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BRONQUIOLITIS

De la Evidencia a la
Practica
R1 Medicina Familiar y
Comunitaria
Kharla G. Manrique Rivas

1.- La creacin de la
evidencia

Justificacin del estudio Variabilidad e


idoneidad del manejo de la BA

Alta frecuencia de bronquiolitis aguda (BA) :

Principal causa de ingreso por IRA de vas bajas en el


nio < 2 aos
Gran carga clnica en todos los niveles asistenciales:
atencin primaria, urgencias y hospitalizacin

Heterogeneidad diagnstica

Importante variabilidad e inadecuacin en el manejo

Falta de evidencia sobre utilidad o eficacia de muchos


procedimientos diagnsticos o teraputicos

Informacin sesgada (hospitalaria)

1.a) Describir la VARIABILIDAD

Estudio EPIDEMIOLGICO
transversal descriptivo

180 investigadores de 31 hospitales y 60 centros de salud


pertenecientes a 25 provincias
(de 12 Comunidades Autnomas)
(octubre 2007 a marzo 2008)

Grupo
INVESTIGADOR

Proyecto
aBREVIADo
5.647 casos

METODOLOGA del estudio

Estudio transversal descriptivo


Periodo epidmico octubre-2007 a marzo-2008

Criterios de McConnochie de BA: 1 episodio y <2 aos

Encuesta con 100 variables

Base de datos Acces

Anlisis estadstico SPSS

1.b) Evaluar la IDONEIDAD

CONFERENCIA DE CONSENSO
(basado en NIH)

Grupo REVISOR: 14 pediatras, 2 microbilogos y 2


documentalistas
Panel de EXPERTOS: 11 pediatras de 9 sociedades AEP

Grupo
REVISOR

Panel de
EXPERTOS

1.b) Evaluar la IDONEIDAD: grupo REVISOR

Revisin bibliogrfica
FUENTES de informacin:
- Terciarias: TRIP y Cochrane
- Secundarias: internacionales (MEDLINE y EMBASE)
y nacionales (IME)
- Primarias: citas de artculos bsicos
No restriccin de idioma
Identificadas: 2794 citas. Recuperadas: 953

METOLOGA de trabajo:
- 2 grupos de revisin: Epi-Dtc-Ptco (COS) y Tto-Prev-Cos
(JGdD)
- Trabajo on-line con blog BRONQUIOLITIS
- 2 reuniones presenciales en sede AEP

Pediatras:
Grupo REVISOR

Jess M Andrs de Llano


Mara Aparicio Rodrigo
Ana Fe Bajo Delgado
Albert Balaguer
Antonio Bonillo Perales
Jos Cristbal Buuel lvarez
Jordi Fbrega Sabat
Jos Elviro Fernndez Alonso
Mercedes Fernndez Rodrguez
Santiago Lapea Lpez de Armentia
Javier Lpez vila
Cristina Molinos Norniella
Gloria Orejn de Luna
Svetlana Todorcevic

Microbilogos:
Andrs Canut Blasco
Jos Mara Eiros Bouza

Documentalistas:
Mara Garca-Puente
Beatriz Muoz Martn

1.b) Evaluar la IDONEIDAD: grupo REVISOR

Sntesis de la evidencia
TABLAS de evidencia individual y simplificada:
- Variables de estudio comn para cada tipo de estudio
- Las tablas se agruparon por reas de inters:
Epidemiologa, Diagnstico, Pronstico
Tratamiento, Prevencin, Costes

TABLAS resumen en cada intervencin:


- Volumen de la evidencia, fuerza de la asociacin, importancia
clnica, consistencia entre estudios, precisin, sesgos, relacin
directa o indirecta, balance riesgo-beneficio-coste, etc

ARTCULOS base para la toma de decisiones

TABLA de evidencia individual

TABLA de evidencia simplificada

TABLA resumen

1.b) Evaluar la IDONEIDAD: panel de


EXPERTOS

Conferencia de Consenso
CRITERIOS de panelista experto:
- Ser profesionales con amplia experiencia en clnica e
investigacin sobre BA y prestigio en su especialidad
- Proporcionar un carcter multidisciplinar al panel
- Procurar una representacin regional equilibrada

Niveles de EVIDENCIA y grados de RECOMENDACIN


- Tabla niveles de evidencia ad-hoc para tipo estudio
- Grados de recomendacin, con modificaciones segn GRADE

METODOLOGA de trabajo:
- Una reunin presencial y dos rondas Delphi

PANEL de expertos

2 Asociacin Espaola de Pediatra de Atencin Primaria (AEPap)


1 Sociedad Espaola de Pediatra Extrah y Atenc Primaria (SEPEAP)
2 Sociedad Espaola de Urgencias Peditricas (SEUP)
1 Sociedad Espaola de Infectologa Peditrica (SEIP)
1 Sociedad Espaola de Neumologa Peditrica (SENP)
1 Sociedad Espaola de Inmunol Cln y Alergia Peditrica (SEICAP)
1 Sociedad Espaola de Cuidados Intensivos Peditricos (SECIP)
1 Sociedad Espaola de Neonatologa (SEN)
1 Sociedad Espaola de Cardiologa Peditrica (SECPCC)

AVAL cientfico

AEP

M Teresa Calln Blecua (AEPap)

Panel de EXPERTOS

Xavier Carbonell Estrany (SEN)


Servando Garca de la Rubia (SEPEAP)
Lus Garca Marcos (SEICAP)
Federico Gutirrez Larraya (SECPCC)
Javier Korta Murua (SENP)
Carles Luaces Cubells (SEUP)
Federico Martinn Torres (SECIP)
Manuel Praena Crespo (AEPap)
Rosa Rodrguez Fernndez (SEIP)
Jess Snchez-Etxaniz (SEUP)

Niveles de EVIDENCIA

Grados de RECOMENDACIN

pero matizados por propuesta GRADE

Propuesta GRADE

Limitacin de la
calidad del estudio

ECA
Disminuir el
nivel de
evidencia si

ALTA

Inconsistencias

Evidencia
indirecta

MODERADA

BAJA

Imprecisin
Sesgo de
publicacin

MUY BAJA

Todos los factores de


confusin podrn haber
reducido el efecto deseado

ALTA

Gradiente
dosis-respuesta

Aumentar el
nivel de
evidencia si

Observacionales

Propuesta GRADE

Fuerte
Asociacin
(RR >2 o < 0,5)

MODERADA

BAJA

MUY BAJA

2.- La aplicacin a la
prctica clnica

2.a) PCE con niveles de evidencia y


grados de recomendacin
Se realizaron un total de 61 preguntas en la Conferencia de
Consenso, que se distribuyeron en:
Epidemiologa y factores de riesgo (2)
Perfil etiolgico y patrones clnicos asociados (3)
Pruebas diagnsticas (10)
Factores pronsticos de gravedad (4) y escalas (2)
Riesgo de asma postbronquiolitis (1)
Tratamiento
(28):
medidas
de
soporte
(1),
broncodilatadores (8), corticoides (2), ribavirina (2),
antibiticos
(1),
suero
salino
hipertnico
(2),
inmunoglobulinas (2), soporte respiratorio (6), fisioterapia
(1) y otras intervenciones (3)
Prevencin (8): corticoides (3), inhibidores de leucotrienos
(2), inmunoglobulinas (1) y palivizumab (2)
Evaluacin econmica (3)

I.- Pruebas diagnsticas en el manejo de la BA

NE

GR

D.2.1.- Resulta til la realizacin de una radiografa de trax para el manejo de BA?
No se recomienda el uso rutinario de la radiografa de trax en la BA.
D.2.2.- Existe algn criterio que permita identificar a los pacientes en los que la
radiografa de trax sea til?
No existen signos o sntomas concretos que permitan identificar a los pacientes que se
beneficiarn de la realizacin de una radiografa de trax. Pero podra considerarse en
pacientes con BA que presentan un deterioro clnico evidente o dudas diagnsticas.

II

IV

D.2.3.- Resulta til la medicin de la saturacin de oxgeno en los pacientes con BA?
La medicin de la saturacin de oxgeno resulta til en la valoracin inicial o en el control de
los cambios clnicos de los pacientes con BA. Sin embargo, no parece justificada la
monitorizacin rutinaria mantenida.

III

D.2.4.- Existe algn criterio que permita identificar a los pacientes que precisan la
medicin de la saturacin de oxgeno?
Se recomienda la medicin de SatO2 en la valoracin inicial de todos los pacientes y en el
control de cambios clnicos en los pacientes con compromiso respiratorio.
D.2.5.- Qu puntos de corte de la saturacin de oxgeno orientan en el manejo del
paciente con BA?
- Los pacientes con SatO2 > 94% y sin otros signos o sntomas de compromiso respiratorio o
afectacin general pueden ser manejados habitualmente a nivel ambulatorio
- Los pacientes con SatO2 < 92% requieren oxigenoterapia
- En pacientes con SatO2 entre 92 y 94% se valorar individualmente la administracin de
oxgeno y el manejo ambulatorio, considerando conjuntamente otros parmetros: trabajo
respiratorio, alimentacin, ambiente familiar, posibilidad de control, etc.
D.2.6.- Existe algn criterio que permita identificar a los pacientes con BA que
requieren la realizacin de cribado de infeccin bacteriana?
No existen criterios clnicos con suficiente capacidad predictiva como para seleccionar los
casos que se beneficiaran de dichas pruebas; podra considerarse su realizacin en
pacientes con fiebre persistente, edad inferior a un mes o con signos o sntomas de
gravedad.

III y IV

C
IV
III
IV
III y IV

II.- Medias teraputicas en el manejo BA


II.1.- Medidas de soporte

NE

T.1.1.- Debe hacerse alguna recomendacin especfica sobre el uso de tratamiento


de soporte (fluidoterapia, suplementos de oxgeno, desobstruccin nasal,
posicin) en el manejo de la BA?
No existe un tratamiento de soporte especfico en el manejo de consideran
recomendaciones basadas en la opinin de expertos y en la buena prctica clnica las
siguientes:

Los nios con dificultad respiratoria grave y/o cianosis y/o SatO2 < 92% deben recibir
O2 suplementario

II-2

Se recomienda aspirar las secreciones respiratorias antes de las tomas, antes de


valorar la gravedad, antes de cada tratamiento inhalado y cuando se objetiven signos
de obstruccin de vas altas.

III y IV

Se recomienda aplicar medidas posturales: elevacin de la cabecera de la cuna.

III y IV

Se debe valorar el estado de hidratacin y la capacidad de tomar lquidos.

III y IV

Se recomienda fraccionar y/o espesar las tomas si se objetiva dificultad para la


ingesta
La alimentacin por SNG puede ser una opcin en los nios con riesgo de
deshidratacin y desnutricin.

III y IV

En los nios ms graves o en los que no toleren la va oral se recomienda canalizar


una va e hidratar va IV
Evitar exposicin al tabaco

II-2

GR

III y IV

III y IV

II.2.- Broncodilatadores

NE

GR

T.2.a.1.- Es eficaz el salbutamol inhalado / nebulizado en el tratamiento de la BA ?


No se recomienda el uso rutinario de salbutamol en el tratamiento de la BA, por tener una
relacin beneficio-riesgo desfavorable.
T.2.a.2.- Es eficaz el salbutamol oral en el tratamiento de la BA?
No debe emplearse el salbutamol oral en el tratamiento de la BA, por tener con una relacin
beneficio-riesgo muy desfavorable.
T.2.a.3.- Es til la realizacin de una prueba teraputica con salbutamol inhalado de
forma sistemtica en la BA?
El ensayo teraputico con salbutamol inhalado es una opcin alternativa en BA de intensidad
moderada-grave (especialmente en los mayores de 6 meses y/o con historia personal/familiar
de atopia). En cualquier caso, si se decide realizar un ensayo teraputico, ste debera ser
suspendido si tras su aplicacin no se objetiva mejora clnica.

I y II-1

II-1

III y IV

I y II-1

IV

II-1

II-1, III y
IV

II-1

II-1

T.2.b.1.- Es eficaz la adrenalina nebulizada en el tratamiento de la BA?


- No se recomienda el uso rutinario de adrenalina nebulizada, por tener una relacin beneficioriesgo parcialmente desfavorable.
- Por su perfil teraputico y de seguridad sera el broncodilatador preferido en urgencias y en
pacientes hospitalizados.
T.2.b.2.- Es eficaz la adrenalina subcutnea en el tratamiento de la BA?
La adrenalina subcutnea no es eficaz en la BA.
T.2.b.3.- Es til la realizacin de una prueba teraputica con adrenalina nebulizada de
forma sistemtica en la BA?
El ensayo teraputico con adrenalina nebulizada es una opcin alternativa en BA de
intensidad moderada-grave (especialmente en los menores de 6 meses) y en pacientes
hospitalizados o atendidos en urgencias o en centros de salud, si hay posibilidad de
observacin. En cualquier caso, si se decide realizar un ensayo teraputico, ste
debera ser suspendido si tras su aplicacin no se objetiva mejora clnica.
T.2.b.4.- Es ms eficaz la adrenalina que el salbutamol?
La adrenalina constituye el agente broncodilatador de primera eleccin en el tratamiento de
por su relacin entre riesgos, beneficios y costes.
T.2.c.1.- Es eficaz el bromuro de ipratropio nebulizado en el tratamiento de la BA?
El bromuro de ipratropio no es eficaz en la BA.

II.3- Corticoides

NE

GR

T.3.1.- Son eficaces los corticoides inhalados en el tratamiento de la BA?


Los corticoides inhalados no son tiles en el tratamiento de la BA por tener una relacin
beneficio-riesgo desfavorable.

T.3.2.- Son eficaces los corticoides sistmicos en el tratamiento de la BA?


Los corticoides sistmicos no parecen tiles en el tratamiento de la BA, aunque presentan
equilibrio entre riesgos (potenciales, aunque poco constatados por el escaso tiempo de
aplicacin) y beneficios (diferencias significativas en nios atendidos en urgencias con
corticoides orales durante 3-5 das, principalmente), por lo que no podra considerarse
inadecuado su uso restringido.

II-1

II.4- Ribavirina

NE

GR

T.4.1.- Es eficaz la ribavirina nebulizada en el tratamiento sistemtico de por VRS?


No se debe considerar su uso sistemtico, dado el predominio de los riesgos (problemas de
administracin, efectos secundarios y teratogenicidad) sobre los beneficios (cierta mejora en
algunas variables, no consistente entre los estudios y marginal en la mayora de los casos), sin
perder en cuenta los costes econmicos de su administracin.

I y II1

T.4.2.- Es ms til la ribavirina en algn grupo de pacientes? (relacin riesgo-beneficio)


El efecto de la ribavirina tiene un escaso impacto clnico; no obstante, podra considerarse su
uso restringido en pacientes con infecciones respiratorias por VRS graves de alto riesgo.

IV

II.5- Antibiticos

NE

GR

T.5.1.- Son eficaces los antibiticos en el tratamiento de de la BA?


Los antibiticos no son eficaces en y su uso se considera inapropiado, por el claro predominio
de riesgos (favoreciendo la exposicin innecesaria y sus consecuencias sobre resistencias
bacterianas, efectos adversos y costes) sobre beneficios (posibilidad de tratar pacientes con
infeccin bacteriana, pero son infrecuentes y no graves en su mayora).

II-1

II.6- Suero salino hipertnico

NE
I

GR
A

T.6.2.- Debe usarse asociado a broncodilatadores?


De momento los estudios publicados abogan por el uso simultneo de las nebulizaciones de
suero salino hipertnico con broncodilatadores (beta-2-adrenrgicos o adrenalina), si bien no
hay datos que sugieran sinergia; caben dos consideraciones simultneas: la aplicacin actual
de suero salino hipertnico con broncodilatadores tendra el terico beneficio de evitar el
potencial broncoespasmo de una solucin hipertnica en el rbol bronquial; si se considera la
utilizacin de broncodilatadores en el manejo de la BA, considerar vehiculizarlos mejor con
salino hipertnico que con salino fisiolgico.

IV

II.7.- Inmunoglobulinas

NE

GR

T.7.1.- Es eficaz la inmunoglobulina IV en el tratamiento de la BA?


La inmunoglobulina intravenosa no es eficaz en el tratamiento de la BA, presentando un
balance desfavorable entre riesgos (potenciales), beneficios (no constados) y costes
(elevados).

II-1

T.6.1.- Es eficaz el suero salino hipertnico nebulizado en el tratamiento de la BA?


El suero salino hipertnico es eficaz y til en el manejo de del nio hospitalizado, por tener
una relacin favorable entre riesgos (no constatados),
beneficios (en das de
hospitalizacin, mejora clnica en los 3 primeros das y potencial disminucin de la
hospitalizacin) y costes (prcticamente nulo, salvo la adquisicin del nebulizador). Se
plantea la duda de que la pauta utilizada ( 4 ml con dosis repetidas cada 8hs -o ms
frecuentemente- y durante 5 das) sea factible en el medio ambulatorio (urgencias o
domicilio).

T.7.2.- Es eficaz la inmunoglobulina aerosolizada en el tratamiento de la BA?


La inmunoglobulina aerosolizada no es eficaz en el tratamiento de la BA.

II.8.- Medidas de soporte respiratorio


T.8.1.- Debe hacerse alguna recomendacin especfica sobre el tipo de soporte
respiratorio en la BA?
- El soporte respiratorio de no requiere recomendaciones especficas,salvo quizs el
predominio del fracaso respiratorio hipercpnico y la utilidad de la ventilacin no invasiva.
- En el balance entre riesgos (mtodo de ventilacin no invasiva, sin efectos adversos
constatados) y beneficios (mejora clnica y gasomtrica a corto plazo) puede ser favorable en
las BA que presentan disnea moderada-grave o apnea recurrente, especialmente por la
posibilidad de evitar intubacin y ventilacin mecnica de estos pacientes.
T.8.2.- Existen criterios clnicos que delimiten los pacientes que requieren un aumento
del soporte respiratorio (CPAP, VMC, VAFO y ECMO)?
- En son aplicables los criterios habituales de manejo de pacientes con dificultad respiratoria y
las distintas modalidades de ventilacin mecnica.
- Se ha propuesto la ventilacin no invasiva (CPAP o BiPAP) como una alternativa o paso
intermedio, antes de la ventilacin invasiva, de forma particular en aquellos pacientes con
crisis de apnea frecuentes.
T.8.3.- Es eficaz el heliox en el tratamiento de la BA
Se debe considerar el uso selectivo del heliox en BA moderada-grave utilizado con mascarilla
con reservorio y de forma continua con un concentracin 70/30; en los casos de BA grave
y/o refractarios al tratamiento con heliox se recomienda utilizar el heliox combinado con
CPAP.
T.8.4.- Es eficaz el surfactante en el tratamiento de la BA?
Se puede considerar el uso selectivo del surfactante en los casos de BA grave que precisen
ventilacin mecnica, dada la favorable relacin entre beneficios (menor das de ingreso
en cuidados intensivos y necesidad de ventilacin mecnica) y riesgos (nulo).
T.8.5.- Son eficaces las metilxantinas en el tratamiento de la BA?
- No se recomienda el uso general de las metilxantinas en el tratamiento de la BA.
- Se podran considerar como de uso alternativo en con apnea en neonatos y/o en lactantes
con antecedentes de prematuridad.
T.8.6.- Es eficaz el xido ntrico en el tratamiento de la BA?
El xido ntrico no es eficaz en el tratamiento de la BA.

NE

GR

III y IV

II-2 y III

III y IV

II-2 y III

II-1 y III

II-1

IV
III

D
C

IV

II.9. - Fisioterapia

NE

GR

II-1

II.10.- Otras intervenciones

NE

GR

T.10.1.- Es eficaz la DNAsa recombinante humana nebulizada en el tratamiento de


la BA?
La DNAsa recombinante humana nebulizada no es eficaz en el tratamiento de la BA.

T.10.2.- Es eficaz el interfern IM en el tratamiento de la BA?


El interfern IM no es eficaz en el tratamiento de la BA

II-1

T.10.3.- Es eficaz la furosemida nebulizada en el tratamiento de la BA?


La furosemida nebulizada no es eficaz en el tratamiento de la BA

II-1

T.9.1.- Es eficaz la fisioterapia en el tratamiento de la BA?


No se recomienda el uso de fisioterapia respiratoria en el tratamiento de la BA.

III.- Manejo preventivo de la BA


III.1.- Corticoides

NE
I

GR
A

PV.1.2.- Son eficaces los corticoides orales en la prevencin de las sibilancias


postbronquiolitis?
Los corticoides orales no son eficaces para prevenir las sibilancias postbronquiolitis.

II-1

PV.1.3.- Es til la realizacin de una prueba teraputica con corticoides inhalados en


los pacientes con BA con sibilancias mantenidas?
Se aconseja limitar el uso de corticoides inhalados en los pacientes con BA. No se recomienda
el ensayo teraputico con corticoides inhalados en pacientes con sntomas persistentes
(15-30 das).

II-1

III.2.- Inhibidores de leucotrienos

NE
NE

GR
GR

II-1

PV.1.1.- Son eficaces los corticoides inhalados en la prevencin de las sibilancias


postbronquiolitis?. Existe algn criterio clnico que permita predecir la eficacia
de los corticoides inhalados?
Los corticoides inhalados no son tiles para prevenir las sibilancias postbronquiolitis. No se
recomienda su uso tras un primer episodio de BA, aunque existen dudas sobre su
utilidad en los pacientes que presentan BA y posteriormente sibilantes recurrentes.

PV.2.1.- Es eficaz el montelukast en la prevencin de las sibilancias recurrentes


postbronquiolitis?. Existe algn criterio clnico que permita predecir la eficacia
de montelukast?
Montelukast no se considera til en la prevencin de sibilantes tras un primer episodio de BA
por la ausencia de eficacia y los costes asociados. No es posible definir una pauta que
sea ms eficaz o segura, ni criterios clnicos que permitan predecir la respuesta.
PV.2.3.- Es til la realizacin de una prueba teraputica con montelukast en los
pacientes con sibilancias mantenidas?
No se recomienda el ensayo teraputico con montelukast en pacientes con sntomas
persistentes (15-30 das).

IIII.3.- Inmunoglobulinas
PV.3.1.- Es eficaz y til la IgIV-VRS como tratamiento preventivo para disminuir la frecuencia y
gravedad de por VRS en poblacin de riesgo?
No se considera til.

III.4. - Palivizumab
PV.4.1.- Es eficaz el palivizumab como tratamiento preventivo para disminuir la frecuencia y
gravedad de por VRS en poblacin de riesgo?
Si eficaz como tratamiento preventivo del ingreso por BA por VRS en poblacin de riesgo. Los
beneficios de palivizumab (reduccin de ingresos) parecen merecer la pena frente a los
perjuicios (no diferencias en efectos adversos), pero no sabemos si frente a los costes (no se
aborda en los ECA).
PV.4.2.- Es efectivo (en estudios observacionales) el palivizumab como tratamiento
preventivo para disminuir la frecuencia y gravedad de la BA?
La efectividad en estudios observacionales parece similar a la eficacia de los EC, considerando que
si es efectivo respecto a la hospitalizacin (aunque con gran heterogeneidad entre pases),
pero no respecto a la frecuencia y gravedad (ingresos en UCI, necesidad de VM y mortalidad).
C.1.- En qu grupo de nios prematuros, por edad gestacional, patologa asociada y edad
postconcepcional, podemos considerar coste-efectiva palivizumab en nuestro medio?
Slo aceptando la asuncin de que palivizumab reduce la mortalidad y el riesgo de asma, este
tratamiento resultara coste-efectivo en los grupos de mayor riesgo. No se ha alcanzado un
consenso. Las opciones propuestas varan desde la ms restrictiva (prematuros de 23-32 SG
con EPC, o sin EPC con mltiples factores de riesgo o con EPC grave) a la ms amplia que
contemplara prematuros 32 SG (con 6 meses de edad) o 28 SG (con 12 meses de edad) o
con EPC activa (con 2 aos de edad) y 32-35 SG (con 6 meses de edad) con dos factores de
riesgo: < a 3 meses en la estacin y hermanos y/o guardera.
C.2.- En qu grupo de nios con cardiopatas congnitas, por tipo de cardiopata y edad
postconcepcional, podemos considerar coste-efectiva palivizumab en nuestro medio?
No se ha alcanzado un consenso. No obstante se ha considerado que su uso podra ser eficiente en
< 2 aos con cardiopata congnita (no corregida o con intervencin paliativa) con alteracin
hemodinmica significativa, en tratamiento con IC, HPT moderada o cardiopatas ciangenas.
C.3.- Son aceptables las asunciones que se han empleado en los modelos econmicos?
Existen dudas sobre la validez de las asunciones de que palivizumab reduce la mortalidad o el riesgo
de asma, ya que no se sustentan en los resultados de ECA, sino que son extrapolaciones a partir de
estudios observacionales sobre riesgos asociados a ingreso por infeccin por VRS.

NE
II-1

GR
B

NE
I/II-1

GR
A/B

II2/III

B/C

No se
establece
nivel de
evidencia

No se
establece
nivel de
evidencia
No se
establece
nivel de
evidencia

2.b) Clasificacin de la IDONEIDAD

Opciones de primera eleccin (indicacin rutinaria)


Opciones de uso alternativo (indicacin selectiva u opcional)
Opciones inapropiadas o no recomendadas (innecesarias)

2.b) Clasificacin de la IDONEIDAD


Idoneidad de procedimientos diagnsticos
Procedimiento

1 eleccin

Uso alternativo

Inapropiado

Pruebas Ag
VRS

Ingresados (D)
Urgencias < 3 meses

No rutinaria (C)

RX de trax

Dudas diagnsticas (D)

No rutinaria (B)

Monitorizacin en
graves (C)

Pacientes
estables (C)

Fiebre persistente
Graves, <1mes (C)

No rutinaria (C)

Sat. O2
Cribado de
infeccin

Inicial (C)
Cambios

2.b) Clasificacin de la IDONEIDAD


Idoneidad de procedimientos teraputicos
Procedimiento

1 eleccin

Uso alternativo

Inapropiado

Salbutamol
inhalado

Ensayo BA moderadagrave (D)

No rutinario (A)

Adrenalina
nebulizada

Ensayo BA moderadagrave (hospital) (B, D)

No rutinario (A)

Bromuro de
ipatroprio

Inapropiado (B)

Corticoides
inhalados

Inapropiado (A)

Corticoides
sistmicos

Moderada-grave con
broncodilatadores (B)

No recomendado (B)

Suero
hipertnico

Ensayo teraputico +
broncodilatador (A)

Uso inapropiado en
BA leves

BA moderada-grave

No rutinario (B)

Heliox

BA grave UCI

Otros inadecuados: antibiticos (B), salbutamol oral (B), metilxantinas (salvo apneas)

2.b) Clasificacin de la IDONEIDAD


Idoneidad de procedimientos preventivos
Procedimiento

1 eleccin

Uso alternativo

Inapropiado

Corticoides
inhalados

Inapropiado (A)

Corticoides orales

Inapropiado (B)

Antileucotrienos

Inapropiado (B)

IgIV-VRS

No recomendado
(B)

Palivizumab

Uso restringido en No recomendado


prematuros y
en otros escenarios
cardipatas de
(A/B)
alto riesgo (A/B)

Bronquiolitis Aguda; Idoneidad (aBREVIADo)


Procedencia

Ingresos 9,1% de las


consultas y 30,5% de las
Urgencias

5.647 casos

Edad

Bronquiolitis Aguda; Idoneidad (aBREVIADo)


Idoneidad en tratamiento de fase aguda

Bronquiolitis Aguda; Idoneidad (aBREVIADo)


Idoneidad en tratamiento de fase mantenimiento*

* Se consider inadecuado el uso de corticoides (inhalados o sistmicos), metilxantinas,


montelukast y broncodilatadores en casos no indicados en fase aguda.

Bronquiolitis Aguda; Idoneidad (aBREVIADo)

Discrepancias entre la prctica clnica habitual y el manejo


basado en la evidencia de la BA

Elevado uso de pruebas diagnsticas e intervenciones


teraputicas de eficacia y utilidad no demostrada en la BA

Alto uso de RX trax y otras pruebas (VRS; cribado


infeccin)

Uso inadecuado de tratamientos de fase aguda: alto uso de


broncodilatadores y corticoides sistmicos, antibiticos,
salbutamol oral, corticoides inhalados, bromuro ipratropio,
etc

Uso inadecuado de tratamientos de mantenimiento:


corticoides, metilxantinas, montelukast y broncodilatadores

Evaluacin inicial
(anamnesis, escala clnica, SatO2)

BA leve

BA moderada

Tto de soporte

Permeabilizacin
va area

SS3% + Salbutamol
(>6 m, atopia,
predominio sibilantes)

Mejora
Tto de soporte
Salbutamol

No mejora

SS3% + Adrenalina

Mejora
Hospitalizacin
Adrenalina/6 h

No mejora
Hospitalizacin
Valorar CPAP

Disponemos de las PRUEBAS CIENTFICAS

DIFUSIN del conocimiento

IMPLEMENTACIN en la prctica clnica

Ser posible modificar la VARIABILIDAD


injustificada en el manejo de la BA?

AGRADECIMIENTOS

Grupo Investigador
Grupo de Revisin
Panel de Expertos
del Proyecto aBREVIADo
(BRonquiolitis-Estudio de Variabilidad,
Idoneidad y Adecuacin)

AEP
Hospital de
Torrevieja

Sociedades cientficas
peditricas