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CATETER VENOSO

CENTRAL
ARTERIA Y
ARTERIA PULMONAR II
Dr. Carlos Alberto Lescano
Alva
Mdico Asistente
Hospital Edgardo Rebagliati Martins
clesalvamip@yahoo.es

CATTER DE ARTERIA PULMONAR


MATERIAL NECESARIO:
1.

2.

Ropa esteril (gorro, mascarilla,


mandil
manga
larga,
campo
fenestrado y no fenestrado).

MATERIAL NECESARIO:
9.

Gasas estriles.

Solucin antisptica para lavado de


manos y para antisepsia de la piel del
paciente (alcohol, solucin yodada,
clorhexidina)

10.

Seda negra 2/0 3/0 con aguja.

11.

Catter Introductor con su dilatador.

3.

Equipo de tres piezas (tijera, pinza


con uas, porta-ajugas).

4.

Lidocana al 2% sin epinefrina.

5.

Agujas de 18 y 21 gauge.

6.

Jeringa de 5 10 ml.

7.

Jeringa de 20 ml con solucin salina


heparinizada (baar la jeringa con
heparina antes de cargar la solucin
salina al 9%).

8.

Guantes estriles.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Trcar metlico 18g x 6,35 cm.


Gua metlica 0,89mm x 45 cm.
Bistur descartable.
Catter Introductor con dimetro 1 a 1,5
French mayor al del CAP.
Introductor de 8-8,5F x 10 cm.
Dilatador de aprox. 17,5 cm.
Funda para el CAP.

12.

Catter de Arteria Pulmonar de 7 7,5 French


para adultos y de 5 French para nios.

13.

Lneas y transductor de Presin.

14.

Cuatro llaves de doble va.

LNEAS y TRANSDUCTOR DE PRESIN (SET DE MONITOREO)

LNEAS y TRANSDUCTOR DE PRESIN (SET DE MONITOREO)

SISTEMAS TRANSDUCTORES DE
PRESION

El transductor detecta las seales


dinmicas que provienen de las
modificaciones de la presin
intravascular y transmite estas
seales al monitor situado en la
cabecera de la cama del paciente.

LNEAS y TRANSDUCTOR DE PRESIN (SET DE MONITOREO)

NIVELACION
Elimina los efectos de la presin hidrosttica sobre el
transductor. La nivelacin se logra colocando la interface
aire-lquido en un punto en el cual se anulen los efectos del
peso de la tubuladura del catter.
Debera llevarse a cabo:
Antes y despus de conectar el sistema de monitoreo de presin al
paciente.
Cada vez que se modifica la altura de la cama o cada vez que se
eleva el cabezal de sta.
Con cada modificacin significativa de las variables hemodinmicas
del paciente.
Antes de llevar a cero (cerear) y de calibrar.

LNEAS y TRANSDUCTOR DE PRESIN (SET DE MONITOREO)

NIVELACION DEL CATETER DE ARTERIA


PULMONAR

METODOS PARA LA NIVELACION


DEL SISTEMA DE PRESION AL EJE
FLEBOSTATICO:
El sistema puede ser nivelado colocando
la interface aire-lquido ya sea de la llave
de paso de la tubuladura o de la llave de
paso al extremo del transductor en el
nivel flebosttico.

ESQUEMA DEL NIVEL


FLEBOSTATICO:
Confome el paciente se mueve desde la
posicin supina a la sentada, el nivel
flebosttico rota en el eje y permanece
horizontal.

LNEAS y TRANSDUCTOR DE PRESIN (SET DE MONITOREO)

NIVELACIN: EJE FLEBOSTATICO


La presin
registrada se
altera aprox. 1 cm
H2O (0,8 mmHg)
en sentido
inverso al
desplazamiento
del transductor
con respecto al
eje flebosttico.

LNEAS y TRANSDUCTOR DE PRESIN (SET DE MONITOREO)

LLEVAR A CERO (CEREAR)


Elimina los efectos de la presin atmosfrica sobre
el transductor. El cerado se realiza abriendo el
sistema al aire para establecer la presin
atmosfrica como cero.
Se debera realizar:
Antes y despus de conectar el sistema de monitoreo de
presin al paciente.
Con cada cambio de nivel.
Cada vez que se observe una modificacin significativa
en las variables hemodinmicas.

LNEAS y TRANSDUCTOR DE PRESIN (SET DE MONITOREO)

CALIBRACION DEL INSTRUMENTAL


La calibracin de las piezas electrnicas
internas del monitor asegura la precisin de
las lecturas de presin.
Suele realizarse:
En el momento de instalar el equipo.
Despus que el paciente ha estado conectado al
sistema.
Al menos una vez cada 12 horas.

LNEAS y TRANSDUCTOR DE PRESIN (SET DE MONITOREO)

CALIBRACION DEL TRANSDUCTOR

Se realiza al comienzo del


monitoreo hemodinmico y
Toda vez que se sospeche
una avera en el transductor.

LNEAS y TRANSDUCTOR DE PRESIN (SET DE MONITOREO)

DATOS FUNDAMENTALES EN LA PREPARACIN


DEL EQUIPO DE CATETER DE ARTERIA PULMONAR

La solucin heparinizada se prepara en


una solucin de NaCl 9: 1-3 UI
heparina/ml.
A una presin de 300 mmHg la mayor
parte de los dispositivos de lavado
entregan 3 ml/h de solucin
heparinizada.

INSERCIN DEL CATTER INTRODUCTOR

COMPARACIN DE LOS ACCESOS PARA


LA INSERCIN DEL CAP

DIFERENCIAS ENTRE LOS SITIOS DE INSERCION DEL CATETER DE ARTERIA PULMONAR


SITIO DE
INSERCION

CATETER INTRODUCER PARA


INSERCION DE CAP

DISTANCIA EN cm
AD

YUGULAR
INTERNA

15-20

SUBCLAVIA

15-20

FEMORAL

30

VD

30

30

40

AP

40

40

50

VENTAJAS

PCWP

Flotacin fcil, sobre todo lado


derecho.

Puncin frecuente de la
cartida.

Canulacin fcil.

Riesgo de neumotrax.

Flotacin fcil, sobre todo lado

izquierdo.

Canulacin fcil.

50

50

60

La tcnica de insercin del catter introductor es la misma como


para cualquier acceso venoso central, generalmente usando la
tcnica estndar de Seldinger.

40 (D)

50

60

70

50 (I)

60

70

80

Riesgo ms alto de neumotrax.

Canulacin fcil.

Flotacin ms difcil, puede


requerir fluoroscopa.

Menor nmero de complicacio-


nes importantes.

Riesgo ms alto de infeccin (controversial).

Menor nmero de complicacio-


nes importantes.

Ms segura si hay ditesis


hemorrgica o coagulopata.

Consume ms tiempo.

Puede ser ms
pacientes
con
mrbida.

Limitado a una duracin de


72 horas debido a flebitis y
riesgo de infeccin.

ANTECUBITAL
(BASILICA)

DESVENTAJAS

fcil en
obesidad

Riesgo de TVP.
Flotacin difcil del catter.
Tasa ms baja de canulacin exitosa.

INSERCIN DEL CATTER


INTRODUCTOR

TCNICA ASPTICA
USO DE CAMPOS ESTRILES
UBICACIN DE REPAROS
ANATMICOS

CATETER INTRODUCER PARA


INSERCION DE CAP

La tcnica de insercin del catter introductor es la misma como


para cualquier acceso venoso central, generalmente usando la
tcnica estndar de Seldinger.

INSERCIN DEL CATTER INTRODUCTOR

CATETER INTRODUCER PARA


INSERCION DE CAP

La tcnica de insercin del catter introductor es la misma como


para cualquier acceso venoso central, generalmente usando la
tcnica estndar de Seldinger.

INSERCIN DEL CATTER INTRODUCTOR

INYECCIN
DE
ANESTSICO
CATETER INTRODUCER PARA
INSERCION DE CAP

La tcnica de insercin del catter introductor es la misma como


para cualquier acceso venoso central, generalmente usando la
tcnica estndar de Seldinger.

INSERCIN DEL CATTER INTRODUCTOR

EXPLORANDO
CON AGUJA
FINA
CATETER INTRODUCER PARA
INSERCION DE CAP

La tcnica de insercin del catter introductor es la misma como


para cualquier acceso venoso central, generalmente usando la
tcnica estndar de Seldinger.

INSERCIN DEL CATTER INTRODUCTOR

CANULANDO LA
VENA CON EL
TRCAR METLICO
CATETER INTRODUCER PARA
INSERCION DE CAP

La tcnica de insercin del catter introductor es la misma como


para cualquier acceso venoso central, generalmente usando la
tcnica estndar de Seldinger.

INSERCIN DEL CATTER INTRODUCTOR

PASANDO LA
GUA
METLICA
CATETER INTRODUCER PARA
INSERCION DE CAP

La tcnica de insercin del catter introductor es la misma como


para cualquier acceso venoso central, generalmente usando la
tcnica estndar de Seldinger.

INSERCIN DEL CATTER INTRODUCTOR

RETIRANDO EL
TRCAR
METLICO
CATETER INTRODUCER PARA
INSERCION DE CAP

La tcnica de insercin del catter introductor es la misma como


para cualquier acceso venoso central, generalmente usando la
tcnica estndar de Seldinger.

INSERCIN DEL CATTER INTRODUCTOR

CORTANDO LA PIEL PARA


PASAR EL DILATADOR
PASANDO EL DILATADORINTRODUCTOR SOBRE LA GUA

CATETER INTRODUCER PARA


INSERCION DE CAP

La tcnica de insercin del catter introductor es la misma como


para cualquier acceso venoso central, generalmente usando la
tcnica estndar de Seldinger.

INSERCIN DEL CATTER INTRODUCTOR


CANULANDO LA VENA CON EL
INTRODUCTOR SOBRE EL
DILATADOR SOBRE LA GUA.

CATETER INTRODUCER PARA


INSERCION DE CAP

La tcnica de insercin del catter introductor es la misma como


para cualquier acceso venoso central, generalmente usando la
tcnica estndar de Seldinger.

INGRESAR EL DILATADORINTRODUCTOR SLO HASTA QUE SE


PUEDA DESPLAZAR DENTRO DE LA VENA
EL INTRODUCTOR SOBRE EL DILATADOR

INSERCIN DEL CATTER INTRODUCTOR

RETIRANDO EL DILATADOR
Y LA GUA METLICA
PROBANDO EL RETORNO
VENOSO

CATETER INTRODUCER PARA


INSERCION DE CAP

La tcnica de insercin del catter introductor es la misma como


para cualquier acceso venoso central, generalmente usando la
tcnica estndar de Seldinger.

INSERCIN DEL CATTER DE ARTERIA


PULMONAR

EL CATTER DE
ARTERIA PULMONAR
ABRIENDO EL CAP
TECNICA DE INSERCION DEL CATETER
SWAN-GANZ
El catter Swan-Ganz es pasado a
travs del introducer dentro de
la vena.
Este
esquema
muestra
la
orientacin apropiada del catter
de arteria pulmonar cuando se
inserta a travs de la vena
subclavia.
La curvatura del catter se orienta
de tal manera que facilite el
pasaje del catter a travs de las
cmaras cardacas y dentro de la
arteria pulmonar.

INSERCIN DEL CATTER DE ARTERIA


PULMONAR
RETIRANDO LA FUNDA DEL BALN.
PROBANDO EL BALN

INSERCIN DEL CATTER DE ARTERIA


PULMONAR

COLOCANDO LAS LLAVES AL


CAP.
HEPARINIZANDO LOS
LMENES DEL CAP

TECNICA DE INSERCION DEL CATETER


SWAN-GANZ
El catter Swan-Ganz es pasado a
travs del introducer dentro de
la vena.
Este
esquema
muestra
la
orientacin apropiada del catter
de arteria pulmonar cuando se
inserta a travs de la vena
subclavia.
La curvatura del catter se orienta
de tal manera que facilite el
pasaje del catter a travs de las
cmaras cardacas y dentro de la
arteria pulmonar.

INSERCIN DEL CATTER DE ARTERIA


PULMONAR

COLOCANDO LAS
FUNDA PROTECTORA
AL CAP.

INSERCIN DEL CATTER DE ARTERIA


PULMONAR
UBICANDO EN LA POSICIN ADECUADA EL CAP
CONECTANDO EL CAP AL SET DE MONITOREO

ORIENTACIN DEL CAP PARA SU INSERCIN


Conservando su curvatura original, el CAP debe ingresarse
con la punta dirigida hacia:
La lnea media hasta acuar en el acceso venoso yugular interno
derecho.
derecho
Abajo hasta los 15-20 cm (AD) en el acceso venoso subclavio
derecho y luego girar 180 para continuar avanzando hasta acuar.
La lnea media hasta los 20-25 cm (AD) en el acceso venoso yugular
interno izquierdo y luego girar 180 para continuar avanzando hasta
acuar.
Abajo hasta acuar en el acceso venoso subclavio izquierdo.
izquierdo
La izquierda hasta los 30-35 cm (AD) en ambos accesos venoso
femorales y luego girar 180 para continuar avanzando hasta acuar.

EL BALN DEBE INFLARSE CUANDO


LA PUNTA DEL CAP ENTRA A LA
AURCULA DERECHA

INSERCIN DEL CATTER DE ARTERIA


PULMONAR
SELECCIONANDO EN LA PANTALLA LA CURVA
PARA ARTERIA PULMONAR
REALIZANDO EL CERADO

Para hacer el cero se debe cerrar


hacia el paciente la llave que se
encuentra entre ste y el transductor, es
decir, cerrar hacia el paciente y abrir
hacia el ambiente; luego se presiona el
botn del cerado hasta que la lnea
en la pantalla y los valores queden en
cero.

INSERCIN DEL CATTER DE ARTERIA


PULMONAR

PROBANDO LA
TRANSDUCCIN DE LA
CURVA

TECNICA DE INSERCION DEL CATETER


SWAN-GANZ
El catter Swan-Ganz es pasado a
travs del introducer dentro de
la vena.
Este
esquema
muestra
la
orientacin apropiada del catter
de arteria pulmonar cuando se
inserta a travs de la vena
subclavia.
La curvatura del catter se orienta
de tal manera que facilite el
pasaje del catter a travs de las
cmaras cardacas y dentro de la
arteria pulmonar.

INSERCIN DEL CATTER DE ARTERIA


PULMONAR
INICIANDO LA INTRODUCCIN DEL CAP
HASTA 15 cm (lado derecho) 20 cm (lado
izquierdo) Y EL INFLADO DEL BALN

ORIENTACIN DEL CAP PARA SU INSERCIN


Conservando su curvatura original, el CAP debe ingresarse
con la punta dirigida hacia:
La lnea media hasta acuar en el acceso venoso yugular interno
derecho.
derecho
Abajo hasta los 15-20 cm (AD) en el acceso venoso subclavio
derecho y luego girar 180 para continuar avanzando hasta acuar.
La lnea media hasta los 20-25 cm (AD) en el acceso venoso yugular
interno izquierdo y luego girar 180 para continuar avanzando hasta
acuar.
Abajo hasta acuar en el acceso venoso subclavio izquierdo.
izquierdo
La izquierda hasta los 30-35 cm (AD) en ambos accesos venoso
femorales y luego girar 180 para continuar avanzando hasta acuar.

EL BALN DEBE INFLARSE CUANDO


LA PUNTA DEL CAP ENTRA A LA
AURCULA DERECHA

INSERCIN DEL CATTER DE ARTERIA


PULMONAR
PROGRESO DEL CAP POR LA
AURCULA DERECHA,
VENTRCULO DERECHO Y
ARTERIA PULMONAR HASTA
ACUAR.

PROGRESION DEL CAP DESDE LA AURICULA DERECHA HASTA LA ARTERIA PULMONAR


PULMONAR

A partir de la AD, nunca se debe avanzar el CAP a menos que el


baln est totalmente inflado.
Si se va a retirar el CAP, siempre debe desinflarse el baln.
Cuando se avanza el CAP es til tener en mente:
La regla de los diez (Cada 10 cm el CAP progresa hacia otra estructura
anatmica) y
Los correspondientes cambios hemodinmicos refejados en las ondas de
presin.

Si se han pasado ms de 15 cm desde que se ingres a AD, y el


trazado es consistente an con la curva del VD, entonces,
El CAP puede estar enrrollndose en el VD,
El baln debe ser desinflado y el CAP retirado hasta la AD, y
Reintentarse el pasaje del CAP con el baln reinflado.

EL BALN DEBE INFLARSE CUANDO


LA PUNTA DEL CAP ENTRA A LA
AURCULA DERECHA

INSERCIN DEL CATTER DE ARTERIA


PULMONAR
PROGRESO DEL CAP POR LA
AURCULA DERECHA,
VENTRCULO DERECHO Y
ARTERIA PULMONAR HASTA
ACUAR.

PROGRESION DEL CAP DESDE LA ARTERIA PULMONAR HASTA LA POSICIN DE


DE ACUAMIENTO

Se debe avanzar el CAP an con el baln inflado hasta que


se produzca una brusca cada de la presin sistlica de AP.
Esta es la llamada presin de cua capilar pulmonar (PCCP)
o Pulmonary Capilary Wedge Pressure (PCWP).
A este nivel el baln debe ser desinflado y apreciarse la
reaparicin de la curva de presin de la AP.
Si ello no ocurre, el CAP se debe retirar lentamente hasta
que aparezca el trazado de presin de la AP.
Se vuelve a reinflar el baln para verificar la aparicin de la
curva de presin de acuamiento pulmonar.

EL BALN DEBE INFLARSE CUANDO


LA PUNTA DEL CAP ENTRA A LA
AURCULA DERECHA

INSERCIN DEL CATTER DE ARTERIA


PULMONAR
PROGRESO DEL CAP POR LA
AURCULA DERECHA,
VENTRCULO DERECHO Y
ARTERIA PULMONAR HASTA
ACUAR.

PROGRESION DEL CAP DESDE LA ARTERIA PULMONAR HASTA LA POSICIN DE


DE ACUAMIENTO

Se debe avanzar el CAP an con el baln inflado hasta que


se produzca una brusca cada de la presin sistlica de AP.
Esta es la llamada presin de cua capilar pulmonar (PCCP)
o Pulmonary Capilary Wedge Pressure (PCWP).
A este nivel el baln debe ser desinflado y apreciarse la
reaparicin de la curva de presin de la AP.
Si ello no ocurre, el CAP se debe retirar lentamente hasta
que aparezca el trazado de presin de la AP.
Se vuelve a reinflar el baln para verificar la aparicin de la
curva de presin de acuamiento pulmonar.

EL BALN DEBE INFLARSE CUANDO


LA PUNTA DEL CAP ENTRA A LA
AURCULA DERECHA

INSERCIN DEL CATTER DE ARTERIA


PULMONAR
PROGRESO DEL CAP POR LA AURCULA DERECHA, VENTRCULO DERECHO Y ARTERIA
PULMONAR HASTA ACUAR.

POSICION FINAL DEL CATETER DE ARTERIA PULMONAR

La posicin final del CAP debe ser exacta.

La posicin de cua debe alcanzarse con la inflacin del 75 al 100% del volumen del baln (1
a 1,5 ml).

Si se requiri poco volumen de inflacin del baln para acuar, entonces la punta se
encuentra sobreacuada (demasiado distal) con alto riesgo de ruptura de la AP.

Si se requiri mucho volumen de inflacin del baln para acuar, entonces la punta se
encuentra muy proximal y puede caer dentro del VD, con el consiguiente riesgo de arritmias
y lesin intracardiaca.

Una vez conseguida la posicin ideal, se debe fijar con seguridad el CAP para evitar que
migre. Esto se consigue suturndolo a la piel o aplicando un apsito de seguridad.

Se debe registrar la distancia a la cual se acuo el CAP.

Se debe solicitar una Rx Tx.


La punta del CAP no debe estar ms all de 3 a 5 cm de la lnea media.
Se debe monitorizar con Rx Tx diariamente la posicin de la punta del CAP.

INSERCIN DEL CATTER DE ARTERIA


PULMONAR

MIDIENDO LA
PRESIN DE
CUA
CAPILAR
PULMONAR.

TECNICA DE INSERCION DEL CATETER


SWAN-GANZ
El catter Swan-Ganz es pasado a
travs del introducer dentro de
la vena.
Este
esquema
muestra
la
orientacin apropiada del catter
de arteria pulmonar cuando se
inserta a travs de la vena
subclavia.
La curvatura del catter se orienta
de tal manera que facilite el
pasaje del catter a travs de las
cmaras cardacas y dentro de la
arteria pulmonar.

INSERCIN DEL CATTER DE ARTERIA


PULMONAR

REALIZANDO
LA MEDICIN
DEL GASTO
CARDACO

TECNICA DE INSERCION DEL CATETER


SWAN-GANZ
El catter Swan-Ganz es pasado a
travs del introducer dentro de
la vena.
Este
esquema
muestra
la
orientacin apropiada del catter
de arteria pulmonar cuando se
inserta a travs de la vena
subclavia.
La curvatura del catter se orienta
de tal manera que facilite el
pasaje del catter a travs de las
cmaras cardacas y dentro de la
arteria pulmonar.

INSERCIN DEL CATTER DE ARTERIA


PULMONAR

GRABANDO EL
GASTO
CARDACO E
INTERPRETANDO
RESULTADOS

TECNICA DE INSERCION DEL CATETER


SWAN-GANZ
El catter Swan-Ganz es pasado a
travs del introducer dentro de
la vena.
Este
esquema
muestra
la
orientacin apropiada del catter
de arteria pulmonar cuando se
inserta a travs de la vena
subclavia.
La curvatura del catter se orienta
de tal manera que facilite el
pasaje del catter a travs de las
cmaras cardacas y dentro de la
arteria pulmonar.

CATETER VENOSO
CENTRAL
COMPLICACIONES DE SU USO

Estn presentes en ms del 15% de los pacientes.


Se reportan complicaciones mecnicas en 5 a 19% de los pacientes.
Se reportan complicaciones infecciosas en 5 a 26% de los pacientes, y
Complicaciones trombticas en el 2 al 22% de los pacientes.
McGee DC, Gould MK.
Preventing complications of central venous catheterization.
N Engl J Med 2003; 348; 1123 33.

McGee DC, Gould MK.


Preventing complications of central venous
catheterization.
N Engl J Med 2003; 348; 1123 33.

Qu complicaciones pueden ocurrir con


la Cateterizacin Venosa Central segn el
tiempo de aparicin?

INMEDIATAS:
Sangrado.
Puncin arterial.
Arritmias.
Embolismo areo.
Dao del ducto torcico
en accesos VSC o VYI
izquierdo.
Malposicin del CVC.
Neumotrax o hemotrax.

TARDIAS:
Infeccin.
Trombosis

venosa,
embolia pulmonar.
Migracin del CVC.
Perforacin
miocrdica.
Dao nervioso.

Qu complicaciones pueden ocurrir


segn el acceso venoso central?

Generales:

Vasculares:

Accesos subclavio y yugular interno:

Embolismo areo.
Puncin de la arteria
adyacente.
Taponamiento pericrdico.
Embolo de catter.
Fstula arteriovenosa.
Formacin de trombo mural.
Obstruccin de vena mayor.
Hematoma local.

Sepsis.
Celulitis local.
Osteomielitis.
Artritis sptica.

Miscelanea:

Disritmias.
Anudamiento del catter.
Malposicin del catter.

Pulmonar:

Neumotrax.
Hemotrax.
Hidrotrax.
Quilotrax.
Hemomediastino.
Hidromediastino.
Hematoma cervical y obstruccin
traqueal.
Perforacin traqueal.
Perforacin del cuff endotraqueal.

Neurolgico:

Infecciosas:

Dao del nervio frnico.


Dao del plexo braquial.
Infarto cerebral.

Acceso Femoral:

Intraabdominal:

Perforacin intestinal.
Perforacin de la vejiga.
Absceso del Psoas.

McGee DC, Gould MK.


Preventing complications of central venous catheterization.
N Engl J Med 2003; 348; 1123 33.

CATETER VENOSO
CENTRAL
INFECCIONES ASOCIADAS
A SU USO
Segunda causa de Sepsis Nosocomial
en la UCI

Cules son las fuentes de


infeccin de CVC?

Colonizacin de la piel.

Contaminacin intraluminal o de la conexin del catter.

Cuando CVC tiene ms de 2 semanas.

Siembra hematgena del catter.

La fuente ms comn. A travs de un biofilm.

En pacientes muy graves o en tiempo prolongado.

Contaminacin del lquido de infusin.

Raro, generalmente causa infecciones epidmicas.

La trombosis CVC aumenta frecuencia de colonizacin e infeccin, y


sta a su vez aumenta la probabilidad de trombosis CVC

Fuentes de infeccin:

Cules son los factores de


riesgo para infeccin CVC?
Tipo

de catter usado.
El mtodo de insercin.
El sitio de insercin.
El propsito de uso.
El nivel de tcnica asptica usada.
El cuidado del sitio de insercin.
El nmero de manipulaciones.
Factores especficos del husped .

Qu factores de riesgo y factores protectores


influyen en la infeccin relacionada al catter?
Factores de riesgo

Factores protectores

Duracin incrementada de la cateterizacin.

Mxima asepsia y barreras.

Tipo y uso de dispositivos.

Uso de desinfectantes tpicos.


Menor riesgo con clorhexidina.

Mayor riesgo con catteres mltiple lumen(*).

Localizacin de la insercin.
Menor riesgo con la insercin subclavia.

Dispositivos con cuff o sistemas implantados.

Insercin de emergencia.

Dispositivos dedicados a una funcin.

Habilidad del operador.

Materiales de cobertura.

Nmero de manipulaciones.

Dispositivos cubiertos con antispticos o


antibiticos

Colonizacin de la piel o extremo proximal CVC.

Equipo especializado.

Husped inmunocomprometido.

(*)El nmero de lmenes no afecta directamente la


tasa de complicaciones relacionadas al uso de
catteres.

Extremos de edad.
Infecciones sanguneas no relacionadas.

McGee DC, Gould MK. Preventing complications of central


venous catheterization. N Engl J Med 2003; 348; 1123 33.

Qu importancia tiene el tipo de CVC usado


en la infeccin relacionada a dispositivo?

Los catteres venosos centrales impregnados con


clorhexidina y sulfadiazina de plata parecen ser efectivos en
reducir la incidencia tanto de la colonizacin como de
infeccin sangunea relacionada al catter en pacientes con
alto riesgo para infecciones relacionadas al catter

El uso de catteres venosos centrales impregnados con


minociclina y rifampicina est asociado con una menor
frecuencia de infecciones en comparacin con los catteres
impregnados con clorhexidina y sulfadiazina de plata

Veenstra et al. (A meta-anlisis). JAMA 1999; 281:261.

Darouiche et al. (Estudio multicntrico). N Engl J Med 1999; 340:1.

El uso de catteres venosos centrales tunelizados disminuye


la frecuencia de infecciones relacionadas a catter

Cmo pueden ser clasificadas las


infecciones relacionadas
a catter intravascular?

INFECCIONES LOCALES:
Colonizacin del catter.
Infeccin del catter.
Infeccin del sitio de insercin.
Flebitis.
Infeccin del puerto o reservorio.
Infeccin del tunel.

INFECCIONES SISTEMICAS:
Bacteriemia y/o sepsis relacionada al catter.
Tromboflebitis supurativa.
Complicaciones distantes .

Cmo se definen las infecciones relacionadas al


catter venoso central?
TIPOS

SUBTIPOS
Contaminacin

CRITERIOS
GENERALES

Colonizacin o
Infeccin por
catter
Infeccin sitio
insercin

Flebitis
LOCALES
Infeccin del
reservorio
Infeccin tnel

Bacteriemia o
sepsis

SISTEMICAS

CRITERIOS
1.
2.

Se asla germen saprofita o no cumple los criterios de infeccin.


Ausencia de signos locales o sistmicos de infeccin.

1.
2.

>15 ufc de un segmento del catter, o


> 1000 ufc/ml de sangre del lumen o receptculo del catter.

1.
2.

Secresin purulenta en sitio de insercin del catter.


Signos locales de eritema, dolor o hipersensibilidad en sitio de insercin pueden
estar presentes.

1.

Vena palpable, engrosada y posiblemente trombosada.


irritacin.
Puede haber una infeccin local asociada.

2.

Complicaciones
distantes

Es

1.

Signos inflamatorios de piel suprayacente a reservorio.


Puede drenar
espontneamente pus o drenarse mediante puncin-aspiracin del tejido
circundante o del reservorio mismo.

1.

Signos de eritema, dolor e induracin de la piel suprayacente al tunel y que se


extiende ms de 2 cm del lugar de saliida.

1.

Aislamiento del mismo microorganismo tanto del catter como de al menos 2


cultivos perifricos.
La defervescencia de un paciente despus del retiro de un catter se usa como
evidencia de infeccin sistmica relacionada al catter.

2.

1.

Tromboflebitis
supurada

No es infeccin.

2.

1.

Infeccin del trombo que rodea al dispositivo intravascular con extensin e


invasin de la vena canulada.
Los pacientes estn txicos y la bacteriemia o fungemia puede persistir a pesar
del retiro del catter.
Endocarditis, abscesos metastsicos.

Qu hallazgos clnicos sugieren


infeccin sistmica relacionada a catter?

Fiebre y/u otros signos de sepsis en un paciente que tiene un catter


intravascular por ms de 48 horas, adems de:

Inflamacin o secresin purulenta franca a partir del sitio de insercin, salida o


reservorio.

Ausencia de una fuente alternativa de infeccin o de una enfermedad


subyacente que lo predisponga a la infeccin.

Aislamiento de Estafilococo coagulasa negativo, especies de Corynebacterium


u hongos (especialmente cndida, tricofitn, malassezia furfur, fusarium).

Malfuncionamiento del catter que resulta de un cogulo intraluminal.

Signos de sepsis que empiezan abruptamente despus de la infusin de


lquidos o drogas intravenosas.

Mejora clnica rpida despus del retiro del catter.

La ausencia de estos signos no excluye la posibilidad de infeccin


asociada a catter.

Con qu mtodos se cuentan para el


diagnstico de infeccin asociada a
CVC?

Mtodos que requieren retiro del CVC:

Cultivos semicuantitativos de segmentos del catter.


Tincin directa de la superficie de la cnula.
Cultivos cuantitativos de las superficies interna y externa de
segmentos del catter (lavado, vrtice, sonicacin).

Mtodos que no requieren retiro CVC:

Tincin Gram y cultivo del exudado del sitio de insercin o salida


del catter.
Cultivo de la piel que rodea el sitio de insercin o salida del
catter.
Cultivos del receptculo y lumen del catter.
Cultivos sanguneos cuantitativos a travs del catter y de vena
perifrica.

Cules son los criterios microbiolgicos para el


diagnstico de infeccin sistmica por CVC?

Ufc/ml

obtenidas a travs del CVC 8


veces o ms con respecto a ufc/ml
obtenidas de vena perifrica.

Microorganismo

aislado del sitio infectado


de insercin del catter igual al aislado de
sangre venosa perifrica.

Cules son los criterios diagnsticos


segn el mtodo cuantitativo:
hemocultivo?
Muestras:

10 ml de sangre obtenidos a travs del catter intravascular, y


10 ml de sangre obtenidos de un lugar distante a la canulacin.
Coloque las muestras en frascos de transporte.

Criterios diagnsticos:

Sepsis relacionada al catter (a o b):

> 100 ufc/ml en sangre del catter.


Ufc/ml en sangre de catter > 10 x ufc/ml de sangre perifrica.

Sepsis no relacionada al catter (a y b):

< 100 ufc/ml en sangre del catter.


Ufc/ml en sangre de catter < 10 x ufc/ml de sangre perifrica.

Rendimiento:

Sensibilidad = 78%.

Especificidad = 100%

Cules son los criterios diagnsticos


segn el mtodo semicuantitativo:
Cultivo de punta de catter?

Muestra:

Punta del catter vascular (5 cm distales) en tubo estril, y


Set para hemocultivo de lugar distante a insercin.

Criterios diagnsticos:

Infeccin relacionada a catter:

Sepsis relacionada a catter:

> 15 ufc de la punta del catter y


el mismo organismo en el hemocultivo.

Sepsis no relacionada a catter:

> 15 ufc de la punta del catter y


ningn organismo en el hemocultivo.

< 15 ufc de la punta del catter y


el mismo organismo en el hemocultivo.

Rendimiento:

Sensibilidad = 36%

Especificidad = 100%

Cul es el perfil microbiolgico de


la infeccin relacionada a CVC?
Cocos Gram
Positivos

Bacilos Gram
Positivos

Bacilos Gram
negativos

Hongos

Estafilococo
coagulasa negativo
(27%)

Corynebacterium
sp. (*)

K. Pneumoniae
(11%/2)

Candida sp. (17%)

Estafilococo dorado
(26%)

Enterobacter sp
(11%/2)

Malazezia furfur (*)

Enterococo (5%)

E. Coli (*)
Pseudomona sp
(3%)
Acinetobacter sp (*)

(*) En total: 8%

Serratia sp (5%)

Infecciones por Klebsiella, citrobacter y pseudomona no aeruginosa


dan seal de posibilidad de contaminacin de los lquidos de infusin

ENFOQUE DEL MANEJO DE


INFECCIONES ASOCIADAS
A CVC
INFECCIONES SISTEMICAS O
DEL TORRENTE SANGUINEO
ASOCIADAS A CVC

Cmo se realiza la terapia emprica de las


infecciones sistmicas relacionadas a CVC?

Se debe basar en:

El conocimiento de la flora indgena del paciente.

La resistencia antibitica de los grmenes comnmente aislados en el ambiente del


paciente.

Usar:

Vancomicina 500 mg a razn de 15 mg/kg EV c/12h si la funcin renal es normal.

Asocie Gentamicina o Tobramicina a razn de 2 mg/kg en bolo, seguido de 1 mg/kg EV


c/8h.

En paciente con funcin renal en deterioro se puede usar como alternativa a los
aminoglucsidos el Aztreonam o la Ciprofloxacina.

Los carbapenems (Imipenem o Meropenem) se deben usar en pacientes


colonizados por grmenes gramnegativos multiresistentes.

En ausencia de signos clnicos de infeccin, no se requiere tratamiento


antibitico si slo se aisla grmen del catter o de sangre obtenida a travs del
catter, cuando los hemocultivos perifricos son negativos.

Terapia antimicrobiana emprica: Cules


son las indicaciones y regmenes a usar?
CONDICION

ANTIBIOTICOS (DOSIS)

Slo fiebre

Ninguno

Pus en el sitio de insercin del catter

Vancomicina 1 g EV c/12 horas

Vlvula protsica

Vancomicina y gentamicina
(1 mg/kg EV c/8horas)

Neutropenia (<500/mm )

Vancomicina, gentamicina, y
ceftazidima (2g EV c/8 horas)

Fiebre por 7 das a pesar de antibiticos


empricos, ms cualquiera de los
siguientes:
Candiduria (sobre todo sin sonda uretral)
Endoftalmitis fngica
Corticoterapia prolongada
Vlvula protsica
Deterioro clnico

Amfotericina B 0,5 mg/kg EV c/da.


Dosis total de 5mg/kg

Las dosis de las drogas son para funcin renal y heptica normal

McGee DC, Gould MK.


Preventing complications of central venous catheterization.
N Engl J Med 2003; 348; 1123 33.

El riesgo de trombosis relacionada al catter vara de acuerdo al sitio de


insercin. En un ensayo, la trombosis relacionada al catter ocurri en el
21,5% de los pacientes con catteres venosos femorales y en el 1,9% de los
pacientes con catteres venosos subclavios (p<0,001).

McGee DC, Gould MK.


Preventing complications of central venous catheterization.
N Engl J Med 2003; 348; 1123 33.

PRESION VENOSA
CENTRAL
MEDICION y RETO DE
FLUIDOS SEGN PVC,
PCWP Y VS

Cules son los fundamentos


fisiolgicos en el uso de la Presin
Venosa Central?

La PVC es la presin ejercida por la sangre contra las


paredes de la vena cava intratorcica.

La PVC en las grandes venas del trax est dentro de


aproximadamente 1 mmHg con respecto a la presin
auricular derecha.

La PVC refleja la presin a la cual la sangre regresa a la


aurcula derecha.

La PVC tiene 2 efectos hemodinmicos importantes:

La presin promueve el llenado del corazn durante la distole.


Tambin es la presin retrgrada de la circulacin sistmica que se
opone al retorno de la sangre de los vasos sanguneos perifricos
al corazn.

Qu factores influyen en la
lectura de la PVC?

La lectura de la PVC est determinada


por una interaccin compleja de:
1.
2.
3.
4.

El volumen intravascular.
La funcin auricular y ventricular derecha.
El tono venomotor.
La presin intratorcica.

Cules son las indicaciones y


contraindicaciones para la medicin de la
PVC?

INDICACIONES:

Insuficiencia circulatoria aguda.


Transfusin sangunea masiva prevista para terapia de
reemplazo de fluidos.
Reemplazo cuidadoso de fluidos en pacientes con estado
cardiovascular comprometido.
Sospecha de taponamiento cardiaco.

CONTRAINDICACIONES:

Cuando otras intervenciones diagnsticas y teraputicas


tienen prioridad.
Enfermedad cardiopulmonar preexistente.

Cmo se procede en la medicin de PVC?

1.
2.

3.

Se coloca el nivel Cero a la altura de la interseccin de la lnea axilar media y


el 4to espacio intercostal.
Se instala al CVC una llave de triple va de tal manera que los otros dos
lumenes se correspondan con la columna de agua y la fuente de solucin
(figura de la izquierda).
Se apertura la llave para que se llene la columna de agua con la solucin del
frasco (figura de la derecha).

Cmo se procede en la medicin de PVC?

4.

5.

Por ltimo, se procede a aperturar la llave de tal manera que la solucin


fluya desde la columna de agua hacia el cateter venoso central hasta el
nivel donde la presin venosa central en cm de H20 se lo permita.
Se procede a registrar en cm de H20 la PVC al final de la inspiracin.

Cules son los errores en la


medicin de la PVC?

Falsas lecturas de Presin Venosa Central:

Presin intratorcica incrementada:

Ventilador: eleva la PVC en 1 a 3 cm H2O,


Lesiones intratorcicas ocupantes de espacio,
Tos y otras maniobras de valsalva.

Punto de referencia errado.


Malaposicin del extremo del catter.
Bloqueo u obstruccin del cateter.
Burbujas de aire en el circuito.
Lecturas durante la fase errada de la ventilacin.
Lecturas por diferentes observadores.
Vasopresores (probable, an no demostrado).

Cmo se interpreta la
Presin Venosa Central?

El consenso de la literatura establece las


siguientes guas:

PVC baja: < 6 cm de H2O.


PVC normal: 6 a 12 cm de H2O.

PVC alta: > 12 cm de H2O.

Entre las 30 a 42 semanas de gestacin la PVC


es 5 a 8 cm de H2O mayor que en las no
gestantes.

Cmo se interpreta la
PVC?
PVC

VALORES

POSIBILIDADES
1.

BAJA

< 6 cm de
H2O

2.
3.
4.

NORMAL

6 a 12 cm
de H2O

1.
2.
3.

1.
2.

ALTA

> 12 cm
de H2O

3.
4.
5.
6.
7.

Hipovolemia.
Sepsis.
Daos de la mdula espinal.
Otras formas de interrupcin simptica.
Paciente normovolmico con funcin cardaca normal.
Paciente hipovolmico con falla cardaca.
Paciente hipervolmico con corazn hiperdinmico.
Paciente normovolmico con falla cardaca.
Paciente con funcin cardaca normal pero hipervolmico.
Paciente hipovolmico con severa falla cardaca.
Taponamiento pericrdico.
Pericarditis restrictiva.
Estenosis pulmonar.
Embolia pulmonar.

Paciente con signos de hipoperfusin y/o uso de drogas inotrpicas /


vasopresoras para mantener normotensin arterial sin signos de edema
pulmonar de cualquier naturaleza:
PVC inicial:
< 6 cmH2O

Volumen a Administrar:
200 cc/10

612 cmH2O

100 cc/10

> 12 cmH2O

5O cc/1O
EFECTO TRAS EL RETO DE FLUIDOS

PVC < 2 cmH2O

PVC 2 a 5 cmH2O

PVC > 5 cmH2O

Volver a realizar la medicin de


la PVC en 10

Presin Sangunea Aceptable


con recuperacin de los signos de
perfusin?

PVC 2 a 5 cmH2O

SI

Presin Sangunea Aceptable


con recuperacin de los signos de
perfusin?

PARAR

NO

COLOQUE UNA LNEA


ARTERIAL E INICIE DROGAS
VASOACTIVAS SI AN NO LAS
EST USANDO
(VEA FLUJOGRAMA GENERAL)

NO
Volver a realizar RETO de
FLUIDOS segn nuevo nivel de
PVC

SI

Volver a reevaluar al paciente


en 30 (perfusin, PA, PVC)

SI YA EST USANDO DROGAS


VASOACTIVAS, ENTONCES
CONSIDERE USO DE CAP O
DOPPLER ESOFGICO

Optimizacin de lquidos
Curva de la funcin cardiaca
Volumen sistlico

0%
< 10%
> 10%

RETO DE FLUIDOS

Volumen
telediastlico

Optimizacin de lquidos
INICIO

Administrar 200 ml de lquido.


Reevaluar al cabo de 10 mins.

Monitorizar
VS, POAP,
+ PA, FC,
PVC, orina.
S

Es la
hipovolemia
una posibilidad?

S
NO

NO

NO

Aument
VS
>10%?

Sigue deteriorada
la perfusin de
rganos?

Protocolo bsico de tratamiento con


lquidos usando los efectos del tratamiento
para guiar las intervenciones posteriores.

Considerar
tratamientos
no lquidos
(p.e. vasodilatadores, inotrpicos)

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