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FRACTURAS EXPUESTAS IRM. ADRIANA J. GÓMEZ CONCEPTO Una fractura abierta aquella en la que los han penetrado la piel y variable de los tejidos recubren. o expuesta es extremos óseos existe gravedad blandos que la Dr. Ramón Gustilo Lesión de partes blandas Contaminación Involucr a Desvitalización Desvacularización EPIDEMIOLOGIA Accidentes de tránsito Accidentes de trabajo • 59% • 24,5% Caídas de grandes alturas • 16,3% El 30% de estos pacientes son poli traumatizado s MECANISMO Directo AfueraAdentro • Aplicación directa de una fuerza sobre el hueso • El agente traumático produce lesión en partes blandas Indirecto • Producido en un punto alejado de la zona de presentación del traumatismo • La punta ósea perfora la piel AdentroAfuera Compresión Tracción Cizallamiento Torsión Flexión Fecha y hora Sitio Anamnesis Mecanismo Antecedentes DIAGNÓSTICO Signos Vitales Examen Físico Examen radiográfico Segmentario Localizado CUADRO CLÍNICO       Dolor (hasta shock neurogénico) Hemorragia (hasta shock hipovolémico) Impotencia funcional Deformidad Disminución de la movilidad Lesión de partes blandas CLASIFICACION DE LAS FRACTURAS EXPUESTAS Según el tiempo transcurrido se clasifican Recientes • Evolución < 8h • Herida pequeñas • Sin contusión grave a partes blandas Tardías o infectadas • Evolución >8h • Heridas altamente infectadas • Gran destrucción a partes blandas Clasificación de Gustilo-Anderson Fue en 1976 cuando se publicó su primera clasificación. Distinguía tres grados:I,II y III Considerando: • tamaño de la herida • el grado de lesión o contaminación de los tejidos blandos • el tipo de fractura Posteriormente Gustilo et al. , en 1984, subdividieron el grado III en tres subtipos basados: • en el grado de contaminación • el grado de despegamiento perióstico • la necesidad de revascularización del miembro CLASIFICACIÓN DE FRACTURAS EXPUESTAS GUSTILO–ANDERSON Grado I Grado II IIIA GradoIII IIIB IIIC FRACTURAS EXPUESTAS Tipo Mecanismo Herida I Baja energía II III Compromiso de partes blandas Fractura Nivel de contaminación ≤ 1 cm, Escaso Producida por espícula ósea (desde dentro hacia fuera) Rasgo simple, mínima conminación Bajo Moderada energía ≥ 1cm producida de fuera a dentro Moderado, daño muscular que requiere desbridamiento mínimo a moderado. Moderada conminación Moderado Alta energía ≥ 5 cm producida de fuera a dentro Severo, extenso daño muscular Gran conminación Alto Clasificación de Gustilo:  GRADO I: herida pequeña de 1cm o menos, causada por un trauma de baja energía.   GRADO II GRADO III Grado IIIA Grado IIIB Grado IIIC -Lesión de la piel de dentro a fuera - Herida menor de 1 cm Clasificación de Gustilo:  GRADO I  GRADO II: herida más grande en largo y ancho pero con poco o ningún tejido blando avascularizado o desvitalizado, relativo o poco material extraño.  GRADO III Grado IIIA Grado IIIB Grado IIIC -Lesión de afuera a dentro - Herida mayor de 1 cm y menor de 10 cm - Contusión moderada de piel y músculos Clasificación de Gustilo:  GRADO I  GRADO II  GRADO III: Heridas de tamaño grande o masivas con considerable tejido blando - Alta energía desvitalizado o material extraño, - Herida mayor considerándose también la amputación de 10 cm traumática. Grado IIIA Grado IIIB Grado IIIC - Contusión grave de piel y músculos - Fractura segmentaria o conmunita - Lesión neurovascular Clasificación de Gustilo:  GRADO I  GRADO II  GRADO III Grado IIIA: Heridas con laceración extensa de tejidos blandos con denudamiento perióstico y exposición del hueso. Grado IIIB Grado IIIC - Herida mayor de 10 cm - Suficiente tejido para cubrir el hueso Clasificación de Gustilo:  GRADO I  GRADO II  GRADO III Grado IIIA Grado IIIB: Heridas con lesión o pérdida de tejidos blandos con denudamiento perióstico y exposición del hueso. Grado IIIC - No hay suficiente tejido blando para cubrir el hueso - Requiere colgajo - Alto grado de contaminación Clasificación de Gustilo:  GRADO I  GRADO II  GRADO III Grado IIIA Grado IIIB Grado IIIC: Fracturas abiertas con lesiones - Grave lesión arteriales que requieren reparación vascular que requiere reparación en las primeras 6 horas Clasificación de Gustilo:  GRADO I  GRADO II  GRADO III -Grado IIIA -Grado IIIB -Grado IIIC Esta clasificación se basa en la cantidad de tejido desvitalizado y material extraño que en el tamaño de la misma. FRACTURAS EXPUESTAS QUE SE CONSIDERAN Grado III Fx. Segmentaria Lesiones por accidentes agrícolas Fx. Abierta ocurrida en agua de ríos o lagos contaminados Lesiones por arma de fuego Fx. con lesión Neurovascular Amputaciones traumáticas F.E. F.E. con más de 8 horas de evolución por lesiones en catástrofes naturales o heridas de guerra. PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO TRATAMIENTO “Urgencia no derivable” TRATAMIENTO OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO  Prevenir la Infección.(mas importante)  Consolidación  Restaurar de la fractura. la función de la extremidad. TERAPIA ANTIBIOTICA  Los principales patógenos son: Gram positivos: S. aureus, Enterococo, Klebsiella. (59%) Gram negativos: Enterobacter y Pseudomonas (32%). Anaerobios: Clostridium perfringens (9%).  El microorganismo varía con la gravedad de la fractura: Grado I, II, IIIa  43% S. aureus y 14% Gram negativos Grado IIIb/c  7% S.aureus y 67% Gram negativos TERAPIA ANTIBIÓTICA  El riesgo de infección depende de la gravedad de la lesión de las partes blandas:  0 – 2% II  2 – 7% III  10 – 25%.  IIIa  10 – 50%  IIIb  25 – 50%  IIIc  Mayor o igual al 50%. I TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO  Cefalosporinas  En heridas contaminadas de tierra por posible contaminación con Clostridium Tetani : Penicilina + Aminoglucosidos + Cefalosporinas  No dar antibióticos mas de 3 días a menos que la herida se infecte. Reiniciar tratamiento antibiótico en:  Cierre primario o secundario de la herida.  Practica de reducción abierta y fijación interna.  En caso de cambio de la fijación interna o externa. Profilaxis antitetánica • Debe hacerse en todas las fracturas expuestas. • Pacientes vacunados en los 5 últimos años usar refuerzo con Toxoide. • Pacientes no vacunados: Toxoide mas inmunoglobulina. DESBRIDAMIENTO Es la eliminación de los tejidos no viables o desvitalizados( músculos, tendones, fascias y piel) OBJETIVOS :  Remoción de material extraño  Remoción de tejido no viable ( Quitar medio de cultivo al germen) Amputacion: En lesiones complejas de las extremidades la amputación debe ser tenida en cuenta como una opcion: Lesión vascular severa. Lesión neurológica severa. Gangrena Gaseosa. CRITERIOS DE AMPUTACION DE GUSTILLOLANGE ABSOLUTOS • Tipo IIIC con pérdida total neurologica • Tipo IIIC con pérdida masiva de partes blandas, gran contaminación, gran conminución ósea segmentaria Gangrena Gaseosa RELATIVOS Fractura tipo IIIC con más de 8 horas de evolución Fractura tipo IIIC con politraumatismo severo asociado Severo aplastamiento Fijación Ósea Fracturas expuestas grado 1 Igual que las cerradas. (Clavo intramedular cerrojado, placa con tornillo o clavijas) Fracturas expuestas Grado 2 • Si no están muy contaminadas, y el tiempo desde el trauma hasta el momento de la cirugía no es más de 8 horas, se trata como las de Grado I. • Si hay mucha contaminación o han transcurrido más de 8 horas, estabilizamos la fractura con fijadores externos. Fracturas expuestas Grado 3 • • Siempre las estabilizamos con fijadores externos. En caso de lesión vascular o nerviosa, se comienza la reparación una vez estabilizada la fractura para evitar daños o tensión sobre las suturas. Cobertura de la herida Objetivo: cobertura de tejidos blandos en 3 a 7 dias. Tipos I y II: Cierre primario • Tipo III: Aseos quirurgicos periodicos, cada 48 horas, con herida libre de infeccion se hara el cierre. • Tipo IIIB y IIIC sin perdida de tejido blando: Injerto • Tipo IIIB y IIIC con perdida de tejido blando: Colgajo