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ECOGRAFA DOPPLER UMBILICAL

Y FETAL EN EMBARAZOS DE ALTO


RIESGO

Antecedentes

El uso de la ecografa Doppler para investigar al patrn


de formas de onda en la arteria umbilical durante el
embarazo fue informado por primera vez en Dubln.
Estudios de observacin posteriores demostraron que
la forma de onda habitual tena un patrn compatible
con la circulacin fetoplacentaria como un sistema de
baja resistencia, exhibiendo un flujo sanguneo hacia
delante durante todo el ciclo cardaco. En algunos
embarazos complicados ( del desarrollo fetal), se
observ ausencia de flujo durante la distole e incluso
ocasionalmente reversin del flujo, desde la placenta
hacia el feto. De estos datos de observacin surgi con
claridad que muchos de los fetos con formas de onda
extremadamente anormales tenan malos resultados.

Objetivos

Evaluar si el uso de la ecografa Doppler fetal


y umbilical en los embarazos de alto riesgo
mejora la atencin obsttrica y el resultado
fetal posteriores.

Criterios para la valoracin de los estudios


de esta revisin

Tipos de estudios
Todos los ensayos aleatorios y los estudios cuasialeatorios que comparen la
ecografa Doppler (circulaciones fetales y umbilicales) en embarazos
considerados con alto riesgo de compromiso fetal.
Tipos de participantes
Mujeres con embarazos considerados con "alto riesgo" de compromiso
fetal, p.ej. restriccin del crecimiento intrauterino, embarazos postrmino,
prdida de embarazo anterior, mujeres con hipertensin, mujeres con
diabetes u otra patologa materna (p.ej. trombofilia). Se incluirn los
embarazos gemelares y de ser posible se separarn los embarazos
monocorinicos y dicorinicos.
Tipos de intervenciones
Ecografa Doppler de los vasos fetales y umbilicales para la evaluacin fetal
de los embarazos en poblaciones de alto riesgo. Se excluyeron los estudios
de Doppler uteroplacentario (ya que se evaluarn en otra revisin). Sin
embargo, cuando el Doppler de la arteria umbilical o fetal se combin con
el Doppler uteroplacentario, el estudio se incluy en esta revisin.

Estrategia de bsqueda: Se hicieron bsquedas en el


registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y
Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) y en
las listas de referencias de los estudios identificados.
Criterios
de
seleccin:
Ensayos
controlados
aleatorios y cuasialeatorios de ecografa Doppler para la
investigacin de las ondas de los vasos umbilicales y
fetales en embarazos de alto riesgo comparada con
ecografa no Doppler.
Obtencin y anlisis de los datos: Dos autores
evaluaron de forma independiente los estudios para la
inclusin, evaluaron el riesgo de sesgo y realizaron la
extraccin de datos. Se verific la introduccin de los
datos.

Resultados

Se incluyeron 18 estudios completados que reclutaron ms de


10,000 mujeres. Los ensayos generalmente tuvieron una calidad
incierta, con algunas pruebas de posible sesgo de publicacin. El
uso de ecografa Doppler en el embarazo de alto riesgo se asoci
con una reduccin de las muertes perinatales (cociente de
riesgos [CR] 0,71; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,52 a
0,98; 16 estudios; 10 225 fetos/recin nacidos; 1,2% versus 1,7%;
nmero necesario a tratar = 203; IC del 95%: 103 a 4352).
Tambin hubo menos inducciones del trabajo de parto (CR
promedio 0,89; IC del 95%: 0,80 a 0,99; diez estudios; 5633
mujeres; efectos aleatorios) y menos cesreas (CR 0,90; IC del
95%: 0,84 a 0,97; 14 estudios; 7918 mujeres). No se encontraron
diferencias en los partos vaginales quirrgicos (CR 0,95; IC del
95%: 0,80 a 1,14; cuatro estudios; 2813 mujeres) ni en las
puntuaciones de Apgar menores de 7 a los cinco minutos (CR
0,92; IC del 95%: 0,69 a 1,24; siete estudios; 6321 recin
nacidos).

Discusin

El primer metanlisis que mostr que los estudios Doppler de la arteria umbilical, cuando
se utilizaban en los embarazos de feto nico de alto riesgo, dan lugar a la reduccin de las
muertes perinatales sin un aumento de las intervenciones obsttricas. Esta actualizacin
confirma estos resultados, aunque la evaluacin formal de la calidad de los estudios
incluidos mostr muy pocos estudios de alta calidad segn las normas actuales.
La otra crtica de las pruebas actuales es que hasta el momento no hay intervencin/es
acordada/s que deba/n seguir a un hallazgo anormal del Doppler. La ecografa Doppler es
una prueba de cribado y por s misma no puede influir en los resultados clnicamente
importantes. Son las decisiones clnicas influidas por los hallazgos del Doppler las que
pueden o no cambiar el resultado. Las pruebas de esta revisin indican que el mejor
momento para las cesreas puede ser la "causa" de la reduccin en la mortalidad
perinatal.
Es difcil decir en qu medida esta revisin constituye la prueba "definitiva" de beneficio (y
falta de dao) para la ecografa Doppler. Algunos pueden alegar que este metanlisis es
un ejemplo ideal de las pruebas epidemiolgicas que deben desencadenar la realizacin
de un ensayo clnico grande multicntrico definitivo de alta calidad, con un protocolo de
tratamiento acordado posterior a un hallazgo anormal de la ecografa Doppler en la arteria
umbilical. La mayora de los mdicos opinan que ya se perdi la oportunidad para este tipo
de ensayo, al menos en los embarazos con feto nico con presunta "insuficiencia
placentaria". Sin embargo, es muy posible que para los grupos de "alto riesgo" el Doppler
de la arteria umbilical no ofrezca proteccin alguna (p.ej. embarazo postrmino, embarazo
dicorinico sin complicaciones).

Conclusiones

Los estudios Doppler de la arteria umbilical se deben incorporar a


los protocolos de monitorizacin fetal en los embarazos de alto
riesgo que se consideran con riesgo de insuficiencia placentaria.
An no es concluyente la definicin clara de presunta insuficiencia
placentaria, la frecuencia de los estudios Doppler y el momento del
parto en presencia de estudios Doppler anormales. Las mujeres con
trastornos hipertensivos y fetos pequeos para la edad gestacional
son candidatas obvias, aunque la funcin de la ecografa Doppler
de la arteria umbilical en otros grupos de riesgo como el embarazo
prolongado, la diabetes y el embarazo gemelar dicorinico sin
complicaciones an es debatible.
Hasta el momento el uso de pruebas Doppler ms complejas como
la evaluacin del flujo sanguneo en la arteria cerebral media y el
conducto venoso no se han evaluado de forma rigurosa en ensayos
clnicos, por lo que no es posible recomendarlo en la prctica clnica
habitual.