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INSUFICIENCIA CARDIACA

Sndrome complejo con sntomas (Disnea, fatiga) y signos tpicos


(galope, PC yugular elevada) que pueden ocurrir en reposo o en
esfuerzo, debido a inadecuada perfusin sistmica (falla de bomba)
para alcanzar las demandas metablicas del organismo.

Incidencia
Enf. Cardiovasculares: 1era causa de mortalidad (26%).
Poblacin adulta: 4% IC
65 aos= 20% IC
Atribuible a la mayor sobrevida de la poblacin general y aumento de
factores de riesgo para IC (enf. Coronaria, HTA, DM, sedentarismo,
sobrepeso).

Prevencin, diagnostico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca crnica en adultos en los tres niveles de atencin. Resumen de
evidencias y recomendaciones: gua de practica clnica. Mxico; Secretaria de Salud, CENETEC; 02/07/2015.

Etiologa y factores de riesgo.


Afeccin directa del miocardio:
Miocarditis
Miocardiopata dilatada
Necrosis miocrdica (IAM)
Sobrecarga de presin (sistlica):

HTAS
Estenosis aortica
HT pulmonar grave (VD).
Estenosis pulmonar( VD).

Sobrecarga de volumen (diastlica):


Insuficiencia mitral
Insuficiencia artica
Grandes cortocircuitos arteriovenosos en el RN (PCA y CIV).

Terminologa y clasificacin
Segn el ventrculo que claudica:
IC derecha: datos de congestin sistmica
IC izquierda: predomina la congestin pulmonar
IC global: HT venosa generalizada.

Dependiendo del tiempo de instauracin:


Aguda: edema agudo de pulmn, caracterizado por congestin pulmonar
Crnica: forma habitual de presentacin, pero suele cursar con
reagudizaciones intercurrentes.

Dependiendo la eficacia de los mecanismos de compensacin o del TX


IC descompensada: incapacidad para expulsar una cantidad suficiente de
sangre que permita mantener una presin de perfusin adecuada.
IC compensada: funcin ventricular deprimida, GC normal.

Principales mecanismos compensadores:

Secrecin de pptidos natriurticos.

Estimulacin simptica.

Activacin SRAA.

Hipertrofia miocrdica.

Villar B. Raquel, ESCALA NYHA (NEW YORK HEART ASSOCIATION) valoracion funcional de insuficiencia cardiaca.

REVISTA DE LA FACULTAD DE MEDICINA-VOL. 7 N 1(2006)- versin on line: ISSN 1669-8606.

Fisiopatologa

FUNCIN VENTRICULAR
MIOFIBRILLA: fibra muscular especializada, contraccin y relajacin.
ARQUITECTURA CARDIACA: funcin de bomba hidrulica.
CONTRACCIN MIOCRDICA: contraccin miofibrillas = presin volumen.
= RV GV
RELAJACIN MIOCRDICA: llenado cardiaco ; relajacin completa y miocardio
distensible.

VOLUMEN DIASTLICO: Vol. Sanguneo que llena los ventrculos


PRESIN DIASTLICA: Presin del ingreso de sangre al corazn.
GASTO (volumen) SISTLICO: cantidad de sangre expulsada X latido.
GC: cantidad de sangre expulsada por el corazn en 1 min.

RESERVA CARDIACA: capacidad cardiaca GC= reserva funcional


RESERVA CRONOTRPICA: capacidad GC por FC.
RESERVA DIASTLICA: capacidad GC por mecanismo F. Starling_edema
pulmonar.

RESERVA SISTLICA: capacidad GC por de contractilidad_


dao funcional o estructural de la miofibrilla.
Sea por estimulacin neurohumoral endgena o efecto inotrpico
externo.
Requiere la integridad de la miofibrilla .

Mecanismos compensadores

1. Pptidos natriurticos:

2. Activacin del sistema simptico.


Si FE - GC SS catecolaminas cronotrpico e inotrpico += GC
Efecto Bowditch= taquicardia sinusal por si misma aumenta la contractilidad
Activacin crnica del S. adrenrgico: redistribucin del flujo sanguneo.

Papel de los receptores adrenrgicos.

100% Soporte inotrpico: R

Insuficiencia cardiaca crnica.


1. R1 en el sarcolema
2. R2 normal pero funcin

3. SRAA

Oliguria
Aumento del volumen circulante
Aumento del retorno venoso
Aumento del vol. Diastlico
HT venosa sistmica y pulmonar.

Activacin sostenida del SRAA


AII.
1. Vasoconstriccin perifrica acentuada:
poscarga a un corazn insuficiente: paulatino de FE
Perpetua los efectos por el rin y SRAA
2. Estimulacin de secrecin de aldosterona:
Retencin de agua y sodio= congestin visceral, pulmonar y
cardiomegalia.
Promueve sntesis de colgena en el miocardio.
3. AII promueve hipertrofia miocrdica y vascular.
Sntesis de colgena

4. Inhibe sntesis de pptidos natriurticos


5. Estimula sntesis de vasopresina en hipotlamo.
Hiponatremia por dilucin.

6. apoptosis: AII y FNT

4. MECANISMO COMPENSADOR DE LA
PRECARGA.
Contraccin ineficiente = GC - VD GC normal.
VD - PD y P AI y capilares pulmonares (Disnea),

Starling: VD - fuerza de contraccin.


El VD - tamao corazn. Pero
genera disnea.

HIPERTROFIA MIOCRDICA

Mecanismo adaptativo consecuencia de los procesos de remodelacin


ventricular para normalizar el estrs diastlico( V) o sistlico ( presin).
Fisiolgica: adicin de protenas contrctiles a las miofibrillas.
El aumento del dimetro de la cavidad es proporcional al aumento del grosor
de la pared.

Ley de
Laplace

Hipertrofia adecuada
Normaliza el estrs parietal en sstole o distole ante un proceso de
remodelacin ventricular.
Sobrecargas volumtricas crnicas: Insuficiencia mitral, aortica
Son seguidas de dilatacin ventricular= aumento del radio ( estrs
diastlico).
Este trabajo es compensado por H. fisiolgica que normaliza el estrs
diastlico y funcin del corazn aunque desplace mayor volumen.

Normaliza la
relacin h/r.

Hipertrofia inapropiada

Excesiva y disminuye el estrs diastlico y sistlico.


Incremento excesivo en la relacin h/r en distole. (patalgica)
Sobrecargas de presin (E. artica, e HTA)
Favorece aparicin de isquemia miocrdica.

Hipertrofia M.
excesiva

Cavidad
pequea

Hipertrofia inadecuada
Incapaz de normalizar el estrs parietal sistlico o diastlico.
Cardiopatia hipertensiva estenosis artica.
Dilatacin ventricular, la contraccin se depriem yel engrosamiento
sistlico es insuficiente para normalizar el estrs parietal( poscarga).
MVO2

Diagnstico

Clnica y diagnstico de la insuficiencia cardiaca


Sntomas tpicos

Signos tpicos

Disnea de esfuerzo

Desplazamiento de pex

Disnea paroxstica nocturna

Ingurgitacin yugular

fatiga

Taquicardia

Ortopnea

3er ruido

Tos nocturna

taquipnea

Angina de pecho

Hepatomegalia, ascitis

debilidad

Edema MI

Palpitaciones

Cardiomegalia

Criterios de Framinham: 2 criterios mayores o 1 mayor y 2


menores, o 3 menores.

Exmenes complementarios
Laboratorios
BH
Bioqumica con glucemia
Urea y creatinina
Electrolitos sricos
PFH
PFR
Perfil lipdico
Hormonas tiroideas
Albumina

Biomarcadores

Pptidos natriurticos (BNP o NT-proBNP)

1. Pacientes con clnica no agda:


NT-proBNP 125 pg/ml
BNP 35 pg/ml
2. Pacientes con clnica agda:
NT-proBNP 300 pg/ml
BNP 100 pg/ml

Electrocardiografa
Hallazgos frecuentes
Ondas Q

IM previo

Cambios en ST

Isquemia miocrdica

HVI

HTA, estenosis a.

Fibrilacin auricular

Enf. Tiroidea

Bloqueo de rama derecha

CIA

QRS pequeos

Derrame pericrdico,
hipotiroidismo, amiloidosis

Taquicardia sinusal

IC grave, anemia, fiebre,


hipertiroidismo.

bradicardia

Int. Digitlica, hipertiroidismo.

RX de trax
Permite detectar cardiomegalia, confirma congestin pulmonar, y permite
evaluar otras causas de disnea (EPOC, enfisema, neumona, TEP).

Hallazgos frecuentes
Silueta cardiaca

cardiomegalia
Hipertensin venocapilar
Edema intersticial

Campos pulmonares

Engrosamiento de
tabiques interlobulillares.
Lneas de B Kerley.
Derrame pleural

Hipertensin venocapilar:
redistribucin de flujo.

cardiomegalia

Edema intersticial

ECOCARDIOGRAMA
Realizar:
En todos los pacientes con sospecha de IC para confirmar el
diagnstico.
En situaciones de evolucin clnica desfavorable, sin causa
desencadenante aparente.
Siempre que su realizacin pueda condicionar un cambio en la actitud
teraputica.

Permite confirmar el diagnstico de IC (evidencia la disfuncin


sistlica y/o diastlica).
Permite aproximarse a la etiologa de la IC (HVI, valvulopatas,
anomalas contractilidad).

Posibles hallazgos
Funcin sistlica deprimida (FE < 50%)
Hipertrofia del VI
Alteracin de la relajacin ventricular
Alteraciones de la distensibilidad
Valvulopatas significativas (estenosis aortica,
insuficiencia mitral).
Dilatacin de aurcula izq.

TRATAMIENTO

1. Clase funcional I
IECAS: captopril, enalapril
Ya que bloquean al SRAA y evitan por un lado la progresin de la IC y
favorecen la activacin de los pptidos natriurticos.
Dosis: la mas alta sin producir hipotensin arterial (PS < 100mmhg).

Clase funcional II-III

ESQUEMA CUDRUPLE: DIGITAL-DIURTICO-IECA-BB.


En caso de hipotensin suspender IECA.
Bradicardia: reducir digital a la dosis mnima til.
Tos intratable: sustituir IECA por bloqueador de AT-1 (Losartn).

Actividad fsica: depender de la clase funcional que se logre


Dieta: hiposdica: 2 g/ dia.
Anticoagulantes: si hay fibrilacin auricular, o antecedente de proceso
embolico.

Antiarrtmicos: amiodarona.
En caso de extrasstoles ventriculares o taquicardia ventricular.
Desfibrilador automtico:
Indicaciones: taquicardia ventricular, fibrilacin ventricular.
Marcapasos: en bloqueo de rama izquierda.
Insuficiencia cardiaca descompensada: inotrpicos, baln de
contrapulsacin.

Paciente con clase funcional tipo IV


Requiere internamiento hospitalario
1. Reposo absoluto en posicin de flower.
2. Oxgeno continuo 2-4 litros por minuto.
3. Dieta blanda hiposdica (1g/da).
4. Si esta digitalizado, continuar con 0.25 mg/da.
5. IECA: captopril (6.25 mg c/8 hrs), vigilando la TA y el potasio
en plasma.
6. Diurticos IV (20 mg de furosemida o 1 mg de
Bumetamida)/6,8 o 12 hrs.
7. Dopamina: simpaticomimtica, actividad dosis dependiente.

8. Inotrpicos no digitlicos:
. Dobutamina: IP por estimulacin B1, vasodilatador perifrico
9. Baln de contrapulsacin intrartico:
.
.
.
.

IC grave en fase inmediata a ciruga


IC grave por IAM
Choque cardiognico
Complicaciones mecnicas por IAM (insuficiencia mitral, ruptura del septum
IV).
Contraindicaciones:
. Insuficiencia artica
. Diseccin artica

10. disminucin del consumo de o2 miocrdico: el reposo y sedacin evitan


el aumento de MVO2.
11. Asistencia ventricular: mantenimiento de la perfusin tisular en un
paciente en fase final de IC descompensada irreversible a travs de
dispositivos mecnicos.
12. Trasplante cardiaco: en pacientes con IC terminal, en los que el TX
mdico yo no da calidad de vida aceptable, pronostico de vida a un ao
sea poco probable