios no tratados
mueren pocos meses despus de iniciada la enfermedad.

o
c
i
t
s

n
g
a
i
D

La leishmaniasis
cutnea

Puede diagnosticarse mediante


observacin directa de los parsitos
por raspajes cutneos, frotis de
impresin o biopsias de piel con
tincin de Giemsa, reaccin
Leishman, de Wright u otras.
Una
prueba
de
hipersensibilidad
retardada, la prueba cutnea de la
leishmanina (reaccin de Montenegro), es
til en el diagnstico de leishmaniasis
cutnea
y
mucocutnea,
aunque
generalmente
proporciona
resultado
negativo en la forma cutnea difusa. Con
frecuencia los anticuerpos se desarrollan
lentamente y con ttulos bajos.

La leishmaniasis
visceral

Los amastigotes se pueden


encontrar en la sangre perifrica
o, con mayor frecuencia, en
aspirados o frotis de biopsias de
bazo, mdula sea o ganglios
linfticos.

se
puede
diagnosticar
utilizando algunas de las
mismas tcnicas, as como la
observacin directa de los
parsitos.

m
a
t
Tra

o
t
ien

PRIMERA LINEA

frmacos basados
en antimonio
pentavalente

SEGUNDA LINEA

como el isotionato
de pentamidina y
Anfotericna B

estibogluconato sdico (
Pentostam)
usado
principalmente
en
Europa
el
antimoniato
de
meglimina (Glucantime)
en Amrica

Anfotericina
B
es
el
tratamiento de eleccin en
la leishmaniasis visceral en
regiones en las que se
presenta alta resistencia al
tratamiento
con
estibogluconato sodico

antimonio
pentavale
nte
Trivalentes en el
interior de los
macrfagos

Inoculados en el paciente para poder


ejercer su accin

estos antimoniales trivalentes


reaccionan con los grupos
sulfhidrilos del parasito

Dando como resultado inhibicin de


su glucolisis y la oxidacin de sus
cidos grasos, con lo que se reduce la
formacin de energa ATP

TRATAMIENTO DE
LEISHMANIASIS
VISCERAL

En la actualidad es una
enfermedad en la que la
curacin
es
total
y
sin
secuelas, debindose tratar al
paciente lo ms precozmente
posible

Tratamiendo especifico: el mas


efectivo e irremplazable es el
GLUCANTIME, que en un lapso de
15 das muestra cambios notables
Tratamiento
coadyuvante:
son
importantes para mejorar el estado
y respuesta del paciente
Tranfusiones
sanguneas:
es
el
tto
coadyuvante mas til, deber ser prescrito en
todo paciente grave en el que el dx haya sido
tardo, en caso de anemia manifiesta
Uso de antimicrobianos: se utiliza para evitar
o combatir una sobre infeccin como IRA EDA
que suelen ser frecuentes

TRATAMIENTO DE
LEISHMANIASIS
TEGUMENTARIA

Leishmaniasis cutnea pura tiende a una


evolucin benigna pudiendo cicatrizar la ulcera
espontneamente
Cutneo mucosa en su lesin secundaria
mutilante, con evolucin grave, sin tendencia a la
curacin y que puede en algunos casos causar
muerte; suele ser difcil de tratar mostrando gran
resistencia a todos los Ttos, salvo ANFOTERICINA
B
Cutneo Difusa, responde mal a los Ttos
instaurados con Antimoniales e incluso con
Anfotericina B

En fracaso teraputico o con lesiones


secundarias
mucosas, la opcin es
ANFOTERICINA B, pero se debe utilizar en
hospitalizacin por la toxicidad

Tratamiento
especifico:
Antimoniales
pentavalentes
:
GLUCANTIME Y PENTOSTAN
FORMA CUTANEA : Cuadro por
primera vez; se debe elegir como
alternativa 1, el GLUCANTIME por
el lapso de 20 das en ampollas
una dosis diaria de 20 mg x kg de
peso, va de adm. Intramuscular en
una sola jeringa
FORMA MUCOSA: utilizar el
GLUCANTIME por el lapso de
30 das dosis diaria 20 mg por
kg de peso

v
e
Pr

i
c
en

Las medidas
preventivas contra las
moscas de arena
pueden ser la
utilizacin de
repelentes para
insectos

Tambin se han utilizado


sbanas y cortinas
tratadas con insecticidas
y pinturas de liberacin
lenta. En algunos pases
se han llevado a cabo
programas fumigacin
con insecticida.

Tambin puede ser


til el uso de
ventiladores y la
pulverizacin con
insecticidas, para
eliminar los insectos
dentro de las casas.

Las telas mosquiteras


tratadas con insecticidas
disminuyen la cantidad de
picaduras de estos insectos
durante la noche. En general,
las telas mosquiteras no
tratadas, no son tiles. Las
moscas de arena son muy
pequeas y pueden atravesar
la malla de la mayora de las
telas, mientras que las de
malla muy fina pueden ser
demasiado calurosas en
verano. T

proteccin de la piel expuesta


y permanencia en los pisos
ms altos de los edificios
durante la tarde o a la noche,
ya que estos insectos no
vuelan a gran altura.