Staff bibliographique

du 28.03.2011
K. ANDRIEU

Rappels cliniques et chiffres

Fractures de la clavicule :
2,6 -5 % fractures
Dont 1/3 moyen 69-82%
73% dplaces

Chez le jeune actif et personnes ges

Complications :

Lsion vasculo-nerveuse, lsion du plexus

brachial, pneumo/hmothorax associ (3%),
rarement ouvertes

Objectifs
Rsultats du traitement orthopdique de 100 fractures du
1/3 moyen de la clavicule de type Edinburgh 2B

Matriels et mthodes
tude prospective de cohorte : 100 patients provenant des
urgences
entre 2004 et 2006
1 centre
Critre dinclusion : fracture dplace type 2B
en labsence de complication vasculo-nerveuse, douverture
cutane ou de fracture associe

Traitement orthopdique
Mise en place danneaux aux urgences
laisss jusqu apparition du cal osseux
radiographique
Avec contre-indication des mouvements de
lpaule
Contrle radio J0 puis M1, M2 et M3
Puis arrt progressif des anneaux associ
rducation passive puis active de lpaule
lorsque pont osseux visible la radio

Critre principal de jugement

DASH score
Consolidation dfinie par :
labsence

de douleurs au repos, la palpation du

foyer de fracture et aux mouvements dans les 3 plans
de lespace
consolidation radiologique visible

Suivi moyen de 3 ans

Rsultats
A lissue du suivi, Score DASH moyen = 24

81 excellent
12 bon
5 moyen
2 mauvais

3 pseudarthroses
Temps moyen de consolidation 9 semaines (8-12 sem)
77 patients indolores / 23 douloureux (aprs activits soutenues)
81 patients ont retrouvs une fonction complte / 19 restreints
Reprise dactivits normales aprs 6 sem
Reprise du travail aprs 7 sem / 10 sem pour les travaux de force
Reprise du sport aprs 10 sem
7 femmes gnes par laspect esthtique du cal osseux
Aucun traitement complmentaire

Discussion

Contexte dvolution de la prise en charge chirurgicale

des fractures dplaces du 1/3 moyen de la clavicule en
rapport avec laugmentation significative des taux de
pseudarthroses constats
Place toujours valable dun traitement orthopdique bien
conduit
Limites : Faible nombre de patients, traitement pas
toujours applicable (ge, attente, compliance,)
Complications lies la dformation non rductible par
ce type de traitement, peu symptomatique et
controverses
Tolrance des anneaux VS charpe seule VS
complications chirurgicales?
--> Revue de la littrature rcente

tude prospective observationnelle (2004)

Traitement orthopdique des fractures de clavicule dont 581
fracture diaphysaire sur 868 (70%)

Taux de pseudarthrose : 6,2% 24 semaines

dont 4,5% pour les fractures diaphysaires
(11,5% pour 1/5 latral et 8,3% pour les 1/5 mdial )
Facteurs de risque indpendant (p<0,05):
Age avanc, dplacement complet, sexe fminin et
comminution

Revue systmatique de 2144 cas (2005)

22 tudes incluses, 2144 fractures du 1/3 moyen

17% embrochage - 30% plaque - 53% traitement orthopdique
= 4,2% pseudarthrose
10 tudes concernant les fractures dplaces (771 cas)
retrouvent 4,8% pseudarthrose avec 59% de chirurgie par
plaque et 21% traitement orthopdique

Diminution du risque relatif (fracture dplaces):

86% plaque VS orthopdique (p<0,001)
87% broche VS orthopdique (p<0,001)
Principaux FDR indpendants : ge, sexe fminin
et comminution du foyer de fracture
Avantage du traitement orthopdique par simple
charpe par rapport aux anneaux
Etudes pas assez puissantes

Essai clinique randomis multicentrique (2007)

132 fracture du 1/3 moyen randomiss (21 perdus de
vue)
Ostosynthse par plaque VS traitement orthopdique
(charpe 6 semaines sans consigne)

Critre principal : DASH score

Critres secondaires :
score de constant (douleur, activits, mobilits et force)
taux de gurison et de complications

Temps consolidation :
16,4 sem pour chirurgie
28,4 sem pour ortho
Pseudarthrose :
2/62 pour chirurgie
7/49 pour ortho
Taux de satisfaction plus
lev et taux de
complication moindre
pour le groupe chirurgie

Supriorit du traitement chirurgical par plaque

en terme defficacit et de satisfaction, sans
augmentation du nombre de complication
Facteurs de confusion possibles :
prise

en compte des enfants

suivi uniquement radiologique
attente de rsultat du patient/tolrance de la
pseudarthrose
type de mcanisme

Risque de pseudarthrose si dplacement interfragmentaire > 2cm

Revue de la littrature (2010)

Confirmation des donnes pidmiologiques

2/3 retard de consolidation
1,2 cm de raccourcissement moyen
Risque de pseudarthrose accrue pour
dplacement> 1,4-2cm

Traitement orthopdique : charpe aussi efficace et mieux

tolre que les anneaux
Traitement chirurgical par plaque : Gold standard
risque neurovasculaire
taux de complication 37% (rduit par un positionnement
antro-infrieur)
Infection, chec, gne, cicatrisation (1/3 AMO)
Traitement chirurgical par embrochage : moins invasif
Inadquation du matriel, rotation non contrle, migration

Conclusion

Taux de pseudarthrose plus important daprs les tudes

rcentes

Pseudarthrose des fractures du tiers moyen de la

clavicule
est une entit avec une symptomatologie spcifique,
issue de dformations connues responsables des
rpercussions et un traitement efficace prventif ou
curatif (ostotomie, greffe)

Quel traitement choisir : anneaux VS charpe ?

chirurgie ?
Absence dtude franaise

Merci pour votre attention