INFECCIONES

OSTEOARTICULARE
S
Seminarios Pediatra 2014
Carlos Ogalde Ortiz

INTRODUCCIN
Las infecciones osteoarticulares (IOA) son poco

frecuentes a cualquier edad.

Importantes por sus secuelas.
1,8 casos x 100.000 habitantes <15 aos.
S. aureus es el patgeno ms frecuente aislado (70-90%),

seguido de S. pyogenes, S. pneumoniae, entre otros.

Patgenos varan segn distintos factores.

FACTORES
Edad:

RN y lactantes <2 meses: S. aureus, patgenos del canal de parto

(S. agalactiae, bacterias Gram (-) entricas, L. monocytogenes)

Lactantes y preescolares: S. aureus, Kingella kingae en 2-3 aos

(especial en sala cuna o jardn infantil, IRAs, estomatitis das
previos)

H influenzae tipo b ha perdido importancia (vacunacin)

<3 aos: S. pneumoniae y ocasionalmente S pyogenes con puerta

de entrada cutnea

>5 aos: S aureus > S pyogenes

Adolescentes: patgenos de transmisin sexual o agentes de piel

por uso de drogas ev

 Hospedero

Pacientes susceptibles: inmunocomprometidos yadictos a drogas

endovenosas

Localizacin

Pies: humedad e infecciones micticas interdigitales.

Inlcuir hongos y/o Pseudomona spp entre los agentes causantes.

ETIOLOGA

CUADRO CLNICO
Sintomticos por 1 o varios das.

Fiebre, dolor localizado e impotencia funcional.

Osteomielitis:

Dolor muy intenso, incluso en reposo.

Artritis sptica:

Mayor impotencia funcional e inflamacin de la articulacin.

A < edad = sntomas inespecficos:

Irritabilidad, rechazo alimentario, vmitos, dolor a la movilizacin (tomarlo en

brazos o mudarlo)

Frecuentemente en la historia existe antecedente de trauma local.

En el RN puede afectarse ms de un hueso o articulacin.

DIAGNSTICO
Clnico Se confirma con laboratorio e imgenes.

A) Laboratorio general:

Hemograma: leucocitos N o elevado

VHS: elevado en el 90% (peak en el 3-5 da). Elevada por varios das.

PCR: elevada en el 98% (peak en el 2-3 da). til en seguimiento y

evaluacin de la terapia.

B) Lquido articular:

Citoqumico, tincin de gram y cultivo.

RGB > 50.000 x mm3 (predominio PMN) sugiere infeccin bacteriana. 1/3
tiene rcto inferior.

LES: Lupus eritematoso sistmico. ARJ: artritis reumatoidea juvenil.

Adaptado de Robertson J, Shilkofski N. The Harriet Lane Handbook. 17 edicin. Philadelphia,
PA: Elsevier Mosby; 2005.

C) Microbiologa:

Cultivo 50-80% de rendimiento.

Hemocultivos (2) 30-60% de rendimiento.

Es mejor disponer de un trozo de tejido que lquido (por su bajo pH).

PCR es una opcin, pero no se puede obtener antibiograma.

D) Imgenes:

Rx simple: poco til, se altera tardamente (10-21 das de iniciado el

cuadro). En nios es raro ver alteraciones seas. til para descartar otras
causas de dolor seo localizado, fx o tumores.

Cintigrafa sea: Sensibilidad 80-100%. Muestra alteraciones a las 48-72

horas. Puede mostrar focos mltiples.

TAC; buena resolucin de hueso y tejidos blandos, pero < RM. Primera
lnea en secuestro seo.

RM: sensibilidad 82-100% y especificidad 75-96%. Muestra alteraciones

precoces (2-4 das). til para detectar abscesos asociados a OM y ante la
sospecha de OM vertebral o plvica.

ARTRITIS SPTICA

INTRODUCCIN
Infeccin del espacio articular
Complicacin en el curso de una bacteremia.
Puede ser reactiva en cualquier localizacin.
Bacterianas principalmente, aunque hay causas raras.
AR > OM
Ms frecuente en lactantes y < 3 aos.
90% monoarticulares (extremidades inferiores: cadera,

rodilla y tobillo).
Etiologa similar a las OM.

PATOGENIA

Infeccin
sinovial

Va
hematgena

Respuesta
inflamatoria
local (PMN,
protelisis,
citocinas x
condrocitos)

Degradacin
del cartlago
(a las 8 horas)

2daria a OM
aguda

Metfisis
Articulacin

Vasos
transepifisiari
os

Infecta placa
de
crecimiento,
epfisis y
espacio
intraarticular

ETIOLOGA
Considerar en < 2 meses la artritis por N gonorrhoeae.
Vacuna H influenzae tipo b ha hecho que Kingella kingae

sea la causa ms frecuente por gram negativos en nios

2-5 aos.

CLNICA
RN: irritabilidad, clnica de sepsis. Posturas asimtricas,

aspecto pseudoparaltico del miembro y dolor a la

palpacin.
Lactantes: fiebre, irritabilidad, llanto y rechazo a la

movilizacin de la articulacin.
Nios y adolescentes: dolor articular, rechazo a cargar

peso y a caminar, signos inflamatorios locales (difcil

evidenciar en cadera). Fiebre elevada en algunos casos.

DIAGNSTICO
Precoz Evitar dao articular.
Obtener muestra de tejido antes de la terapia ATB.
Laboratorio: signos de infeccin aguda: leucocitosis, desviacin

izquierda, PCR y VHS elevada.

Artrocentesis: precoz, diagnstica y teraputica.

Cultivo en frascos de hemocultivos para facilitar el crecimiento de

patgenos difciles (K kingae)

RCP

Rx simple: aumento de tejidos blandos, desplazamiento de

estructuras musculares, aumento de espacio articular, luxacin

de cadera. Excluye traumatismos, enfermedades malignas u
OM.

 Ecografa: tcnica de eleccin, alta sensibilidad, baja

especificidad. Detecta derrame articular (no lo

diferencia).
Cintigrafa, TC, RM: poco aporte, deben reservarse para

casos especiales o diagnstico difcil.

TRATAMIENTO
Urgente
Descomprimir articulacin, hacer diagnstico, instaurar

tratamiento ATB y evitar lesiones secundarias.

Iniciar esquema emprico segn edad del paciente.
Con el resultado de cultivos, ajustar esquema.

TRATAMIENTO
En caso de cadera y hombro es necesario tratamiento

quirgico (artrotoma de drenaje).

El tiempo de ATB depende de la evolucin clnica.

1era fase: Intravenoso (3-5 das)

Hasta mejora de signos inflamatorios (fiebre, dolor, PCR)

2da fase: va oral (2-3 semanas)

En caso de gram negativos y S aureus 4 semanas.

EVOLUCIN, PRONSTICO Y
SEGUIMIENTO
Complicaciones: (10-25%): cojera, alteracin del

crecimiento seo, afectacin articular con movilidad

disminuida.
Retraso en tratamiento, lactantes pequeos, gram

negativos, S aureus = > riesgo de secuelas.

OSTEOMIELITIS

DEFINICIN
Inflamacin del hueso causada por infeccin bacteriana o

fngica.
Menos frecuente parsitos o micobacterias.
3 tipos:

1) Osteomielitis aguda hematgena: la ms frecuente en la infancia.

2) Osteomielitis secundaria a un foco contiguo de infeccin:

traumatismo abierto, herida penetrante, herida postquirrgica
infectada, post prtesis, secundario a infeccin subyacente como
celulitis.

3) Osteomielitis secundaria a insuficiencia vascular: raro en la

infancia.

Puede ser aguda, subaguda y crnica.

PATOGENIA
Bacteremia
sintomtica
o
asintomtica

Agente
infeccioso
en el hueso

Metfisis de
huesos
largos (muy
vascularizad
as)

Agente en
redes
capilares
(circulacin
lenta)

Replicacin
e
inflamacin
local

Adherencia
a matriz
cartilaginosa

 Puede ser secundaria a infeccin local como sinusitis,

mastoiditis, infeccin dentaria, celulitis, mordeduras de

animales o heridas penetrantes infectadas.
50% de los casos en < 5 aos.

ETIOLOGA
S aureus es el ms frecuente en todos los grupos etarios

(70-90%).
Kingella kingae (cocobacilo gram-negativo) que afecta a

nios < 5 aos. Pensar con antecedente de infeccin

respiratoria previa.
S pneumoniae afecta a < 5 aos (1-4%). OM asociada a

AR.
Situaciones especiales:

Adolescentes: pensar en N gonorrhoeae.

Anemia de clulas falciformes: Salmonella.

Inmunocomprometidos: hongos, parsitos o micobacterias.

Huesos del pie: flora mixta, incluyendo Pseudomona aeruginosa, S

aureus, anaerobios y bacilos gram-negativos.

CLNICA
Sntomas frecuentes: fiebre, dolor agudo que incrementa

en el miembro afectado, inflamacin, enrojecimiento del

tejido sobre el hueso.
El nio cojea o se niega a caminar debido al dolor.
Irritabilidad, rechazo alimentario, inmovilidad por el dolor.
Osteomielitis del RN: infrecuente, infeccin grave,

diseminacin bacteriana en neonato con catteres iv.

Clnica inespecfica.
Osteomielitis plvica: afecta a nios mayores, 1-11%,

suele ser hematgena. Puede haber dolor abdominal o de

caderas, nalgas, y regin lumbar, no suele presentarse
con fiebre, limitacin, marcha dificultosa, cojera,
inflamacin de huesos plvicos y sedestracin dificultosa.

DIAGNOSTICO
Laboratorio inespecfico.
RGB N o elevado.
VHS y PCR elevados
Microbiolgico, rendimiento 50-80% si se realiza

hemocultivo + cultivo de tejido seo.

Biopsia en pacientes con cultivo negativo y que no

responden a terapia emprica. Histologa + Cultivo.

RCP

DIAGNSTICO
Rx simple:

Primeros das puede ser normal.

Inflamacin de tejidos blandos ( primeras 48 horas).

A los 10-21 das de evolucin aparecen imgenes de osteomielitis:

alteracin del periostio, osteolisis.

Ecografa: til en manos expertas para seguimiento

evolutivo de la OM.
Cintigrafa sea: tcnica ms sensible para la deteccin

de OM en las primeras 48-72 horas. Permite diagnstico

en un 87%. Muestra hipercaptacin de la zona afectada.
Cintigrafa con leucocitos marcados: pobre localizacin,

diferenciando mal tejido seo de otros adyacentes

inflamados.

DIAGNSTICO
RM: muy til para definir extensin y localizacin de

abscesos de tejidos blandos asociados a OM.

De eleccin en sospecha de OM vertebral o plvica.

TAC: utilidad limitada en OM aguda. Mayor utilidad en OM

crnica que la RM (muestra destruccin cortical y

secuestro seo).

Permite drenaje por aspiracin y/o biopsia por puncin.

TRATAMIENTO
Tratamiento ATB emprico inicial.
Ajustar segn resultados de cultivos.
Si paciente responde bien a tratamiento emprico y tiene

cultivos negativos, se mantiene.

Si paciente evoluciona mal, considerar nuevas pruebas:

biopsia, otras imgenes.

Tratamiento inicial iv.
Pasar a vo: nio afebril, signos y sntomas en remisin,

PCR baja o normal,.

B-lactmicos, usar dosis 2-3 veces superiores a los

habitual.
Duracin: 3-6 semanas

TRATAMIENTO
Cx:

Indicada en nios con OM hematgena con absceso subperiostico o

intraseo.

Cuando el absceso sea secundario, realizar cx abierta con

desbridamiento quirrgico.

BIBLIOGRAFA
Hernandez T. Osteomielitis y artritis sptica. Captulo 20.

Seccin de enfermedades infecciosas peditricas.

Prado A, Viviani T. Infecciones osteoarticulares. El nio

hospitalizado: problemas frecuentes. PUC.

Torres Torretti JP. Tratamiento de infecciones

Osteoarticulares en Pediatra. Clnica Las Condes, Junio

2010.
Nieto O. Infeccin osteoarticular. CCAP. Volumen 9

Nmero 2.
Ibaez A. Infecciones osteoarticulares en nios. Ortopedia

y traumatologa infantil. PUC.

ANEXO: FISIOPATOLOGA

ANEXO: OM RECOMENDACIONES
PUC

ANEXO: AR RECOMENDACIONES
PUC