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Laringitis.

Cambios
terapéuticos en los
ultimos años
Santiago Mintegi
Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces
Universidad del País Vasco

Laringitis. Cambios terapéuticos
en los últimos años
MEDICINA
BASADA EN LA
EVIDENCIA

ESTUDIOS MÁS
DESTACADOS

EXPERIENCIA
PROPIA

Laringitis


Son las 4 de la mañana
Jon es un niño de 18 meses que acude por
presentar de manera repentina una tos de
perro, dificultad para respirar y emitir ruidos
con la respiración.
Oímos la tos desde nuestro despacho
La madre, que se encuentra muy nerviosa,
comenta que la tarde previa el niño ha estado
jugando en la plaza del pueblo con otros
niños y que lleva varios días acatarrado

Laringitis



Exploración física:
 niño llorando, combativo
 estridor inspiratorio
 tiraje moderado
 sudoroso, trepando por los brazos de la madre
El enfermero no consigue registrar la Saturación
de Oxígeno.
Al acercarnos con el fonendoscopio el niño llora
más
Al tumbar al niño en la camilla, llora aún más,
suda aún más,….

Laringitis
 La

madre nos dice: Haga algo,
doctor!!!
 Llega el padre y nos dice:
Haga algo, doctor!!!

Resultado del edema de la laringe y de la tráquea. y estridor inspiratorio.Laringitis      Causa común de la obstrucción de vía aérea superior en los niños con un pico de incidencia de 60/1000 en niños de 1-2 años Disfonía. Agente identificado más frecuentemente: Para influenza virus tipo 1 Incidencia bianual. años impares . por una infección viral reciente. una tos perruna.

Trebolazabala N. An Pediatr (Barc) 2004. Bartolomé MJ. García S. Corrales A. Demanda y asistencia en un servicio de urgencias hospitalario.61(2):156-61 . Benito J.Laringitis Mintegi S.

Laringitis .tratamiento   Aproximación adecuada e identificación del paciente de riesgo Opciones terapéuticas:  Oxígeno  Aire húmedo  Corticoides • sistémicos • nebulizados  Adrenalina  Otros nebulizada .

Aproximación .Identificación del paciente de riesgo  Supraglóticas:  Infecciosas:  Epiglotitis  absceso retrofaríngeo  absceso periamigdaliano  sindrome mononucleósico.  No infecciosas:      cuerpo extraño trauma edema angioneurótico ingestión de cáusticos neoplasias  Infraglóticas:  Infecciosas:  traqueítis bacteriana  No infecciosas:  cuerpo extraño  laringotraqueomalacia  compresión extrínseca de la vía aérea  croup espasmódico .

2000 .Cobertura vacunal País Vasco.

País Vasco Vacuna anti Hib .Enfermedad invasiva Hib.

María et al. p.197-199. Gloria.3. Sergio. no. vol.5. Rev Panam Salud Publica.Enfermedad invasiva Hib Uruguay RUOCCO. CURTO. SAVIO. ISSN 1020-4989 . Vaccination against Haemophilus influenzae type b in Uruguay: experience and impact. 1999. Mar.

Epiglotitis . Cruces .H.

Identificación del paciente de riesgo .Score Westley Síntomas Estridor Score No Si agitado En reposo Retracción (Tiraje) No Leve Moderada Severa Entrada de aire Normal Disminuida Muy disminuida Cianosis con aire ambiente No Con agitación En reposo Nivel de conciencia Normal Desorientado Puntuación acumulada total 0 2 1 2 0 5 1 2 3 0 7 1 2 0 12 4 5 0 17 5 .

Identificación del paciente de riesgo .Score Westley Síntomas Estridor Score No Si agitado En reposo Retracción (Tiraje) No Leve Moderada Severa Entrada de aire Normal Disminuida Muy disminuida Cianosis con aire ambiente No Con agitación En reposo Nivel de conciencia Normal Desorientado Puntuación acumulada total 0 2 1 2 0 5 1 2 3 0 7 1 2 0 12 4 5 0 17 5 .

Las Palmas. JI Pijoan. Abril 2006 . P Galán. J Benito. M González. S Mintegi. E Bárcena.Identificación del paciente de riesgo  Objetivo: Determinar si existe a la llegada a Urgencias algún factor que identifique los niños con laringitis que presentarán una evolución tórpida:  imposibilidad de manejo ambulatorio requiriendo estancia en la Unidad de Observación de Urgencias y/o ingreso hospitalario tras la valoración y tratamiento inicial en Urgencias Valoración inicial del niño con laringitis en Urgencias: factores predictores de evolución tórpida. XI REUNIÓN ANUAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE URGENCIAS DE PEDIATRÍA.Aproximación .

P Galán. S Mintegi.  Casos: pacientes que requirieron estancia en la Unidad de Observación y/o ingreso hospitalario. J Benito. M González. Abril 2006 . E Bárcena. JI Pijoan.Aproximación .  Controles: paciente diagnosticado de laringitis inmediatamente después de cada uno de los casos. Las Palmas.Identificación del paciente de riesgo  Pacientes y método:  Estudio caso-control retrospectivo de los niños menores de 14 años diagnosticados de laringitis en nuestro Servicio de Urgencias entre los años 2000 y 2004. XI REUNIÓN ANUAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE URGENCIAS DE PEDIATRÍA.  Se excluyen los pacientes con patología de base susceptible de presentar una evolución más tórpida Valoración inicial del niño con laringitis en Urgencias: factores predictores de evolución tórpida.

Identificación del paciente de riesgo Laringitis 2000 .Aproximación . M González. S Mintegi. JI Pijoan.2004 1. J Benito.25 % Valoración inicial del niño con laringitis en Urgencias: factores predictores de evolución tórpida. E Bárcena. XI REUNIÓN ANUAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE URGENCIAS DE PEDIATRÍA. Abril 2006 . P Galán. Las Palmas.

00 .75 Area under ROC curve = 0.Identificación del paciente de riesgo  fiebre  visitas previas a Urgencias  tiraje  estridor en reposo mostró un alto valor predictivo (Area bajo la curva ROC= 0.Aproximación . XI REUNIÓN ANUAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE URGENCIAS DE PEDIATRÍA. J Benito.50 1 .00  1.Specificity 0.00 Un modelo que recoge 6 variables 0. P Galán.9241 Valoración inicial del niño con laringitis en Urgencias: factores predictores de evolución tórpida. E Bárcena. S Mintegi.00 0. Las Palmas. M González.25 edad 0.924) sobre el destino final (alta vs ingreso hospitalario incluída la Unidad de Observación de Urgencias) de estos pacientes.25 0.75 episodios previos de laringitis Sensitivity 0. 0. JI Pijoan.50  0. Abril 2006 1.

635528 4. E Bárcena. J Benito.697312 42.969572 2.15729 visita previa | 6.011 1.000 3.787229 4.040475 13. M González.51.14444 edadbin | 3.538498 28.54 0. S Mintegi.527177 2.43 0.766781 2.001 2.948407 2.5163 7.27 0.414891 26. JI Pijoan.37069 tiraje | 7.317853 1.693282 4.6-42. Las Palmas.Identificación del paciente de riesgo -----------------------------------------------------------------------------destino_fi~n | Odds Ratio Std. Abril 2006 .3) Valoración inicial del niño con laringitis en Urgencias: factores predictores de evolución tórpida.47256 2.6367 ------------------------------------------------------------------------------ El estridor en reposo fue el factor que mayor relación guardó con la necesidad de continuar tratamiento intrahospitalario (OR= 12.02 0.015 1.036477 10. Err. XI REUNIÓN ANUAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE URGENCIAS DE PEDIATRÍA.043 1.06 0.083561 4. límites= 3. z P>|z| [95% Conf.62074 estridor_e~o | 12.043 1.801674 3. P Galán.Aproximación . Interval] -------------+---------------------------------------------------------------laringitis~s | 6.61898 fiebre | 3.263831 26.02 0.

Aproximación .Identificación del paciente de riesgo Triángulo de Evaluación Pediátrica Apariencia Respiración Circulación .

Aproximación .Identificación del paciente de riesgo Aproximación sin tocar al paciente Valoración más adecuada Ahorro de medicaciones innecesarias .

Oxígeno  Clave en pacientes con croup moderado-severo y desaturación de O2  Ningún estudio controlado .

Aire humedecido    Tratamiento tradicional en domicilio y en Hospital (Urgencias y salas de hospitalización) Ampliamente recomendado Efectos:  aliviar la mucosa laríngea inflamada  disminuir la viscosidad de las secreciones  facilitar el flujo del aire subglótico .

•Neto GM. Scolnik D. American Journal of Diseases in Children 1989. Kentab O.Aire humedecido  Escasa evidencia •Skolnik NS.9(9):873-9 . Academic Emergency Medicine 2002. Osmond MH. Klassen TP. Kentab O. Treatment of croup.3:209-12. Osmond MH. Klassen TP. A randomized controlled trial of mist in the acute treatment of moderate croup. •Lavine E. Lack of efficacy of humidification in the treatment of croup.143:1045-9. A critical review. Why do physicians persist in using an unproven modality? Canadian Jouranl of Emergency Medicine 2001. Neto GM. A randomized controlled trial of mist in the acute treatment of moderate croup.

Klassen TP. Neto GM. A randomized controlled trial of mist in the acute treatment of moderate croup. Osmond MH. Osmond MH.Aire humedecido  OBJETIVO: determinar si el uso del aire humedecido mejora los síntomas clínicos en los niños que acuden a Urgencias con croup moderado. Kentab O. Kentab O. A randomized controlled trial of mist in the acute treatment of moderate croup. Klassen TP.9(9):873-9 . Academic Emergency Medicine 2002. Neto GM.

Osmond MH. Academic Emergency Medicine 2002. Klassen TP. A randomized controlled trial of mist in the acute treatment of moderate croup. Kentab O. A randomized controlled trial of mist in the acute treatment of moderate croup.9(9):873-9 . Osmond MH. Kentab O.6 mg/kg)  Otros tratamientos (adrenalina o budesonida) a discreción del pediatra  Neto GM. Neto GM.Aire humedecido  Método: Niños de 3 meses-6 años en Urgencias con croup moderado  Randomizado y ciego  Tratamiento hasta score<2 o hasta transcurrir 2 horas  Todos recibieron inicialmente dexametasona oral (0. Klassen TP.

Klassen TP. Osmond MH. FC. Kentab O. Kentab O. efectos adversos   Conclusiones: el vapor no es efectivo en mejorar los síntomas clínicos en niños que acuden a Urgencias con croup moderado Neto GM. A randomized controlled trial of mist in the acute treatment of moderate croup.Aire humedecido  Resultados: 71 pacientes  No diferencias evolutivas (score. Osmond MH. Sat O2. Neto GM. FR). A randomized controlled trial of mist in the acute treatment of moderate croup. Klassen TP.9(9):873-9 . Academic Emergency Medicine 2002.

Humidified air inhalation for treating croup. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jul 19. .Aire humedecido Objetivos: evaluar la eficacia del aire humedecido en el tratamiento del croup  Resultados: 3 estudios con 135 pacientes con croup moderado beneficio marginal  Moore M. Little.3:CD002870.

Aire humedecido  Conclusiones: El score de los niños con croup levemoderado manejados en Urgencias probablemente no mejora de manera importante con aire humedecido. Se requiere investigación adicional en medio extrahospitalario Moore M. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jul 19.3:CD002870. Humidified air inhalation for treating croup. Little. .

5% de los ingresados .5-1.Corticoides   Clásicamente: pre-corticoides  Tasa de ingreso= 1-15% (Denny 1983. Baugh 1986)  intubación= 2% de los niños hospitalizados (Sendi 1992) Actualmente: post-corticoides  tasa de ingreso= 2%  intubación= 0.

TP. N = 3736 Russell. M. N. L. Ausejo Segura. Date of Most Recent Update: 17-February-2005 Updated. Johnson. Wiebe. Objetivo: determinar el efecto de los corticoides en los niños con laringitis. Glucocorticoids for croup. determinando la eficacia de los corticoides e identificar áreas para investigación futura. Proporcionar evidencia a los clínicos de cara al tratamiento de pacientes con laringitis. Hartling. K. Klassen. A.Corticoides     versión inicial de la revisión sistemática: 1997 desde entonces: ensayos seleccionados al azar que examinaban la ventaja de los corticoides. D. Saenz. Date of Most Recent Substantive Update: 26-November-2003 .

Date of Most Recent Substantive Update: 26-November-2003 .Corticoides   Nivel de evidencia 1a Dexametasona y budesonida son eficaces para:  Aliviar los síntomas de la laringitis a las 6 horas de administrar el tratamiento. Ausejo Segura. Date of Most Recent Update: 17-February-2005 Updated. Johnson. Hartling.  Disminuir las reconsultas y/o readmisiones y la duración de la estancia en el Hospital  Disminuir la necesidad de adrenalina Russell. A. Glucocorticoids for croup. N. D. Wiebe. K. L. Klassen. TP. M. Saenz.

Corticoides .

Date of Most Recent Substantive Update: 26-November-2003 . D. K. N. Klassen. Wiebe. Glucocorticoids for croup. TP. Johnson. M. Russell.Corticoides  Se requiere investigación para examinar el método más beneficioso para diseminar pautas de la práctica de la laringitis. Hartling. L. Date of Most Recent Update: 17-February-2005 Updated. A. Saenz. Ausejo Segura.

D. Saenz. Date of Most Recent Substantive Update: 26-November-2003 . A. Hartling. Wiebe. Johnson. Glucocorticoids for croup. K. Russell. L.Corticoides  La dexametasona oral puede ser superior a la dexametasona intramuscular. Date of Most Recent Update: 17-February-2005 Updated. TP. M. Klassen. Ausejo Segura. N.  Dexametasona es también eficaz en la laringitis leve.

Corticoides http://www.net/ebm/newsletter/200111.asp .nntonline.

asp .net/ebm/newsletter/200111.nntonline.Corticoides http://www.

8)  Baseline Rate (%): 58. NNT (95% CI): 7 (5. NNT (95% CI): 3 (3.11)  Baseline Rate (%): 44. NNT (95% CI): 12 (10.28)  Baseline Rate (%): 16.21)  Baseline Rate (%): 30. NNT (95% CI): 100 (78.167)  Baseline Rate (%): 12. NNT (95% CI): 3 (2.5) .6)  Baseline Rate (%): 72. NNT (95% CI): 17 (13.Corticoides  NNT para evitar re-consultas (cualquier corticoide vs placebo)  Baseline Rate (%): 2. NNT (95% CI): 5 (4.

Corticoides     Cuál? Vía? Efectividad similar vía oral o parenteral Parece preferible el corticoide sistémico Budesonida nebulizada: muy costosa  caduca rápidamente  Inicio acción: 30’   Dexametasona: mala palatabilidad  Inicio acción: 60’  .

Cruces .H.Laringitis .

Cruces .H.Laringitis .

Cruces .H.Laringitis .

Agonistas adrenérgicos nebulizados .

adrenalina=ingreso 35%. reaparición de la sintomatología a las 2 horas de recibir adrenalina SIN corticoide .Agonistas adrenérgicos nebulizados   Clásicamente.

. [Protocol] Cochrane Acute Respiratory Infections Group Cochrane Database of Systematic Reviews. G. Nebulised adrenergic agonists for acute croup.Agonistas adrenérgicos nebulizados  Objetivo: establecer una dosificación eficaz y segura (régimen de tratamiento) y repasar específicamente la evidencia para la hipótesis siguiente: los agonistas adrenérgicos nebulizados en la laringitis moderada-severa son eficaces para aliviar la obstrucción de vía aérea superior  Actualización más reciente: 21-Mayo-2005 Mathew. John. Neto. 2006. ME. 2. CM.

Agonistas adrenérgicos nebulizados   “Rescate” hasta que comienzan a actuar los corticoides Siempre:  Observar 2 horas  Conjuntamente con corticoide  Alrededor del 5% de los pacientes que reciben el alta tras recibir adrenalina y dexametasona re-consultarán .

que combina Oxígeno y Helio Eficacia demostrada en asma. no tóxico. 61:189-202 . EPOC y trastornos de vías aéreas superiores Útil en la laringitis post-extubación Parece ser un tratamiento efectivo a corto plazo para el distress refractario Debe usarse conjuntamente con los corticoides Son necesarios más estudios. B Med Bull 2002. The management of croup. Evidencia insuficiente Brown J.Heliox       Gas inerte.

sería conveniente una nueva valoración en el centro de salud más cercano.  Si a pesar de haber hecho lo anterior no mejora y persiste la dificultad para respirar.  Si no mejora. probar haciéndole respirar aire frío de la ventana o balcón (abrigarlo antes).com/hw/raising_a_family/ue5439.  Exponer al niño al aire frío exterior http://www.Qué hacer en casa y qué vigilar?  Qué hacer si se vuelve a despertar con dificultad para respirar:  Probar haciéndole respirar el vapor del agua caliente del baño.asp .webmd.

Es preferible el vapor frío  sin añadir nada al agua y recambiándola cada 24 horas    Una cacerola poco profunda con agua puede ser útil Evitar vahos .Qué hacer en casa y qué vigilar?  Vaporizadores o humedificadores: humedifican la boca y la garganta.

Puntos clave para la práctica clínica .

6 mg/kg es ampliamente utilizada.Puntos clave para la práctica clínica  Corticoides: Base del tratamiento de la laringitis.  La dexametasona oral a 0.15 mg/kg parecen ser igual de efectivas   Adrenalina (L-adr o Adr racémica) nebulizada: tratamiento coadyuvante útil para aliviar el distress a corto plazo  ¿tiempo de observación?  .  Se pueden dar por vía oral. parenteral o nebulizada. Dosis de 0.

Puntos clave para la práctica clínica  Aire humedecido: datos insuficientes para evaluar su eficacia  Beneficio marginal en el Hospital  Dudoso en casa   Heliox: parece ser un tratamiento efectivo a corto plazo para el distress refractario  debe usarse conjuntamente con los corticoides   Vacío existente: estudios clínicos randomizados en ámbito extrahospitalario .

laringitis leve Moderada-severa Dexametasona oral Alta Mejoría •Adrenalina nebulizada •Dexametasona oral Cianosis o Alt. conciencia •O2 •Adrenalina •Intubación No mejoría •Unidad de Observación •Adrenalina nebulizada •Dexametasona oral/12 horas •Considerar budesonida No mejoría UCIP .

ESKERRIK ASKO !!! GRACIAS !!! .