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HEPATITIS A Y B EN

NIOS.
Jos Gonzales Benavides
Universidad F. Villarreal 2015
PEDIATRA PREGRADO

Factores de Riesgo-Modo de transmisin


Manifestaciones extrahepticas
Hepatitis subclnica
H. Anictrica
H. Ictrica
H. Fulminante

Asintomtico
Hepatitis Crnica
Cirrosis
Carcinoma Hepato
Cell

Sospecha de
Hepatitis

PFH
No
AGUDA
IgM anti VHA +
Anti VHA total +

CRONICA

HBs Ag +

Anti VHC

HBsAg

Anti HBc total +


Anti HBc IgM+ (+)
HBe Ag+

(-)

(+)

(-)

Contacto
Repetir
Anti
HBc
total
+
VHC-RNA
Ambos (-)
previo
3060 d
Anti HBc IgM(-)(+)
HBe Ag(+) salvaje Anti HBc total(+)
(+)
(-)
(-)
Anti HBc IgM HBe Ag(-) mutante Anti HBs (+) (+)
Infecc Resolucin Infecc No
Anti HBe(+) mutantePost
aguda VHC Aguda aguda Infex
Anti
HBe(-)
salvaje
vacuna
(+)
(-)
VHB agudo
P. ventana

DNA - VHB

crnica
Anti HBc total (-)
Anti HBs (+)

Hepatitis B Historia Natural


Adultos: 5-10%

Infeccin
aguda

Infeccin
crnica

Nios: 50%
Neonatos: 90-95%

15-40%

<2%

Falla
Heptica
Fulminante

Dao
Heptico
Progresivo
Cirrosis
Cirrosis
Descompensada

Hepatocarcinoma
Muerte

Hepatitis B Aguda con


Curso Tpico Serolgico
Recuperacin

Choosing First-Line Therapy in Chronic Hepatitis B

Sntomas
Ag HBe

Anti-HBe

Anti-HBc total

Ttulo
Ag HBs

Anti-HBs

IgM Anti-HBc

12 16 20 24 28 32 36

Semanas despus de la
Exposicin

52

100
clinicaloptions.com/hep

A Mentorship Program Linking Primary Care Providers With Expert HBV Faculty
clinicaloptions.com/hepatitis

Phases of Chronic HBV Infection


HBeAg
Anti-HBe
HBV DNA

ALT
Immune
tolerant
0

Immune clearance
HBeAg-positive
chronic hepatitis
20

Inactive
carrier state
Yrs

40

Reactivation
HBeAg-negative
chronic hepatitis
60

Yim HJ, et al. Natural history of chronic hepatitis B virus infection: what we knew in 1981 and what we know in 2005.
Hepatology. 2006;43:S173-S181. Copyright 19992012 John Wiley & Sons, Inc. All Rights Reserved.

MIGRACIN: CONDICIN CRTICA


PARA DISPERSIN DE HEPATITIS
B EN EL PER

Transmisin horizontal de VHB


en los nios del Per.

TRANSMISIN DE HEPATITIS
B EN EL PER

Transmisin Perinatal
En el Per los estudios realizados en poblacin infantil de
reas hiperendmicas como Huanta, muestran una baja
prevalencia de HBsAg en menores de 1 ao (menor al 0.1%), lo
cual indica que la infeccin no ocurre en el periodo perinatal,
sino despus, en los primeros aos de la vida, cuando el nio
empieza la etapa de socializacin y adems tiene un mayor
tiempo de exposicin a portadores crnicos, sea dentro o fuera
del hogar.

PREVALENCIA DE HBV EN EL MUNDO

HEPATITIS B
Epidemiologia
Formas de transmisin
Formas clnicas
Marcadores serolgicos
Diagnstico molecular
Tratamiento
Vacuna

CLASIFICACIN TAXONMICA DE HBV

Familia: HEPADNAVIRIDAE

Gnero: ORTHOHEPADNAVIRUS

Sitio de replicacin primaria: Hepatocitos.

INFECCIN POR EL VIRUS DE LA HEPATITIS B

Distribucin mundial

300 millones de portadores crnicos

250.000 muertes por ao

Causa frecuente de cirrosis,hepatocarcinoma y transplante heptico

FORMAS DE TRANSMISIN

Parenteral

Sexual

Vertical (en el momento del nacimiento-rara intratero)

Contacto persona-persona. Convivencia.

CONCENTRACIN DE HBV EN DISTINTOS


FLUIDOS CORPORALES
Alta

Moderada

Baja

sangre

semen

orina

Secrecin
vaginal

heces

saliva

sudor
lgrimas
Leche materna

SIGNIFICADO DE LOS MARCADORES


SEROLGICOS DE HBV

HBsAg: Infeccin

Anti-HBc: Exposicin

Anti HBs: Resolucin/Inmunidad

HBeAg: Replicacin viral solamente en infectados con cepa salvaje

IgM HBc: Infeccin aguda

INFECCIN AGUDA :PERFIL DE AGS. Y ACS.


Ttulo

antiHBcAg Total
HBsAg
antiHBcAg M

antiHBsAg

HBeAg

antiHBeAg

Sntomas
0

12

16

20

24

28

32

36

52

Semanas luego de exposicin

TIPOS DE INFECCIN POR HBV

Aguda

Crnica

Oculta

INFECCION AGUDA POR HBV


Diagnstico Bioqumico

Diagnstico serolgico

ALT
IgM Anti-HBc

HBsAg positivo o negativo

POR QU EL IG M ANTI-HBC Y NO EL HBSAG?


Infeccin aguda B con HBs Ag (-)

Hepatitis severa o fulminante-Necrosis heptica masiva (no hay hepatocitos viables).

Determinaciones tarda del HBs Ag (fase de ventana)

CARACTERSTICAS CLNICAS DE LA
INFECCIN AGUDA POR HBV

Asintomtica o anictrica (70 %)

Infeccin aguda por HBV


Colestsica

Ictrica 30 %

Fulminante (0.5 %)
Sntomas extrahepticos
(Artralgias-artritis)

MANEJO DE UNA HEPATITIS AGUDA B

Seguimiento bioqumico (ALT)

Los estudios de biologa molecular (HBV DNA) no son necesarios.

Biopsia heptica no necesaria.

EVOLUCIN DE LA INFECCIN AGUDA


Resolucin
( 4-8 semanas)

Muerte
(0,1-0,5 %)

Infeccin aguda por HBV

Hepatitis prolongada
(2-6 meses)

Hepatitis crnica
(+ 6 meses)

INFECCIN CRNICA POR HBV

Definicin: positividad del HBs Ag por ms de 6 meses

Portador inactivo (previamente denominado portador sano)

Infeccin Activa (sinnimo de hepatitis crnica)

INFECCIN CRNICA : PERFIL DE AGS. Y ACS.

ttulo
HBsAg
antiHBcAg Total
antiHBcAg IgM

0 4 8 12 16 20 24 28 32 36

52

Semanas luego de exposicin

Aos

PORTADOR INACTIVO DE HBV

Asintomtico

Transaminasas reiteradamente normales

Hbe Ag (-) y anti Hbe (+)

HBV DNA (-) o <10.000-100.000 copias

INFECCIN ACTIVA POR HBV

Asintomtico o sintomtico

Transaminasas elevadas en forma permanente o intermitente

HBeAg (+) o (-) (cepa salvaje o mutante precore)

Hepatitis histolgica

EL RIESGO DE CRONICIDAD DEPENDE


DE LA EDAD DE LA INFECCIN

100
80
60
Riesgo %
40
20
0

Neonato

Lactante

Nios

Adultos

INFECCIN OCULTA B

HBV DNA positivo

HBsAg negativo

Anti HBc positivo o negativo

La infeccin oculta B es ms frecuente en pacientes con hepatitis C

PATRN SEROLGICO: ANTI HBC


AISLADO SITUACIONES POSIBLES
Perodo de ventana: IgM anti HBc

antiHBc
HBsAg
antiHBsup

Infeccin pasada: la
concentracin de anti HBs es
menor que de anti HBc:
VACUNA
Falso (+): ver RP y repetir
Infeccin oculta B: HBV DNA

DIAGNSTICO MOLECULAR-HBV DNA


CUALITATIVO

Marcador directo de replicacin viral

Se debe informar: Mtodo utilizado, lmite de sensibilidad y la regin del HBV


amplificada

El mtodo cualitativo (HBV DNA) es ms sensible que el cuantitativo (carga viral).

HBV DNA CUANTITATIVO (VIREMIA)


Marcador directo de replicacin viral.
Para la correcta interpretacin de informarse: el mtodo
utilizado,las unidades y sensibilidad.
Valor de corte provisorio: 100.000 copias /ml. Nivel de HBV
DNA lmite, debajo del cual la hepatitis es inactiva.

DIAGNSTICO MOLECULAR - TCNICAS

Amplificacin por PCR (Roche)

Amplificacin de seal (Bayer)

MUTACIONES MS FRECUENTES
Mutacin

Consecuencias

Gen core/precore

Falta sntesis
HBeAg
Resistencia al
Lamivudine
Escape
anticuerpos de
superficie

Gen pol
Gen S/pre S

EL TRATAMIENTO - INDICACIONES

Elevacin de transaminasas

HBV DNA detectable en suero(HBeAg positivo o negativo)

Biopsia heptica con hepatitis crnica

OPCIONES DE TRATAMIENTO

Interfern alfa

PEG-Interfern alfa

Anlogos nuclesidos (Lamivudine)

Anlogos nucletidos (Adefovir)

Tratamiento combinado (IFN + antivirales orales o combinacin de antivirales orales)

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO


Inhibicin de la replicacin viral (HBV DNA)
Seroconversin de HBeAg a anti HBe
Seroconversin de HBsAg a anti HBs
Normalizacion de transaminasas-Mejora
histolgica (inflamacin y fibrosis)
Detencin de la progresin de la enfermedad.

VACUNA
Compuesta por HBsAg recombinante altamente
purificado
Agunas incluyen regiones preS1 y preS2
Esquema: 0,1 y 6 meses.
Nivel protectivo: anti HBs: 10 mUI/ml
Una forma efectiva de prevenir el hepatocarcinoma.

Hepatitis C
Despistaje inadecuado en la poblacin
Muchos pacientes no diagnosticados

Despistaje habitual no logra identificar una gran


proporcin de pacientes con infeccin crnica por
virus C[1]

Solo 25% de pacientes son diagnosticados

1. Kim WR. Hepatology. 2002;36:S30-S34. .

PREVALENCIA EN DONANTES DE
SANGRE A NIVEL NACIONAL

Promedio a nivel nacional:


2000:0.25% 2001: 0.60%.

COSTA:
2000: 0.28%,
2001:
0.6%
SIERRA:
2000: 0.20%,
2001: 0.46%
SELVA:
2000: 0.28%
Farfan2001:0.89%
G, Cabezas C. Rev. Gastroenterol. Peru
2003; 23: 171-176

Kershenobich et al. Trends and projections of hepatitis C virus epidemiology in LatinAmerica.


Liver International (2012)

Severidad de la enfermedad aumenta necesidad


de tratamiento pero disminuye la respuesta

Enfermedad Moderada
necesitar
tratamiento inmediato
PERO
on mas fciles de tratar
probabilidad de respuesta
Enfermedad avanzada/ cirrosis

Necesidad mas urgente de tra


Alto riesgo de progresion de la e
PERO
Respuesta puede estar dism

Pacientes cirroticos:riesgo de morbilidad seria


tratar pronto antes que sea tarde

312 pacientes con cirrosis inicialmente compensada de etiologia viral

riesgo acumulado (%)

50

HCC
Sangrado variceal
Ascitis
Encefalopatia porto-sistemica

40
30
20
10
0
0

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Aos de seguimiento

Pacientes de riesgo
HCC
Sangrado variceal
Ascitis
Encefalopatia
HCC = carcinoma hepatocelular

312
312
312
312

311
312
311
312

310
312
312
312

303
309
305
309

297
301
296
300

268
269
259
270

226
237
223
235

189
190
181
192

153
163
152
161

129
131
125
127

94
97
93
95

65
71
60
65

45
44
48
43

27
29
30
30

11
13
15
13

5
7
9
7

Benvegn L, et al. Gut 2013; 53: 744


9

Evaluacin pretratamiento
Evaluaciones diagnsticas y decisin de tratamiento
A quienes tratar y a quienes no ?

Pruebas
Diagnsticas

Pruebas bsicas

Decisin de
tratamiento

ALT y AST

Hemograma completo

RNA VHC

Anticuerpos VHC

Hemoglobina

Genotipo Viral

RNA VHC

Creatinina
Glucosa
TSH
VIH y VHB

Polimorfismo

IL28B
Estimacin de
fibrosis
- Biopsia
heptica(F2)
- Fibrotest(F2)

Hepatitis C
Preguntas claves para terapia triple (AADs)
2013
Cuales pacientes deberan ser tratados ahora?

En cuales se podra diferir el tratamiento?


Hay todavia un rol para la terapia dual en 2013/14?
Cuales pacientes se beneficiaran mas con la terapia
triple?

Ventajas y Desventajas de la terapia triple


con BOC y TVR
Ventajas
Incremento de tasas de
RVS1,2
Potencial tratamiento mas
corto1,2
Cura potencial de
pacientes dificiles de tratar

Desventajas
Regimenes de tratamientos
complejos2
Desarrollo de resistencia2,3
Incremento de efectos adversos y
toxicidad y riesgos de interacciones
con otras drogas2
Eficacia limitada en algunos
subgrupos de pacientes

1. Ghany M, et al. Hepatology 2011; 54: 143344;


2. Ferenci F & Reddy R. Antivir Ther 2011; 16: 1187201;
3. Pawlotsky J-M. Hepatology 2011; 53: 174251

Hepatitis C
Predictores de buena respuesta al tratamiento

VHC G2/3(Mejor que genotipos 1/4)


G1b ( mejor que 1a)
IL28B CC
Fibrosis: Estadios 02
Baja carga viral Menos de 400,000 a 800,000 ui/ml
Menores de 40 aos
No negros
Recidivantes
Motivado: previsible buena adherencia al tratamiento.
Cinetica viral: RNA indetectable a la semana 4.

Muchas Gracias