Está en la página 1de 65

Sndrome de

Desacondicionamiento Fsico

Sndrome de
desacondicionamiento
Se define como el deterioro metablico y sistmico
del organismo como consecuencia de la inmovilizacin
prolongada
Las alteraciones se comienzan a observar en las primeras 24
horas de inmovilizacin
Factores influyentes:

Severidad de la enfermedad o lesin


Duracin del periodo de reposo
Patologa concomitante como diabetes, desnutricin, etc.
Reserva cardiovascular
Edad y sexo
Pardo Ruiz J. Revista Academia Nacional de

Delysas Physical Rehabilitation Medicine: Principles and

Delysas Physical Rehabilitation Medicine: Principles and

Sistema musculo-esqueltico

Generalidades
El movimiento requiere un funcionamiento adecuado y
coordinado de los msculos, huesos y articulaciones.
Inicialmente la limitacin puede ser temporal y leve,
pero esta puedo prolongarse y lentamente llevar a
efectos adversos mayores.

Delysas Physical Rehabilitation Medicine: Principles and

Atrofia y debilidad muscular


Cambios fisiolgicos:

Atrofia: alteracin en el
metabolismo y homeostasis
del miocito en respuesta a la
inactividad

Generalizada o
localizada
Mas prominente en
msculos
antigravitacionales
Lento inicio (primeros 2
das)
10 das: perdida de 50%
masa
muscular
Disminucin
de 50% de
sntesis de protenas a
las 14 das
Posicin de
inmovilizacin: flexin
vs elongacin
Menor en fibras tipo IIX

Delysas Physical Rehabilitation Medicine: Principles and

Atrofia y debilidad muscular


Disminucin de sntesis de colgeno (menor a la del
musculo) aumenta cantidad de colgeno en musculo
cambiando sus propiedades elsticas
Ismero de CK y FRF disminuyen lo cual esta directamente
relacionado con el tamao de la fibra muscular
Myostatina es un factor de crecimiento beta que inhibe la
sntesis muscular y se ve aumentada durante la inactividad
Sarcopenia, disminucin de motoneuronas alfa, reduccin de
hormonas de crecimiento, nutricin inadecuada etc.
Con el tiempo hay degradacin de protenas, hiporexia,
reduccin de absorcin de protenas
Delysas Physical Rehabilitation Medicine: Principles and

Atrofia y debilidad muscular


Perdida de la fuerza
La fuerza disminuye un 25-40%
Los msculos pierden aproximadamente
10-15% de fuerza/semana
La perdida de fuerza mxima ocurre en
das 10-14
Mas prominente en miembros inferiores
que en miembros superiores
Disminucin de poder mximo
Delysas Physical Rehabilitation Medicine: Principles and

Sistema musculo-esqueltico
Perdida de la Resistencia :
Reduccin de la sntesis de protenas y la funcin de
enzimas oxidativas
Disminucin de enzimas oxidativas por la reduccin de
oxigeno y de flujo sanguineo
Disminucin del numero de mitocondrias

Movilidad y actividades diarias


La debilidad progresiva y Resistencia limitada causa que no
se puedan realizar actividades bsicas
En las piernas los msculos tipo I son los mas afectados
Delysas Physical Rehabilitation Medicine: Principles and

Sistema musculo-esqueltico
Dolor y retraccin:
Dolor lumbar es frecuente durante las hospitalizaciones
Causa: no es clara> por limitacin de movimientos en
supino?
Se especula que contracciones localizadas, prolongadas, isomtricas
de baja intensidad pueden causar este tipo de dolor

Prevenir? Ejercicios de estiramiento y caminata.


Estiramiento esttico
La posicin de inmovilizacin tambin parece causar
disminucin de sarcomeros: flexin perdida de 40%
numero total de sarcomeros
Delysas Physical Rehabilitation Medicine: Principles and

Sistema musculo-esqueltico
Debilidad muscular y enfermedad Cardiovascular
La inactividad crnica reduce el consumo mximo de
oxigeno (VO2max), reserva cardiovascular y el estado
general.
Estos pacientes tienen mayor posibilidad de tener
enfermedad cardiovascular coronaria
Se cree que el ejercicio disminuye el riesgo de esta
enfermedad disminuyendo la inflamacin crnica asociada y
el sndrome metablico.
El ejercicio previene la produccin de LDLox (dao endotelial
y aterosclerosis)
Delysas Physical Rehabilitation Medicine: Principles and

Prevencin

Delysas Physical Rehabilitation Medicine: Principles and

Contracturas

Contracturas Articulares
Clasificacin

El factor ms importante para


que ocurran es la falta de
movilizacin de la articulacin

Artrogenica

Dao al cartlago, deformidades


congnitas, infecciones, trauma,
enf degenerativa
Proliferacion de tejido fibrograso y
sinovial
Fibrosis capsular (inflamacion,
trauma)

Posicin de la extremidad,
duracin de la inmovilizacin,
patologa articular pre
existente afectan la velocidad
con que se desarrolla

Inmobilizacion
Tejido blando y denso

Tejido blando periarticular


Tejido subcutaneo
Tendones y ligamentos

Miogenicas

Traumatico, inflamatorio
Degenerativo, isquemico
Espasticidad
Parlisis flcida

Propiedades del tejido


conectivo
Tejido conectivo laxo, denso, ligamentos, hueso, vasos
sanguneos
Laxo y denso son importantes para apoyo estructural,
estabilizacin y movimiento
Son tejidos vivos que se adaptan a cambios en el
ambiente ( estrs mecnico)
Fibroblastos + matriz extracelular
Colgeno propiedades mecnicas del tejido

Colgeno
Tejido conectivo= fibras de colgeno y los proteoglicanos
Colgeno= tendones, ligamentos, capsulas articulares,
endomisio y perimisio del musculo
Protena mas abundante del cuerpo ( 12 tipos)
Fuerza tensora
Estiramiento y peso limitado o inmovilizacin la densidad
y la masa son reajustadas

Proteoglicanos
Funcin de lubricacin y
espaciamiento
Impactan las propiedades visco
elsticas del tejido conectivo denso
Diferentes tipos: acido hialuronico,
condritin sulfato, decorin

Cambios por desuso en el tejido


conectivo
Clulas indiferenciadas mesenquimales migran al sitio
de injuria y cambian eventualmente a fibroblastos
maduros- colgeno
El balance entre sntesis y degradacin se interrumpe
por factores fsicos como la inmovilizacin prolongada
Trauma con sangrado, inflamacin , degeneracin e
isquemia pueden aumentar la sntesis de colgeno.

En el musculo la sntesis de colgeno es mayor durante la


actividad y reducida durante la inmovilizacin
Se puede revertir con ejercicio y estiramiento
La rigidez del musculo en la contracturaproteina titin,
sarcolema ( contiene colgeno 4)y reduccin de sarcomeros
en serie, y cambios en la angulacin de las fibras
musculares
El tejido conectivo en el musculo, tejidos blandos y
articulacin se vuelven orientados al azar, empaquetados
densamente, mas cortos estos debido a la falta de
estiramiento y la inactividad fsica.

Contracturas miognicas
Es el acortamiento de la longitud del musculo en
reposo posicin anormal, rango limitado de
movimiento
Intrnsecas: distrofia muscular, Trauma y sangrado
dentro del musculo, el deposito de fibrina inicia la
fibrosis del musculo, osificacin heterpica
Extrnsecas: mltiples heridas, enfermedades crnicas
y sedentarismo

Contracturas artrognicas
Procesos patolgicos:
degeneracin del cartlago,
incongruencia congnita,
inflamacin y efusin sinovial
dolor, movimiento limitado
contracturas
Hombro y cadera son
sintomticos mucho antes que
otro tipo de articulaciones
Tendinitis bicipital, bursitis
subdeltoidea, dao al manguito ,
espasticidad

Contracturas de tejidos
blandos
Con la inmovilidad tambin pueden haber
contracturas del tejido cutneo, subcutneo y tejido
conectivo laxo
Piel con quemaduras es muy susceptible a las
contracturas actividad , ejercicios pasivos, posicin
de reposo funcional y uso de ornamentos compresivos
Estiramiento y movilizacin adecuada son importantes
en la prevencin

Limitaciones en la funcin
fsica
Interfieren con la movilidad, con las actividades diarias
y con los cuidados de enfermera
Contractura de la cadera en flexin aumento de
lordosis , de gasto energtico, contractura de rodilla y
tobillo
Extremidad superior: alcanzar objetos, vestirse,
comer, afeitarse

Manejo de las contracturas


Mejor tratamiento es la prevencin un anlisis de la
posicin de la articulacin y de los factores que limitan
el movimiento es muy importante
Una vez desarrollada la contractura= ejercicios activos
y pasivos para mejorar rango de movimiento
combinado con estiramiento es imperativo.

Manejo de las contracturas

Osteoporosis por falta de uso


El mantenimiento de la masa sea depende de la carga
mecnica, la tensin de los msculos y la fuerza de
gravedad
Afecta principalmente el hueso compacto de largos
huesos, epfisis y metfisis
Pacientes hospitalizados pueden presentar osteopenia
similar a aquellos pacientes tratados con corticosteroides
Usualmente esta perdida sea requiere 1-1.5 aos para
regresar a niveles basales
Otros factores de riesgo: mujer, deficiencia de
estrgenos, deficiencia de calcio, nivel de actividad
Delysas Physical Rehabilitation Medicine: Principles and

Prevencin y tratamiento
Se puede prevenir con la realizacin regular de
ejercicios isotnicos, soporte de peso y entrenamiento
funcional
Ejercicios de resistencia correlacin entre fuerza
muscular y densidad mineral sea
Calcio , vitamina D y ejercicio son vitales para
mantener huesos sanos
Compuestos bifosfonados , calcitonina de salmn

Hipercalcemia e
Hipercalciuria
A pesar de un calcio srico normal los pacientes
inmovilizados tienen hipercalciuria
Anorexia, constipacin, dolor abdominal, nausea,
vomito
Tto: hidratacin con SS 0.9 o al medio y diuresis con
furosemida

Sistema

Deprivacin sensitiva
Disminucion de seales sociales y cronolgicas
Disminucion cognitiva,emocional e intelectual

Aislamiento social sin alteracin de movilidad causa labilidad


emocional y ansiedad pero no alteracin intelectuales
Reposo en cama prolongado e isolacion social producen
alteraciones en concentracin, orientacin y otras funciones
intelectuales
Falta de motivacin y disminucin de la capacidad de
mejora

Abordaje para efectos


neurolgicos
Terapia en grupo
Alentar interaccin familar
Participacin en actividad fsica regular
Educacion sobre efectos negativos de la dependencia

Sistema cardiovascular

Sndrome de adaptacin
cardiovascular (CAS)
Cambios en la frecuencia cardiaca
Alteracin en mecanismos compensatorios para
tolerar bipedestacin.
Disminucin en volumen latido: 15% en 2 semanas
disminucin del gasto cardiaco.
Disminucin en el consumo de oxgeno mximo:
20 das: 27%.

Delysas Physical Rehabilitation Medicine: Principles and

Frecuencia cardiaca
Aumenta 1 latido /minuto por cada 2 das de
inmovilizacin
Taquicardia del inmovilizado.
Aumento anormal en la FC con ejercicio

Despus de:
3 das de inmovilizacin estricta: aumento del 32%
de FC basal
7 das: 62%
21 das: 89%
Delysas Physical Rehabilitation Medicine: Principles and

Pacientes con enfermedad coronaria


Aumento de riesgo de ateroesclerosis y morbilidad
cardiovascular:
Aumento TG
Disminucin HDL
Alteracin actividad antioxidante

Aumento del riesgo de morbimortalidad cardiovascular


X2
Prevencin CAS:
Aumentar deambulacin temprana, estimulacin elctrica
Delysas Physical Rehabilitation Medicine: Principles and

Redistribucin de fluidos

Prevencin prdida volumen y protenas


Ejercicios isotnicos, ejercicio submximo
Delysas Physical Rehabilitation Medicine: Principles and

Intolerancia ortosttica
Alteracin de mecanismos compensatorios que permiten
el cambio de posicin a bipedestacin.
Alteracin en respuesta a aumento de presin venosa +
aumento de pooling venoso
retorno venoso Gasto cardiaco perfusin cerebral
volumen circulante frecuencia cardiaca diastole

Alteracin en liberacin de vasopresores


3 semanas: mecanismo totalmente perdido
Respuesta cardiovascular normal se recupera en 20-72
das.
Delysas Physical Rehabilitation Medicine: Principles and

Prevencin
Movilizacin temprana
Ejercicios de fuerza en supino y de pie
Deambulacin progresiva
Ejercicios isometricos/isotonicos en piernas
Medias de compresin
Medicamentos: simpaticomimticos (efedrina,
fenilefrina), mineralocorticoide (fludrocortisona).
Ingesta adecuada de lquidos y sal.
Delysas Physical Rehabilitation Medicine: Principles and

Disminucin en capacidad funcional


cardiovascular
Eficiencia de la respuesta cardiopulmonar al trabajo
muscular depende de la frecuencia con la que se
llegue al ejercicio mximo y del grado de inactividad
fsica.
Disminucin funcin cardiovascular:
Enfermos crnicos
Actividad fsica reducida

Disminucin en funcin ventricular izquierda


Aumento frecuencia disminucin distole

Delysas Physical Rehabilitation Medicine: Principles and

Trombosis venosa profunda


Relacin proporcional entre duracin de inmovilizacin
y frecuencia de TVP.
ACV: 5 veces ms frecuente en pacientes que no
pueden caminar vs que caminan minimo aprox 17
metros.

Prevencin
Anticoagulacin profilctica
Medidas mecnicas
Ejercicio activo, movilizacin temprana
Delysas Physical Rehabilitation Medicine: Principles and

Sistema pulmonar

Ventilacin perfusin
Alteracin en la relacin ventilacin
perfusin:
Cambios en gravedad
Cambios en la presin hidrosttica.
Aumento de perfusion en unas reas del
pulmn
Aumento shunt disminucin oxigenacin
arterial.
Delysas Physical Rehabilitation Medicine: Principles and

Mecanica ventilatoria
Alteracin en el movimiento del trax.
Disminucin de la fuerza
Disminucin movimiento diafragmtico en supino

Disminucin volumenes pulmonares:


2% capacidad vital
7% capacidad pulmonar total
19% volumen residual
30% capacidad residual funcional

Compensacin: aumento de frecuencia respiratoria


Delysas Physical Rehabilitation Medicine: Principles and

Aclaramiento de secreciones
Lbulos posteriores acumulan mayor cantidad de
secreciones.
Lbulos anteriores: cilias se afectan por
disminucion de humedad alteracin en el
aclaramiento.
Mecanismo de tos no es efectivo:
Debilidad msculos abdominales y alteracion de cilias

Complicaciones: atelectasias, neumona


hipostatica
Delysas Physical Rehabilitation Medicine: Principles and

Prevencin
Movilizacin temprana
Cambios de posicin
Ejercicios para toser
Incentivo respiratorio
Percusin torcica

Delysas Physical Rehabilitation Medicine: Principles and

Sistema genitourinario

Alteraciones TGU
Formacin de clculos
vesicales y renales
Hipercalciuria
Hipocitraturia
Hiperfosfaturia

Estruvita y apatita (15- 30%)

IVU Rentecin Urinaria


Dificultad para iniciar miccin
por posicin supina
Reduccin en presin
intraabdominal por debilidad
de msculos abdominales

Alteracin del control vesical Incontinencia

Rebosamiento
Disinergia detrusor esfnter

De Lisas Physical Medicine & Rehabilitation: Principles an

Manejo

De Lisas Physical Medicine & Rehabilitation: Principles an

Sistema gastrointestinal
y endocrino

Alteraciones
gastrointestinales
Hipoproteinemia nutricional
Hiporexia/Anorexia, Malabsorcin, Disgeusia

Posicin supina
Trnsito estomacal disminuido (66%)

Menor peristaltismo
Absorcin de calcio
Constipacin
Actividad adrenrgica
Deshidratcin

Alteraciones
gastrointestinales
Impactacin fecal

PREVENCIN
Adecuada ingesta
Fluidos y ejercicio
Laxantes
Evitar narcticos
Establecer horario

Alteraciones metablicas
Tasa metablica en cama
Menos masa muscular, ms grasa.
Tasa metablica muscular disminuida
Menos uso de glucosa y oxgeno
Resistencia a la insulina

Balance electroltico
Inmovilidad prolongada
Hiponatremia no se correlaciona bien con ortostatismo
Letargia, confusin, epilepsia, anorexia.
Hipokalemia

Alteraciones endocrinas
Intolerancia a los carbohidratos
Menos 50% de uptake de glucosa
Duracin de inmovilidad

Mejora con ejercicios isotnicos


Por resistencia a la insulina
Cambios de receptores
Menor afinidad

Alteraciones endocrinas
Hiperparatiroidismo
Hiepercalcemia

T3 elevada
Espermatognesis
Niveles andrognicos

Corticoesteroides sricos
Cortisol urinario

Ejercicio
Hidrocortisona
Menos norepinefrina

Piel

lceras por presin


Ocurren en el 3% de los pacientes
hospitalizados.
Producen gran cantidad de gastos al
sistema.
Levi B & Rees R (2007). Diagnosis and Management of Pressure Ulcers. Clinics in Plastic

lceras por presin


Secuela del
compromiso
circulatorio en
reas
superficiales al
hueso.

Levi B & Rees R (2007). Diagnosis and Management of Pressure Ulcers. Clinics in Plastic

Fisiopatologa
Presin capilar normal
32 mmHg
Presin al sentarse 300 mmHg
Presin tolerable 240 mmHg intermitente!
Fenmeno de isquemia Reperfusin
Levi B & Rees R (2007). Diagnosis and Management of Pressure Ulcers. Clinics in Plastic

Levi B & Rees R (2007). Diagnosis and Management of Pressure Ulcers. Clinics in Plastic

Clasificacin

Levi B & Rees R (2007). Diagnosis and Management of Pressure


Ulcers. Clinics in Plastic Surgery. ElSevier.

Factores de Riesgo

Berlowitz D (2015). Prevention of pressure ulcers.

Abordaje Redistribucin de presin


Superficie de apoyo ReactivaSuperficie con
capacidad de cambiar sus propiedades de distribucin
de carga en respuesta a la carga aplicada
superficies de apoyo activos Superficie con
capacidad de cambiar sus propiedades de distribucin
de carga , con o sin carga aplicada
Overlay - Una superficie de apoyo adicional diseado
para ser colocado directamente sobre la parte superior
de una superficie existente
Colchn
Berlowitz D (2015). Prevention of pressure ulcers.

Abordaje Posicin esttica


Almohadas entre los tobillos y rodillas.
elevar los talones
Los pacientes deben ser colocados en un
ngulo 30 grados cuando est acostado
sobre el lado
La cabecera de la cama no debe estar
elevada >30 grados
Cambios de posicin cada 2 horas
Berlowitz D (2015). Prevention of pressure ulcers.

Abordaje Rehabilitacin
fsica
Manejo de espasticidad
Ganancia de fuerza en miembros no
afectados
Ganancia de independencia.
Berlowitz D (2015). Prevention of pressure ulcers.