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UNIVERSIDAD TECNOLGICA

EQUINOCCIAL- FCSEE

MATERIA: RMOP
TEMA: PRESENTACIN DE CASO
CLNICO
PARALELO: 6to B

CASO CLINICO

ANAMNESIS

Datos de Filiacin
Fecha: 20/02/2016
Lugar: HEG
Nombre

Juan Carlos Cspedes Moncayo

Edad

22 aos

Genero

Masculino

Estado Civil

Soltero

Religin

Catlico

Etnia

Mestizo

Fecha de Nacimiento

08/10/1992

Lugar de Nacimiento

Quito

Lugar de residencia

Quito

Direccin

El Morlan, N47-49 e Issac Albendiz

No. Telefnico

02403201

Instruccin

Bachiller

Ocupacin

Estudiante de Ingenieria Ambiental

Profesin

Estudiante

Motivo de Consulta

Dolor Abdominal

Enfermedad Actual
Paciente refiere que desde hace 12 horas present dolor en
epigastrio tipo clico de inicio brusco de leve intensidad y sin
causa aparente. Al cabo de 4 horas el cuadro de dolor se exacerba,
localizndose en fosa iliaca derecha, de tipo clico, continuo y
con una intensidad de 8/10; se acompaa de nusea que llega al
vmito por tres ocasiones de contenido alimentario, anorexia,
estreimiento y fiebre no cuantificada. El dolor no se modifica con
el vmito y no se relaciona con la deposicin ni la miccin;
aumenta con el movimiento pero alivia en posicin antilgica.
Tambin refiere haber tomado buscapina compuesta (1
comprimido 10 mg) con el cual no cede el dolor
Al momento el paciente se encuentra febril y la intensidad del
dolor ha incrementado hasta volverse insoportable

Antecedentes Personales
Alimentario

Come 3 v/d, dieta hipercalrico

Defecatorio

2 v/d. Heces de caractersticas


normales

Miccionario

3 v/d. De caractersticas normales

Sueo

7 horas, sueo reparador

Lateralidad

Derecha

Ejercicio Fsico

Sedentario
I.V.S.A: 14 aos
C.S: 2. Vida sexual activa

Sexual

Orientacin: Heterosexual
Comportamiento sexual: no realiza
sexo anal ni oral

Grupo Sanguneo

B+

Vacunas:

Todas las inmunizaciones

Alergias

Ninguna

Recreacin de ocio

Juega videojuegos tres horas al da

Antecedentes Personales
Hbitos de riesgo
No fuma ni consume alcohol, ni drogas

Antecedentes Patolgicos Personales

Varicela:

5 aos, sin
complicaciones

No refiere ningn otro antecedente patolgico

Antecedentes Patolgicos Familiares

Abuelo
Materno:

Abuelo
Paterno:

To
Materno:

Fallecido por
diabetes tipo
II

Parkinson

Diabetes tipo
II.

Antecedentes Patolgicos Socioeconmicos


Casa en Sector Urbano con todos los servicios bsicos, vive con sus
padres, un hermano. Econmicamente dependiente de sus padres;
buena relacin familiar. Mascotas: 4 perros.

RAS

No refiere
ninguna
patologa
aparente.

EXAMEN FSICO

Signos Vitales
PA

Decbito-dorsal:
120/80

FR

16 rpm

Axilar: 38.5 C

FC

115 lpm

Peso

80 kg.

Talla

1.77 m.

IMC

25.5

Paciente en posicin antilgica, plido, febril, consciente,


orientado en tiempo y espacio

Exploracin General:
Mucosas orales secas, piel seca, llenado capilar 2 segundos, escleras no
ictricas
TRAX: Ruidos cardacos rtmicos, sin soplos. Ambos campos pulmonares
sin ruidos sobreaadidos.
ABDOMEN: suave, Depresible, no distendido, doloroso a la palpacin
superficial y profunda en Fosa iliaca derecha, RHA disminuidos.
Mac Burney positivo (+++), Blumberg positivo (++), Psoas positivo
(+++), Rovsing positivo (+++). Murphy negativo. No se aprecia
visceromegalias
REGIN INGUINAL: Puo percusin negativa
REGIN GENITAL: no permiti el examen
No se aprecia otros hallazgos patolgicos

LISTA DE PROBLEMAS

SIGNOS/SNTOMAS

ACTIVO

Dolor en FID

Nuseas

Vmito

Anorexia

Estreimiento

Fiebre

Mucosas orales secas

Piel seca

Taquicardia

Dolor a la palpacin superficial y

profunda en FID
RHA disminuidos

Mac Burney positivo (+++)

Blumberg positivo (++)

PASIVO

SIGNOS/SNTOMAS

ACTIVO

PASIVO

Abuelo materno fallecido por diabetes

Abuelo paterno con enfermedad de

parkinson
Sobrepeso

Dieta Hipercalrica

Sedentarismo

HIPTESIS

Abdomen Agudo
Quirrgico

AGRUPACIN SINDRMICA

Sndrome Abdominal Inflamatorio


Signos y Sntomas

Signos y Sntomas del Paciente

Dolor Abdominal tipo clico de

iniciacin brusca, continua, intensa


Fiebre

Taquicardia

Irritacin Peritoneal

Nausea

Vmito

Hiperestesia cutnea

McBurney positivo

Murphy positivo
Dolor en cuadrante inferior

izquierdo
Sntomas urinarios

Distensin Abdominal

Sndrome Abdominal Perforativo


Signos y Sntomas

Signos y Sntomas del Paciente

Dolor Abdominal punzante

Paciente inmvil

Fiebre (mayor 38.3C)

Taquicardia

Abdomen en tabla

Ausencia de movimientos

respiratorios abdominales
Irritacin peritoneal generalizada

Desaparicin de matidez heptica

Sndrome Abdominal Obstructivo


Signos y Sntomas

Signos y Sntomas del Paciente

Dolor Abdominal tipo clico

Taquicardia

Vmito (alimenticio a fecaloide)

Distencin abdominal

Ausencia de eliminacin de
gases y/o materia fecal

Timpanismo generalizado

Sndrome Abdominal Oclusivo Vascular


Signos y Sntomas

Signos y Sntomas del Paciente

Dolor Abdominal de mxima

intensidad, sbito, violento,


persistente, generalizado
Taquicardia

Hipotensin arterial

Distensin abdominal

Gran compromiso del estado

general
Silencio abdominal

Rectorragia

PLAN DIAGNSTICO

Exmenes de Laboratorio

Exmenes de Imagen