SNDROME

NEFRTICO DE
CAMBIOS MNIMOS

Alumno: Hugo Alberto

Cervantes Flores
Matrcula: 259803
Grupo: 10-10
Docente: Dr. Alfonso Lujn

INTRODUCCIN
Este sndrome, junto con la glomerulonefritis segmentaria y focal, conforman
el substrato histolgico del sndrome nefrtico idioptico o nefrosis lipoidea
Es una enfermedad tpica de la infancia, aunque puede presentarse a
cualquier edad
Se caracteriza por alteraciones de sx nefrtico puro sin datos de sx nefrtico y
muestra, habitualmente, una excelente respuesta a los corticoides
Puede asociarse a otras enfermedades, la mas frecuente es linfoma de
Hodgkin
Avendao LH, Hernando. Nefrologa clnica. 2008; Ed. Mdica Panamericana,

CLNICA
Tpicamente peditrica, con mayor frecuencia de aparicin entre los 2-6
aos de edad
Cerca del 80% de los sndromes nefrtico en el nio corresponden con
este
Se refieren con frecuencia antecedentes de enfermedad alrgica en el
propio paciente o en la familia
Prevalencia en nios de 2:1 a favor del sexo masculino, sin diferencia en
la poblacin adulta
Avendao LH, Hernando. Nefrologa clnica. 2008; Ed. Mdica Panamericana,
3:1086.

CLNICA
Debut de la enfermedad no tiene una causa identificable,
aunque en ocasiones va precedida de infeccin respiratoria
superior, reacciones alrgicas o vacunas
El signo clnico ms evidente es el edema, ligado a proteinuria e
hipoalbuminemia
Varia en intensidad y en rapidez de aparicin, desde
simplemente palpebral hasta generalizado con ascitis y
derrame pleural
Edema intersticial de carcter postural con fvea
Avendao LH, Hernando. Nefrologa clnica. 2008; Ed. Mdica Panamericana,
3:1086.

CLNICA
Microhematuria persistente es rara, aunque puede aparecer hasta
en 1/3 de los casos
Excepcional la hematuria macroscpica
1/3 adultos jvenes con el sx presentaran HTA , esta es rara en los
nios

Avendao LH, Hernando. Nefrologa clnica. 2008; Ed. Mdica Panamericana,

3:1086.

DATOS ANALTICOS
Proteinuria es selectiva
Proteinuria superior a 3.5 g/24 h en el adulto
40 mg/m2/24 h en el nio
+
Albumina < 3g/dL
Filtrado glomerular es generalmente normal; en edades avanzadas puede aparecer
insuficiencia renal oligrica
Hiperlipidemia que puede resolver Aumento de colesterol total, apolipoprotenas B
y lipoprotenas de baja densidad.
Problemas trombticos Alteracin de factores de la coagulacin, fibringeno y
plaquetas

Avendao LH, Hernando. Nefrologa clnica. 2008; Ed. Mdica Panamericana,

HISTOLOGA
Se caracteriza:
Microscopia ptica Ausencia de lesiones histolgicas relevantes
Microscopia electrnica Presencia de plegamientos en los
pedicelos
Inmunofluorescencia Generalmente -, se puede ver algn
depsito mesangial de IgM o complemento, acompaado o no de
mnima proliferacin mesangial
Se discute an si la esta patologa y la glomerulonefritis
segmentaria
y focal son
2 entidades
distintas
o 2Mdica
fases de
una
Avendao
LH, Hernando.
Nefrologa
clnica.
2008; Ed.
Panamericana,
misma enfermedad
3:1086.

ETIOLOGA
Probable origen inmunolgico
Produccin patolgica de linfocinas por
algn clon de linfocitos T, que
determinara un aumento de la
permeabilidad de la membrana
glomerular a las protenas plasmticas

Avendao LH, Hernando. Nefrologa clnica. 2008; Ed. Mdica Panamericana,

3:1086.
Brenner and Rectors the kidney,9th edition

PATOGNESIS
Inmunidad mediada por clulas T es un factor patognico
principal:
La remisin puede ser inducida por el sarampin, una infeccin
conocida para modificar la inmunidad mediada por clulas
Las lesiones se presentan con mayor frecuencia en los pacientes
con linfoma de Hodgkin que en la poblacin general
Las personas atpicas estn en mayor riesgo para el desarrollo
Los glucocorticoides y la ciclofosfamida, que modifican la
respuesta mediada por clulas, han demostrado ser beneficioso en
el tratamiento
Alan Meyrier, MD. Etiology,clinicalfeatures,anddiagnosisofminimalchangediseaseinadults (Sep 01, 2015)
Zhang S-Y. Immunopathogenesis of idiopathic nephrotic syndrome. Contrib Nephrol. (2011)

PATOGNESIS
Disfuncin de clulas B Se sugiere que estas clulas podran
producir un factor de permeabilidad glomerular a travs de una va
de sealizacin que involucra a las clulas T
Factor de permeabilidad glomerular Actualmente se apoya la
existencia de este factor que altera la permeabilidad del glomrulo.
No ha sido identificado an, pero se han implicado a las citocinas
producidas por Th2, por ejemplo IL-13 (se relaciona con CD80 o B7)

Alan Meyrier, MD. Etiology,clinicalfeatures,anddiagnosisofminimalchangediseaseinadults (Sep 01, 2015)

Zhang S-Y. Immunopathogenesis of idiopathic nephrotic syndrome. Contrib Nephrol. (2011)

PATOGNESIS
Papel de la membrana basal glomerular Endotelio
fenestrado, membrana basal glomerular y el epitelio con un
diafragma de hendidura entre los procesos de los podocitos
cido sialico y heparan sulfato son electronegativos e impide que la
albumina circulante se fugue
Se cree que el factor de permeabilidad glomerular disminuye la
cantidad de estos
Hendidura de diafragma Juega un papel de suma importancia
en la permeabilidad glomerular y los defectos de este son visibles
mediante microscopia electrnica
Alan Meyrier, MD. Etiology,clinicalfeatures,anddiagnosisofminimalchangediseaseinadults (Sep 01, 2015)
Zhang S-Y. Immunopathogenesis of idiopathic nephrotic syndrome. Contrib Nephrol. (2011)

PATOGNESIS
Factor de permeabilidad glomerular Th2 citocinas (IL-13,
albuminuria, hipoalbuminemia y fusin de los podocitos)
IL13 En el Sx las clulas T producen IL-13, mientras que las clulas B
expresan el receptor de IL-13
Recaa Incremento de IL-13, comparado con la remisin
IL-13 disminuye la resistencia transepitelial y estimula la secrecin de
procatepsina-L
Induce la expresin de CD80, resultando en la fusin de los procesos de
los podocitos y proteinuria
Alan Meyrier, MD. Etiology,clinicalfeatures,anddiagnosisofminimalchangediseaseinadults (Sep 01, 2015)
Zhang S-Y. Immunopathogenesis of idiopathic nephrotic syndrome. Contrib Nephrol. (2011)

PATOGENESIS
Sistema inmune innato Clulas presentadoras de antgenos,
receptores tipo Toll, macrofgos, neutrfilos, clulas NK, etc
La activacin incrementada de la va de sealizacin del NF en poblacin de clulas durante la recada sugiere la
participacin del sistema inmune innato (IFN-R, IL-1, Rantes,
TNF )

Alan Meyrier, MD. Etiology,clinicalfeatures,anddiagnosisofminimalchangediseaseinadults (Sep 01, 2015)

Zhang S-Y. Immunopathogenesis of idiopathic nephrotic syndrome. Contrib Nephrol. (2011)

PRONSTICO
Es difcil de conocer, porque generalmente los px que la padecen son tratados
de forma inmediata
Antes de los corticoides 25% de los px mostraban remisin espontnea,
habitualmente tarda tras meses o aos de actividad
70-80% de los casos presentan un curso clnico caracterizado por remisiones y
recadas espontneas o desencadenadas por procesos infecciosos y/o alrgicos
Edad infantil, 20-25% de casos no presentan recadas, 20-25% tienen recadas
infrecuentes y el resto evoluciona como corticodependientes con recadas
frecuentes
Avendao LH, Hernando. Nefrologa clnica. 2008; Ed. Mdica Panamericana,

PRONSTICO
Pronstico renal del sndrome es excelente, con excepcin de los escasos casos que
desarrollan esclerosis segmentaria focal y pueden evolucionar a la IRC
Poblacin adulta de edad avanzada Frecuente que se refieran casos de IRA secundarios a
hipovolemia, trombosis de vena renal, nefritis intersticial por diurticos o trastorno
hemodinmicos
En poblacin peditrica Es raro
Morbilidad En relacin con procesos infecciosos, peritonitis, sepsis, celulitis o neumona,
problemas derivados de complicaciones trombticas
Mortalidad Rara en poblacin peditrica, <2% 5-10 aos de seguimiento y 2 a
infecciones, en el adulto vara entre 6-10% y en el anciano 35-40% durante los 3 primeros
aos de evolucin

Avendao LH, Hernando. Nefrologa clnica. 2008; Ed. Mdica Panamericana,

PRONSTICO
Factores que influyen en el pronstico
A. Forma de presentacin Edema: Malo Sin edema: Bueno
B. Edad Nio: Bueno

>60 aos: Malo

C. Sexo y raza Mujer y raza negra: Malo

D. Antgenos HLA de histocompatibilidad HLA DR3/Dr7: Malo HLA DR2, DR6: Bueno
E. Respuesta a los corticoides
F. Duracin de la remisin Curados aquellos que permanecen en remisin > 3 aos tras suspender
corticoides
G. Nmero de recadas tras la 1 manifestacin, y en los primeros 6 meses de evolucin
H. Patrn histolgico Hipertrofia glomerular: Progresin a esclerosis segmentaria y foca Proliferacin
mesangial: Baja respuesta a corticoides

Avendao LH, Hernando. Nefrologa clnica. 2008; Ed. Mdica Panamericana,

TRATAMIENTO
1. Prevencin de recadas
2. Induccin lo ms rpidamente posible de la remisin
3. Evitar en lo posible la iatrogenia medicamentosa
.Protocolos teraputicos son mltiples y diferentes en adultos y
nios

Avendao LH, Hernando. Nefrologa clnica. 2008; Ed. Mdica Panamericana,

3:1086.
Changli Wei and Jochen Reiser. Nephrol Dial Transplant,2011

TRATAMIENTO: PRIMERA
MANIFESTACIN
En los adultos, la dosis inicial de prednisona es de 1 mg/kg/da
Solo 50-60% presentan remisin tras 8 semanas, llegando hasta el
80% si se prolonga la corticoterapia hasta 16 semanas
Tanto en nios como en adultos, la duracin de la corticoterapia en
la primera manifestacin tiene una influencia directa y proporcional
en el numero de recadas posteriores

Avendao LH, Hernando. Nefrologa clnica. 2008; Ed. Mdica Panamericana,

TRATAMIENTO: PRIMERA
MANIFESTACIN
5.1.1 Se recomiendan los corticosteroides (1C)
5.1.2 Se sugiere emplear prednisona o prednisolona en una dosis
diaria de 1mg/kg (mximo 80 mg) o dosis nica a das alternos de 2
mg/kg (mxima 120 mg) (2C)
5.1.3 Se sugiere inician con altas dosis de corticosteroides, si son
tolerados. Deben ser mantenidos por un periodo mnimo de 4
semanas si se logra la remisin completa, y por un periodo mximo
de 16 semanas si no se logra la remisin completa (2C)
5.1.4 En los pacientes que remiten, se sugiere que los
corticosteroides sean reducidos de manera gradual durante un
perodo
total
de hasta
6 meses
despus
de alcanzar
remisin.
Kidney
Disease
Improving
Global
Outcomes.
KDIGO Clinical
practicela
guideline
for
(2D)
glomerulonephritis.
Kidnet Int Suppl [Internet]. 2012

TRATAMIENTO: PRIMERA
MANIFESTACIN
5.1.5 Para los pacientes con una contraindicacin relativa o
intolerancia a altas dosis de corticoides (ejemplo: diabetes
incontrolada, condiciones psiquitricas, osteoporosis grave), se
sugiere ciclofosfamida o inhibidores de la calcineurina (CNIs) (2D)
5.1.6 Se sugiere el uso de la misma dosis inicial y la duracin de los
corticosteroides para recadas frecuentes como en las
recomendaciones 5.1.2, 5.1.3, y 5.1.4 . (2D)

Kidney Disease Improving Global Outcomes. KDIGO Clinical practice guideline for
glomerulonephritis. Kidnet Int Suppl [Internet]. 2012

TRATAMIENTO: RECADAS
<25% de nios y <65% adultos corticosensibles se mantendrn en
remisin
El resto presentan recadas infrecuentes o hasta un 50% de los
nios y un menor % de los adultos cursarn con recadas
frecuentes o corticodependencia
Las recadas son usualmente sensibles a corticoides
Se observan remisiones de las recadas entre los 4-14 das previos
a la iniciacin de la corticoterapia, pero es imposible identificar
estos casos que remiten espontneamente
Avendao LH, Hernando. Nefrologa clnica. 2008; Ed. Mdica Panamericana,
3:1086.

TRATAMIENTO: RECADAS
Iniciar tx de forma precoz tras 3-4 das de proteinuria para evitar
manifestaciones clnicas de edema, o posponerlo 7-10 das en
espera de remisin espontnea
En nios : 60 mg/m2/da de prednisona hasta desaparicin de
proteinuria, seguido de 4 semanas a 40 mg/m2/48 h
En adultos: 1 mg/kg/da y, posteriormente, 0.8 mg/kg/48 h

Avendao LH, Hernando. Nefrologa clnica. 2008; Ed. Mdica Panamericana,

3:1086.

TRATAMIENTO: SN CON
RECADAS
FRECUENTES/CORTICODEPE
NDIENTE
Considerarse individualmente el balance riesgo-beneficio

Puede dirigirse el tx convencional de cada recada o establecer una

prevencin de las mismas
Se debe tener en cuenta que solo rara vez se evoluciona de corticosensibilidad a
corticoresistencia tarda, por lo que, se debe tomar en cuenta el efecto nocivo
del SN en actividad y la posible iatrogenia de la corticoterapia prolongada o de
los inmunosupresores
Dosis umbral o mnima dosis de prednisona capaz de mantener la remisin
difiere en cada px, pero suele ser estable en cada recada
Si excede 0.5 mg/kg/48 h o existe iatrogenia se deber valorar otros frmacos
Avendao LH, Hernando. Nefrologa clnica. 2008; Ed. Mdica Panamericana,

TRATAMIENTO: SN CON
RECADAS
FRECUENTES/CORTICODEPE
NDIENTE
5.2.1 Se sugiere el empleo de ciclofosfamida oral 2-2.5 mg/kg/da
por 8 semanas (2C)

5.2.2 Se sugiere el uso de CNI (ciclosporina 3-5 mg/kg/da o

tacrolimus 0.05-0.1 mg/kg/da) por 1-2 aos para pacientes con
recadas frecuentes/corticodependientes que han recado a pesar
del empleo de ciclofosfamida, o para personas que desean
preservar su fertilidad. (2C)
5.2.3: Se sugiere el empleo de micofenolato de mofetilo (MMF )
500-1000 mg/2 veces al da durante 1-2 aos en los pacientes que
no toleran los corticoides, ciclofosfamida y los CNI. (2D)
Kidney Disease Improving Global Outcomes. KDIGO Clinical practice guideline for
glomerulonephritis. Kidnet Int Suppl [Internet]. 2012

CICLOFOSFAMIDA (CFM)
El intervalo de remisiones puede ir de 50% al ao hasta el 78% a los
6 aos, siendo varios los factores que pueden influenciar la
respuesta.
1.

Duracin del tratamiento: Un 42% los de nios tratados durante

seis-ocho semanas recaen antes del ao, mientras que hasta un
92% permanecen en remisin con tratamientos de 10-12
semanas.

Avendao LH, Hernando. Nefrologa clnica. 2008; Ed. Mdica Panamericana,

3:1086.

CICLOFOSFAMIDA (CFM)
2. Los pacientes con recadas frecuentes responden a la CFM mejor
que los corticodependientes.
3. Tras la CFM, en nios se mantiene la remisin durante cinco aos
en un porcentaje que oscila entre 36-60%; en adultos, hasta un 60%
mantiene la remisin durante 15 aos.

Avendao LH, Hernando. Nefrologa clnica. 2008; Ed. Mdica Panamericana,

3:1086.

TOXICIDAD DE
CICLOFOSFAMIDA.
Vejiga
Es rara, aunque posible si la indicacin se realiza cuando la diuresis o la
remisin no ha sido inducida previamente.
Medular
Poco frecuente.
Gonadal
No se ha definido umbral
200-500 mg/kg/dosis acumulativa.
Avendao LH, Hernando. Nefrologa clnica. 2008; Ed. Mdica Panamericana,
3:1086.

TOXICIDAD DE
CICLOFOSFAMIDA.
El riesgo oncognico es tambin dependiente de la dosis
acumulativa siendo mnima, o inexistente, tras tratamientos 2-3 m.
8-12 semanas de tratamiento con CFM a dosis de 2-3 mg/kg/da se
tolera bien a corto y largo plazo. Deben evitarse cursos repetidos,
ya que incrementan el riesgo de toxicidad gonadal, oncognico y la
disfuncin inmunolgica.

Avendao LH, Hernando. Nefrologa clnica. 2008; Ed. Mdica Panamericana,

3:1086.

CLORAMBUCILO
Dosis de 0,2 mg/ kg/da efectivas, sin diferencias significativas
respecto a la CFM.
Efectos secundarios semejantes, menor toxicidad a nivel de vejiga
y posiblemente mayor a nivel gonadal (dosis umbral 10-20 mg/kg
de la dosis total).

Avendao LH, Hernando. Nefrologa clnica. 2008; Ed. Mdica Panamericana,

3:1086.

AZATIOPRINA
Difcil sealar la utilidad teraputica de la azatioprina en el SN.
Los tratamientos cortos son inefectivos mientras que los
tratamientos prolongados pueden ser efectivos en casos aislados.

Avendao LH, Hernando. Nefrologa clnica. 2008; Ed. Mdica Panamericana,

3:1086.

LEVAMISOL
Su utilidad en el SNLM con recadas frecuentes o
corticodependiente es dudosa.
Es posible que dosis ms altas de las habituales (2,5 mg dos
veces/semana) o tiempo ms prolongado puedan ser efectivas.
Habitualmente bien tolerado .

**Leucopenia y lesiones cutneas

Avendao LH, Hernando. Nefrologa clnica. 2008; Ed. Mdica Panamericana,

3:1086.

PEFLOXACINA
Fluoroquinolona con actividad antibacteriana. Estudios poco
satisfactorios.
**Artralgias y tendinitis.
Uso en nios limitado por toxicidad sobre el cartlago de
crecimiento.

Avendao LH, Hernando. Nefrologa clnica. 2008; Ed. Mdica Panamericana,

3:1086.

DIETAS OLIGOANTIGNICAS
Dada la estrecha relacin entre las alergias y el desarrollo de SN se
han ensayado este tipo de dietas y programas de desensibilizacin
en pacientes con SN corticodependientes o con recadas frecuentes
e historia de alergia.

Avendao LH, Hernando. Nefrologa clnica. 2008; Ed. Mdica Panamericana,

3:1086.

CICLOSPORINA
Frmaco ahorrador de corticoides.
Efecto supresor del SN, permitiendo prolongadas remisiones
durante su administracin.
Los pacientes sensibles a ciclosporina, se comportan como
dependientes (recadas tras la supresin o reduccin de la dosis ).
Posible nefrotoxicidad, no sobrepasar 100-150 mg/m2 en el nio o
5 mg/kg en el adulto.

Avendao LH, Hernando. Nefrologa clnica. 2008; Ed. Mdica Panamericana,

3:1086.

TRATAMIENTO DEL SNDROME NEFRTICO

CORTICORRESISTENTE
Slo 10% de los pacientes con histologa de LM, se comportan
como corticoresistentes
Elevado porcentaje de estos casos presentan lesiones de esclerosis
segmentaria focal en biopsias posteriores
Aumenta frecuencia en menores de dos aos y mayores de 10, as
como en adultos
5.3.1 Reevaluar a los pacientes que son corticoresistentes para
otras causas de sndrome nefrtico
Avendao LH, Hernando. Nefrologa clnica. 2008; Ed. Mdica Panamericana,
Kidney3:1086.
Disease Improving Global Outcomes. KDIGO Clinical practice guideline for
glomerulonephritis. Kidnet Int Suppl [Internet]. 2012

TRATAMIENTO DEL SNDROME NEFRTICO

CORTICORRESISTENTE
Con la administracin de CFM (500 mg/m2 por va i.v. una vez
al mes durante seis meses) se han obtenido resultados
alentadores.
Aconsejable el tratamiento con ciclosporina, asociado a dosis bajas
de prednisona (0,5 mg/kg/48 h)

Avendao LH, Hernando. Nefrologa clnica. 2008; Ed. Mdica Panamericana,

3:1086.

TERAPIA DE SOPORTE
5.4.1 Se sugiere que en pacientes con enfermedad de cambios
mnimos que tienen IRA sean tratados con terapia de
remplazo renal y corticosteroides, como en el primer episodio
(2D)
5.4.2 Se sugiere que, para el episodio inicial del sndrome nefrtico
asociado a enfermedad de cambios mnimos, las estatinas no
sean usadas para tratar la hiperlipidemia, y, los IECA y ARA
no sean empleados en pacientes normotensos con baja
proteinuria (2D)
Kidney Disease Improving Global Outcomes. KDIGO Clinical practice guideline for
glomerulonephritis. Kidnet Int Suppl [Internet]. 2012

BIBLIOGRAFA
1. Avendao LH, Hernando. Nefrologa clnica. 2008; Ed. Mdica Panamericana, 3:1086.
2. Kidney Disease Improving Global Outcomes. KDIGO Clinical practice guideline for glomerulonephritis. Kidnet Int Suppl
[Internet]. 2012;2(2):1274. Available from: http://www.kdigo.org/clinical_practice_guidelines/pdf/KDIGO-GN-Guideline.pdf

3. Brenner and Rectors the kidney,9 th edition

4. Alan Meyrier, MD. Etiology,clinicalfeatures,anddiagnosisofminimalchangediseaseinadults (Sep 01,
2015). Available from: http://www.uptodate.com.scihub.io/contents/etiologyclinicalfeaturesanddiagnosisofminimal
changediseaseinadults
5. Zhang S-Y, Audard V, Fan Q, Pawlak A, Lang P, Sahali D. Immunopathogenesis of idiopathic nephrotic
syndrome.
Contrib
Nephrol
[Internet].
2011;169:94106.
Available
from:
http://eutils.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/eutils/elink.fcgi?dbfrom=pubmed&id=21252513&retmode=ref&cmd=prlinks\
npapers2://
publication/doi/10.1159/000313947
6. Changli Wei and Jochen Reiser. Nephrol Dial Transplant,2011