Bienvenidos

CATEDRA DE INICIACION A LA
CLINICA

UNIVERSIDAD GRAN MARISCAL

DE AYACUCHO
FACULTAD DE ODONTOLOGIA
ESCUELA DE ODONTOLOGIA
CATEDRA DE INICIACION A LA
CLINICA

HISTORIA CLINICA
Es un instrumento mdico-legal
que incluye juicios, documentos,
procedimientos e informaciones
bajo el consentimiento del
paciente.
Es una herramienta til tanto
en el centro de salud donde se
labora(pblico o privado) como
de orden judicial para el
reconocimiento forense o

OBJETIVOS DE LA HISTORIA CLINICA

Acumular informacin orientada

Recogiendo detalles exploratorios que
tengan significado clnico y que
permitan establecer una base de datos
objetivos y subjetivos de cada paciente
Confeccionar una lista de problemas
(diagnostico) y sus posibles soluciones
(plan de tratamiento) y clasificarlos
segn la gravedad e importancia
teraputica.

FUNCIONES DE LA HISTORIA CLINICA

Docencia e Investigacin
Epidemiolgica
Mejora continua calidad de vida
Gestin y Administracin
Mdico-legal

PARTES DE LA HISTORIA
CLINICA

INTERROGATORIO
O ANAMNESIS

EXAMEN CLINICO

DATOS PERSONALES
MOTIVO DE CONSULTA
ENFERMEDAD ACTUAL
ANTECEDENTES
FAMILIARES
ANTECEDENTES MEDICOS
PERSONALES
ANTECEDENTES
ODONTOLOGICOS
METODOS DE HIGIENE
HABITOS
EXAMEN FISICO
EXAMEN EXTRABUCAL
EXAMEN INTRABUCAL
PERIODONTODIAGRAMA

PARTES DE LA HISTORIA
CLINICA
ESTUDIOS
RADIOGRAFICOS
ESTUDIO DE MODELOS
PRUEBAS DE
LABORATORIO

EXAMENES
COMPLEMENTARIOS

DIAGNOSTICO
PRONOSTICO
PLAN DE TRATAMIENTO

INTERROGATORIO O ANAMNESIS

Serie de preguntas lgicas y

ordenadas con el fin de
investigar hechos, circunstancias
y datos referentes al presente y
pasado tanto del paciente como
de sus parientes.

DATOS PERSONALES DEL PACIENTE :

Nombres y Apellidos:
_________________ Edad: ___Sexo: ___
Ocupacin: ________
Lugar y fecha de nacimiento:
___________
Direccin: __________________________
Telfonos: _____________C.I.__________

MOTIVO DE CONSULTA
Causa o razn principal por la
que un paciente acude a una
institucin de salud.
Se narra de forma real, objetiva o
sugerencial cual es su afeccin,
debe anotarse en forma legible y
entre comillas utilizando frases
breves tales como: me duele un
diente
tengo
este
diente
partido vengo por una revisin

ENFERMEDAD ACTUAL
Relato cronolgico del conjunto
de signos y sntomas que presenta
el paciente desde su aparicin
hasta el momento de realizar la
historia clnica.
Aunque el paciente se presente
asintomtico deben definirse en el
interrogatorio las circunstancias
que rodean su motivo de consulta,
ya que el dolor no siempre es el
motivo de consulta.

ENFERMEDAD ACTUAL

Gua nemotcnica ALICIADR:

Aparicin
Localizacin
Intensidad
Carcter o concomitantes
Irradiacin
Alivio o agravantes
Duracin
Recidiva/ frecuencia

Ejemplos
Me sangran las encas
Paciente acude a la consulta
refiriendo
gingivorragia
leve,
desde hace tres meses en la zona
antero inferior, que se exacerba al
momento del cepillado y se atena
cuando cesa el estimulo.

Ejemplos
Me duele una muela
Paciente acude a la consulta refiriendo
odontalgia en zona antero superior derecho
desde el da jueves 30/10/11, cuando acude
a un centro ambulatorio por dolor intenso y
pulstil,
concomitante
con
cefalea
permanente.
Refiere
haber
recibido
Tratamiento Endodntico de emergencia el
cual alivio la intensidad del dolor mas no su
remisin total. Para el momento de la
consulta toma analgsicos que no precisa.

HISTORIA MEDICA

ANTECEDENTES MEDICOS FAMILIARES:

Se debe describir el estado actual de los
padres y hermanos, si estn vivos y
sanos o fallecidos, citando la causa del
deceso.
Realizar un interrogatorio sobre
enfermedades o sntomas similares en
parientes y sobre enfermedades comunes
hereditarias(
diabetes,
hipertensin,
alergias, renales, hematolgicas, cncer,
etc.)

HISTORIA MEDICA

ANTECEDENTES
MEDICOS
PERSONALES
Se interroga sobre enfermedades
sistmicas que haya padecido o
padezca el paciente.
En caso de presentar alguna
enfermedad
especificar
el
tiempo, si esta controlado, si ha
tenido complicaciones, si toma

EXAMEN CLINICO
Conjunto de procedimientos de exploracin
clnica que se aplican al paciente una vez
interrogado.
Inspeccin
Palpacin
Percusin
Auscultacin
Exploracin
por medio de
la vista
Armad
a
Esttic
a
Dinmic
a

Exploracin
por medio
del tacto de
las partes
exteriores
del
organismo y
cavidades
accesibles
Superficial
Profunda

Golpear
levemente
en una
regin para
evaluar
sonidos,
dolor y
movimientos
Directa

Indirecta

Estudia los
ruidos normales
y anormales
que se producen
en el S.
circulatorio y S.
respiratorio
Directa
Indirecta

HISTORIA ODONTOLOGICA

ANTECEDENTES ODONTOLOGICOS
PERSONALES
HABITOS
EXAMEN FISICO
EXAMEN EXTRABUCAL
EXAMEN INTRABUCAL
PERIODONTODIAGRAMA

ANTECEDENTES ODONTOLOGICOS PERSONALES

Incluye aspectos relacionados con

la salud bucal del paciente, debe
preguntarse por los tratamientos
recibidos, el tipo de material y
cuando fueron realizados dichos
tratamientos. Presencia de aparatos
ortodnticos y protsicos en boca.

HABITOS

FUMA
CONSUME DROGAS
DEGLUSION ATIPICA
BRUXOMANIA
USO DE PALILLOS
RESPIRADOR BUCAL

CONSUME
ALCOHOL
ONICOFAGIA
BRUXISMO
QUEILOFAGIA
SUCCION DIGITAL
OTROS

En caso de presentar algn

hbito explique desde cundo y
la frecuencia.

EXAMEN FSICO

TENSIN ARTERIAL:
110 y 120 mm Hg sistlica
60 a 80 mm Hg diastlica
FRECUENCIA DEL PULSO: 60 a 86 ppm
FRECUENCIA RESPIRATORIA: 16 a 22
pm

EXAMEN EXTRABUCAL

Cabeza (tipo, alopecia,

fontanelas)
Cara (tipo, pigmentaciones)
Tipo de perfil
Simetra facial
Color de piel
Lesiones extraorales
Palpacin de ganglios y tiroides
A.T.M (movimientos, dolor,
ruidos y saltos)

EXAMEN EXTRABUCAL
CABEZA :
*Fontanelas
*Microcefalia
*Macrocefali
a
*Alopecia

EXAMEN EXTRABUCAL
CARA :
Tipo (Leptoprosopo, Mesoprosopo y
Euriprosopo)
SIMETRIA FACIAL:
PIEL:

EXAMEN EXTRABUCAL
TIPO DE PERFIL:
LESIONES EXTRAORALES:

VESCULA

CICATRIZ

MCULA

LCERA

QUEILITIS ANGULAR

PPULA

EXAMEN EXTRABUCAL
PALPACIN DE GANGLIOS Y
TIROIDES:

A.T.M (palpacin y auscultacin):

EXAMEN INTRABUCAL

Labios (color, lesiones)

Mejillas (color, lesiones,
conducto de stenon)
Frenillos (tipo de insercin)
Piso de boca (color, torus,
lesiones)
Lengua (color, tipo, movilidad,
lesiones)
Paladar duro y blando (color,
torus, lesiones)

EXAMEN INTRABUCAL
LABIOS:

MEJILLAS:

EXAMEN INTRABUCAL
FRENILLOS:

PISO DE BOCA:

EXAMEN INTRABUCAL
LENGUA:

EXAMEN INTRABUCAL
TIPO DE LENGUA:

EXAMEN INTRABUCAL
ALTERACIONES DEL DESARROLLO Y
FORMACION DE LA LENGUA

ANQUILOGLOSIA

MICROGLOSIA

NODULO TIROIDEO
LINGUAL

MACROGLOSIA
CONGENITA

QUISTE DEL
CONDUCTO
TIROGLOSO

TIROIDES LINGUAL

GLOSOPTOSIS

EXAMEN INTRABUCAL
PALADAR DURO Y BLANDO:

TORUS PALATINO

EXAMEN INTRABUCAL
ENCAS:

EXAMEN INTRABUCAL
DISCROMIAS DENTARIAS:

MAXILARES:
Agnacia, Micrognacia y Macrognacia

EXAMENES RADIOGRAFICOS

ESTUDIO PANORAMICO

ZONA
ZONA
ZONA
ZONA
SUP.
ZONA
INF.

ESTUDIO DE PERIAPICALES

ESTUDIO DE CORONALES

NASOMAXILAR
A.T.M
MANDIBULAR
DENTO-ALVEOLAR
DENTO-ALVEOLAR

CORONA
RAZ
TEJIDO DE
SOPORTE

CORONA
CRESTAS
ALVEOLARE
S

PERIODONTODIAGRAMA
CONTORNO GINGIVAL:

PROFUNDIDAD DEL SURCO

GINGIVAL:

PERIODONTODIAGRAMA
BIFURCACION Y TRIFURCACION
AFECTADA:

MOVILIDAD DENTARIA: GRADO I, II,

III Y IV.
EXUDADO: PURULENTO(P) Y

PERIODONTODIAGRAMA
DIENTES AUSENTES: X EN AZUL
DIENTES CON EXTRACCION
INDICADA: X EN ROJO

PERIODONTODIAGRAMA
TRATAMIENTO DE CONDUCTO
INDICADO
TRATAMIENTO DE CONDUCTO
REALIZADO
TRATAMIENTO DE CONDUCTO
DEFECTUOSO

PERIODONTODIAGRAMA
ABSCESO

ABRASION
EROSION

ABSFRACCION

FISTULA

ATRICCION

PERIODONTODIAGRAMA
INTRUSION
INCLINACION

ROTACION
DIASTEMA

EXTRUSION

PERIODONTODIAGRAMA

ESTUDIO DE MODELOS

ESTUDIO DE MODELOS
TIPO DE ARCO: primario, mixto o
permanente
FORMA DE ARCO:

ESTUDIO DE MODELOS
SIMETRIA DEL ARCO: simtrico o
asimtrico.
PALADAR Y PISO DE BOCA:
profundo, llano, presencia de
torus.
MALPOSICIONES DENTARIAS:
(versin, gresin, rotacin,
transposicin)

ESTUDIO DE MODELOS
DIENTES PRESENTES Y AUSENTES
FACETAS DE DESGASTE:

DIASTEMAS:

ESPACIOS PRIMATES Y DE CRECIMIENTO

ESTUDIO DE MODELOS
ANOMALIAS DENTARIAS:
FORMA: dens in dens, mesiodens,
hutchinson

TAMAO:

NUMERO:

ESTUDIO DE MODELOS
LINEA MEDIA:
SOBREPASE:

SOBRESALTE Y

RELACION CANINA Y
RELACION MOLAR:
(CLASE I, II Y III)

ESTUDIO DE MODELOS
MORDIDA ANTERIOR:

ABIERTA

PROFUNDA

TOPE A TOPE

MORDIDA POSTERIOR:

ABIERTA

CRUZADA

CERRADA

CRUZADA

CUSPIDE A
CUSPIDE

ESTUDIO DE MODELOS
MAXILAR
SUPERIOR

MAXILAR INFERIOR

MODELOS EN
OCLUSION

TIPO DE ARCO

TIPO DE ARCO

LINEA MEDIA

FORMA DE ARCO

FORMA DE ARCO

SOBRESALTE

SIMETRIA DEL ARCO

SIMETRIA DEL ARCO

SOBREPASE

PALADAR

PISO DE BOCA

RELACION CANINA

MALPOSICIONES
DENTARIAS

MALPOSICIONES
DENTARIAS

RELACION MOLAR

DIENTES AUSENTES

DIENTES AUSENTES

MORDIDA ANTERIOR

FACETAS DE
DESGASTE

FACETAS DE
DESGASTE

MORDIDA
POSTERIOR

DIASTEMAS

DIASTEMAS

PLANO OCLUSAL

ANOMALIAS DE
FORMAS, TAMAO Y
NUMERO

ANOMALIAS DE
FORMAS, TAMAO Y
NUMERO

CURVAS DE
COMPENSACIN

EXAMENES DE LABORATORIO
Procedimiento mdico en el que
se analiza una muestra de sangre,
orina u otra sustancia del cuerpo.
Las pruebas pueden ayudar a:
- Determinar un diagnstico,
- Planificar el tratamiento,
- Verificar si el tratamiento es
eficaz o vigilar la enfermedad con
el transcurso del tiempo.

INTERCONSULTAS

Proceso por el cual un profesional

pide asesoramiento a otro con mayor
experiencia en las siguientes
especialidades:
CIRUGA
PERIODONCIA
ENDODONCIA
PRTESIS
ORTODONCIA

DIAGNOSTICO
Procedimientos por el cual se
identifica una enfermedad, entidad
nosolgica, sndrome, o cualquier
condicin de salud-enfermedad del
paciente.
Se debe tomar en cuenta los
aspectos de la lgica, es decir, el
anlisis y la sntesis, utilizando
diversas herramientas como: la
anamnesis, la exploracin fsica y las
exploraciones complementarias

DIAGNOSTICO
1.- ALTERACIONES PATOLOGICAS:

Restos radiculares
Alteraciones pulpares

Periodontitis Apical Crnica Reagudizada

Necrosis Pulpar con Periodontitis Apical
Crnica
Necrosis Pulpar (sin Periodontitis Apical)
Pulpitis Irreversible

Alteraciones periodontales
Fracturas

DIAGNOSTICO
1.- ALTERACIONES PATOLOGICAS:
Actividad cariognica
Caries de Esmalte y Dentina
Caries de Esmalte
Alteraciones de desarrollo
Hbitos
Mal oclusiones

DIAGNOSTICO

2.- ALTERACIONES NO PATOLOGICAS:

Fosas y fisuras profundas
Rizalisis ( totales y parciales)
Ausencias dentarias y brechas
edentulas
3.- OBTURACIONES:
Obturaciones temporales
Obturaciones definitivas defectuosas

PRONOSTICO

Juicio que se forma el

odontlogo respecto a los
cambios que se pueden
sobrevenir durante el curso de
una enfermedad o su
tratamiento, todo ello deducido
por los sntomas que le han
precedido o le acompaan.

PLAN DE TRATAMIENTO
Es la propuesta de resolucin en
forma integral de los problemas de
salud bucal identificados durante el
proceso de diagnstico , el cual debe
plantearse de manera secuencial,
lgica y ordenada, tomando en
consideracin todos los aspectos
multidisciplinarios, con el objetivo de
recuperar y mantener la salud bucal.

PLAN DE TRATAMIENTO

Se desarrolla a travs de las

siguientes fases:
Fase sistmica
Fase preventiva
Fase periodontal
Fase quirrgica
Fase endodntica
Fase operatoria
Fase de mantenimiento

MODIFICACION DEL PLAN DE TRATAMIENTO

Realizacin de cualquier
cambio en el plan de tratamiento
inicial debido a la atencin de
una urgencia o sucesos
imprevistos durante el
tratamiento.
Se debe indicar la fecha y el
diente donde se va a realizar la
modificacin y debe estar

PRESUPUESTO
TRATAMIENTO

COSTO UNITARIO

ACEPTADO POR EL PACIENTE ______________________

FECHA_____________
NOMBRE DEL BACHILLER _________________________
NOMBRE Y FIRMA DEL DOCENTE TUTOR
________________________________
CALIFICACION __________ (
) LETRAS

SECUENCIA DEL TRATAMIENTO

FECHA DIENT
E

TRATAMIENTO
REALIZADO

OBSERVACION
ES DEL
DOCENTE

NOMBRE Y
FIRMA DEL
DOCENTE

GRACIAS POR
SU ATENCIN!!

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CLINICA