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SEPSIS Y CID

Melanie Adarme
Nathaly Alarcn
Kimberling Arredondo

Todo comienza
Infeccin
TEJIDO
PROCESO
DE
con una
RESPUESTA
INFLAMATORIA

Puede llevar a Bacteriemia


una
Bacterias viables en sangre

ESTRIL

invasin

CONFIRMAD
AS POR
HEMOCULTI
VO

Sndrome
Y desencadenar
unde Respuesta Inflamatoria Sistmica (SRIS
Infeccin

Bacteriemia

Sntomas que afectan diferentes


sistemas sin otra etiologa que la
infeccin

Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica (SRIS)

Se confirma con 2 ms:


1)
2)
3)
4)

FIEBRE o HIPOTERMIA
LEUCOCITOSIS o LEUCOPENIA
TAQUICARDIA
TAQUIPNEA

ue
q
a
edid
m
a
Pero

za
av an

Causa muchas ms
alteraciones

HemodinmicasInflamatorias
Finalmente multisistmico

Y entonces Qu
es sepsi ?
SEPSIS
Es el SRIS resultante de la
infeccin; y en obstetricia la que
presenta cualquier gestante o
puerpra

Que puede evolucionar


a: grave
Sepsis
Sepsis

Hipotensin con evidencia de hipoperfusin


orgnica

SHOCK
Que puede evolucionar
a: SPTICO
INFECCIN
e
n
e
i
t
n
se ma
HIPOTENSIN

A pesar de una
adecuada
reanimacin hdrica

HIPOPERFUSIN ORGNICA

HOCK SPTICO REFRACTARIO


N
SEP SIS C O
NO
Y
h
1
>
N
I
HIPOTENS
T TO
L
A
E
D
N
O
RESP

NDROME DE DISFUNCIN ORGNICA


Alteracin orgnica

Paciente crtico

No mantiene la HOMEOSTASIS sin intervencin

SEPSIS
Y tambin est
la PUERPERAL
Ocurrida entre la rotura de membranas o el nacimiento a los
42 das postparto
Dolor
plvico

CO INFECCIOSO EN TRACTO GENITAL

SRIS

FE

O
T
C

Da el diagnstico clnco ms
Condiciones generales de baja
resistencia
O
C
I
Factores de
G
R
riesgo

N
Combinacin
I
S
microbiana
Presencia de tejido
desvitalizado

Fiebre

C IA
N
E
S
PRE MAS
DE 1 LOS
DE OS
SIGN

Retardo
en la
involucin
uterina

Flujo
vaginal
anormal

Flujo
ftido
transvagi
nal

Antiinflamatorio

El sistema inmune
reconoce el agente
infeccioso

Activa respuesta
inmunitaria innata

Activaci
ny
secreci
n de
factores Proinflamatorios

Resultado?
Alteracin funcional de todos
los tipos celulares del sistema
inmune

UMENTO DE CITOCINAS

EXPRESIN DE MOLCULAS DE ADHESI


TIENE COMO

CONSECUENCIA

1.
2.

MAYOR RESPUESTA INFLAMATORI


ALTERACIN EN LA COAGULACIN

PROCOAGULANTE
BLOQUEO FIBRINLISIS
TROMBOSIS EN LECHO MICROVASCULAR
NO EQUILIBRADO

DIFICULTA LA PERFUSIN
TISULAR

CONTRIBUYE A

DISFUNCIN
ORGNICA

DISFUNCIN CARDIOVASCULA
1. MICROCIRCULACIN
DISFUNCINCITOCINAS
ENDOTELIAL

ACCIN
INFLAMACIN
DISFUNCIN SOBRE M.L.E.
ENDOTELIAL

STASIS DEL FLUJO


GENERA
CORTOCIRCUITO

DISMINUCIN DE
CAPILARES
PERFUNDIDOS
HIPOTENSIN

HIPOVOLEMIA

Dilatacin endotelial
Aumento de permeabilidad
Aumento de prdida
insensible

DISFUNCIN CARDIOVASCULA
SE CORRIGE LA PERFUSIN
PERO SIPRECARGA
NO SE TRATA LA
CAUSA INICIAL
SE PIERDE
VENTRICULAR
MECANISMO
VOLUMEN SISTLICO
GASTO CARDIACO
COMPENSATORIO
TRANSPORTE DE O2 CEREBR

2. CIRCULACIN PERIFRICA MACROVASCULAR


DISMINUYE

3. CORAZN: HAY UNA COMPENSACIN SNS

REDISTRUBICI
COMPLICACIONES
N DEL FS
ORGNICAS
POR
SECRECIN
DE HORMONAS
HIPOTENSIN
AUMENTA LA ACTIVIDAD
1.
2.

M. E.
CIRCULACIN
ESPLCNICA

MIOCRDICA

O
CORAZ
N

Epidemiologa
La prevalencia de bacteriemia en
La ge
s
pacientes obsttricas es baja, se
s tien tacin en
e el r
iesgo
d
estima que sean 8 de cada 1000
comp e
lic
infecc aciones
admisiones.
i
estas osas. En
p ac i e
De este grupo de
n
suele tes
diagn
pacientes solo un
osti
en et carse
a
pequeo porcentaje
avanz pas
ad as
desarrollan sepsis (8 al
La Mortalidad por sepsis es menor,
10 %)
bajo las siguientes condiciones:
Ms jvenes
Sin enfermedad crnica de base

FACTORES DE
RIESGO

Embarazo

Parto

Control prenatal
deficiente.

Trabajo de parto
prolongado

Aborto inducido,
infecciones de
vas urinarias.

Exploraciones
vaginales
mltiples (ms
de 5
exploraciones)

Generales
Anemia
Desnutricin
Obesidad
Enfermedades
crnicas
debilitantes
Pobreza;
condiciones
sanitarias e
higinicas
deficientes.

Infecciones
cervicovaginales
.
Procedimientos
invasivos de la
cavidad uterina
con fines
diagnsticos y
teraputicos.
Ruptura
prematura de
membranas de
ms de 6 horas.

Corioamnionitis.
Desgarros
cervicales y
vaginoperineale
s mal reparados.
Revisin manual
de la cavidad
uterina.
Prdida
hemtica mayor
de 500 ml

Etiologa

La sepsis
puede ser
causada
rara vez p
or virus, h
ongos y
parsitos,
y hasta en
un 10 %
se descon
oce el age
nte
etiolgico
de la infec
cin.

Puede estar relacionada


el
CAUScon
AS M
El microorganismo patgeno
embarazo propiamente dicho
o S FRECUEN
OBSTTRIC
TES DE es
generalmente
un bacilo gram
S
E
PSes
A
deberse a causas circunstanciales.
:
ISfrecuente
negativo aerobio, aunque

1. CORIOAM
NIONITIS
las infecciones polimicrobianas
2. ABORTO
SPTICO
3. ENDOME
TRITIS POST
-PARTO (CE
3% BACTER
SREA),
IEMIA POST
-CESREA;
POST-PARTO
0,1%
4. INFECCI
N DEL TRAC
TO URINARI
PIELONEFRI
O:
TIS 5. TROM
BOSIS VENO
PLVICA
SA
6. INFECCIO
NES DE LA H
ERIDA

CLNICA
1.SEPSIS
2.SEPSIS
GRAVE
3.SHOCK
SPTICO

SNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA


SISTMICA (SRIS)
Se caracteriza por presentar 2 o + de las
Se caracteriza por presentar 2 o + de las
siguientes manifestaciones:
siguientes manifestaciones:
1) Fiebre >38C o Hipotermia <36C
1) Fiebre >38C o Hipotermia <36C
2) FC >90 lat/min
2) FC >90 lat/min
3) Taquipnea: FR >20 rpm o PaCO2
3) Taquipnea: FR >20 rpm o PaCO2
<27mm Hg
<27mm Hg
4) Leucocitosis o Leucopenia: >12.000 o
4) Leucocitosis o Leucopenia: >12.000 o
<4.000 por cc o >10% de formas

CLNICA
1.SEPSIS
SRIS++
SRIS

SIGNOS DE INFLAMACIN SISTMICA EN RESPUESTA A


LA INFECCIN

1) Alteracin del estado mental


1) Alteracin del estado mental
2) Edema Significativo o Balance
2) Edema Significativo o Balance
positivo (>20ml/Kg en 24h)
positivo (>20ml/Kg en 24h)
3) Protena C reactiva o
3) Protena C reactiva o
Procalcitonina >2 DE por
Procalcitonina >2 DE por
encima del valor normal
encima del valor normal
4) Hipotensin
PAS <90mm
4) Hipotensin
PAS <90mm
Hg o PAM <60mm Hg o
Hg o PAM <60mm Hg o
descenso de la
descenso de la

5) Parmetros de Disfuncin
Orgnica:
Elevacin de la Creatinina

6) Parmetros de

>0.5mg/dl

perfusin tisular:

Ileo Paralitico

Hiperlactinemia

Trombocitopenia

>4mmol/L

Hipoxemia

Livedus reticularis

Oliguria Aguda

(Disminucin del

Alteracin de la Coagulacin

relleno capilar)

Hiperbilirrubinemia >4mg/dl

CLNICA
2.SEPSIS
GRAVE

Sepsis Asociada a:
Sepsis Asociada a:
Disfuncin orgnica
Disfuncin orgnica
Hipoperfusin ( acidosis
Hipoperfusin ( acidosis
lctica, oliguria o
lctica, oliguria o
alteracin del edo.
alteracin del edo.
Mental, o
Mental, o
Hipotensin
Hipotensin

3.SHOCK
SPTICO

Sepsis Grave con:


Hipotensin pese al
aporte adecuado de
liquido (incluye a los
pacientes que no lo
estn tras recibir
inotrpos o
vasopresores)

SINDROME
DE
DISFUNCIO
N
ORGANICA
MULTIPLE
Presencia de 1 alteracin
orgnica en un paciente
enfermo agudo o en el cual
no puede ser mantenido sin
intervencin.

Etapas del Shock


SHOCK PRECOZ
Fiebre SHOCK PRECOZ
Fiebre

Taquipnea
Taquipnea

Taquicardia
Taquicardia templadas

Extremidades
Extremidades templadas

Nuseas.
Nuseas.

Vmitos
o diarrea.
Vmitos o diarrea.
SHOCK TARDIO
SHOCK TARDIO
Leucopenia seguida de
Leucopenia seguida de
leucocitosis
leucocitosis
Alcalosis
respiratoria

Alcalosis
Incrementorespiratoria
del Acido lctico
Incremento del Acido lctico

Etapas del Shock


SHOCK IRREVERSIBLE
SHOCK IRREVERSIBLE
Cianosis y extremidades fras
Cianosis y extremidades fras
Fallo multiorgnico
Fallo multiorgnico
Alteracin hidroelectroltica
Alteracin hidroelectroltica
CID generalizada.
CID generalizada.
Marcada disminucin del GC
Marcada disminucin del GC
Disminucin de las
Disminucin de las
resistencias vasculares
resistencias vasculares
perifricas
perifricas

DIAGNOSTICO
1.SINDROMATI
CO

2.ETIOLOGIC
O

DIAGNOSTICO
1.SINDROMATI
CO

1. IDENTIFICAR FACTORES DE
RIESGO
2. CLINICA DE SRIS
3. LABORATORIO

INFECCIONES URINARIAS
ABORTO

PIELONEFRITIS
ABORTO SEPTICO

INFECCIONES VAGINALES

CORIOAMNIONITIS

CESAREA

ENDOMETRITIS

NEUMONIA
FASCITIS NECROSANTE
LESION PERINEAL
NECROSANTE

VULVITIS

DIAGNOSTICO
1.SINDROMATI
CO

1. IDENTIFICAR FACTORES DE
RIESGO
2. CLINICA DE SRIS
3. LABORATORIO

DIAGNOSTICO
1.SINDROMATI
CO

1. IDENTIFICAR FACTORES DE
RIESGO
2. CLINICA DE SRIS
BIOMARCADORES SERICOS

3. LABORATORIO

PCR
Procalcitonina elevada
Deteccin de Citoquinas proinflamatorias
IL-6

DIAGNOSTICO
Se realizarn:
Se realizarn:
1. Hemocultivos
1. Hemocultivos
2. Cultivos de otros lugares
2. Cultivos de otros lugares
en funcin de la sospecha
en funcin de la sospecha
diagnstica
diagnstica
Para:
Confirmar la
infeccin
Identificar el agente
patgeno responsable
Ajustar el
tratamiento

2.ETIOLOGIC
O

DIAGNOSTICO
Se realizarn:
Se realizarn:
1. Hemocultivos
1. Hemocultivos
2. Cultivos de otros lugares
2. Cultivos de otros lugares
en funcin de la sospecha
en funcin de la sospecha
diagnstica
diagnstica
Para:
Confirmar la
infeccin
Identificar el agente
patgeno responsable
Ajustar el
tratamiento

2.ETIOLOGIC
O

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Otras Causas de

Otras Causas de
SHOCK

SRIS
Infarto de miocardio

Shock neurognico (anestesia epidural o

Tromboembolia pulmonar

intoxicaciones)

Politraumatismo

Shock Anafilctico

Shock hemorrgico

Shock Traumtico

Grandes quemados

Beriberi

Intoxicacin medicamentosa o reaccin

Cirrosis

transfusional

Tirotoxicosis

Taponamiento Cardiaco

Insuficiencia suprarrenal

Shock Carcinognico

Sobredosis de nitroprusiato u opiceos.

Pancreatitis

Cetoacidosis Diabtica

intradural, accidentes vasculares cerebrales,

COMPLICACIONES

Cogulo: masa
semislida, gelatinosa
que se forma como
resultado final del proceso
de coagulacin de la
sangre.
mbolo: materia extraa (un
trombo desprendido, un trozo
de tejido o tumor) que circula
en el torrente sanguneo hasta
que queda atorado en un vaso.
Coagulacin: transformacin
de
la sangre de una forma lquida

Coagulacin Intravascular
Diseminada (CID)
Es un desorden adquirido de la hemostasia, que aparece
como complicacin de una variedad de procesos,
generalmente en pacientes en estado grave. Se
caracteriza por la activacin sistmica de la coagulacin
sangunea, que resulta en la generacin y el depsito de
fibrina, produciendo la oclusin trombtica de medianos y
pequeos vasos en diversos rganos, contribuyendo a la
aparicin de fallo multiorgnico. Al mismo tiempo, el
consumo de plaquetas y factores de coagulacin pueden
conducir a fenmenos hemorrgicos que complican el

Hemostasia
El trmino hemostasia, significa
prevencin de la prdida de sangre.

Espasmo
Vascular

Formacin
de un
tapn
plaquetari
o

Formacin
de un
cogulo
sanguneo

Factores de Coagulacin
Factor I

Fibringeno

Factor II

Protrombina

Factor III

Tromboplastina tisular o
Factor Tisular

Factor IV

Calcio

Factor V

Proacelerina Factor lbil

Factor VII

Proconvertina

Factor VIII

Factor Antihemoflico A

Factor vW

Factor von Willebrand

Factor IX

Factor Antihemoflico B

Factor X

Factor Stuart

Factor XI

Precursor de la
tromboplastina
plasmtica

Factor XII

Factor de Hagemann

Cascada de Coagulacin
Va
Extrnse
ca

Factor Tisular o
Tromboplastina
Tisular

Traumatis
mo
Tisular

Factor VII
Calcio
Factor Xa

Factor
Tisular

Factor
V

Traumatis
mo
sangune
o
XII XIIa
IX
a

Va
Intrnse
ca
Fibrina

XI
a

Va
Comn
Activador
de la
Protrombi
na

Fibringe
Calci no
o

Trombi
na
(IIa)

Lisis de los Cogulos


Sanguneos: Plasmina
Formacin del
cogulo
Plasming
eno

Plasmina
(fibrinolisi
na)

Antitripsi
na

Tejidos Activador del


Plasmingeno tipo
daados
Endoteli
o
Vascular

tisular (t-PA) y tipo


urocinasa (u-PA)
(activacin endgena)
Estreptoquinasa

I NA
R
B
I
F
Y
PDF
D
O
R
DME

Antiplasmin
a
IMPORTANCIA
- Permeabilidad de los vasos
sanguneos
- Accin de Plasmina,
Antitrombina III, Protena C
(Sistema Fibrinoltico)

Cambios
Hematolgicos
Serie Roja:
En el Embarazo
- Aumento de la
Anemia

Masa
Fisiolgica
Eritrocitaria
Dilucional
- Aumento del
Hb: 11gr/dl
Hematocrito:
Volumen
34%
Plasmtico
Coagulacin:
estado de hipercoagulabilidad
debido a un aumento del Fibringeno,
Tromboplastina, Factores I, II, VII, VIII, IX y X,
y hay una disminucin de las plaquetas

CID Fisiolgica

Clasificacin de la CID
AGUDA
SEPSI
S

CRNICA

Cardiovascul
Bacteriemias (gram
ares
negativos y gram
ENFERMEDAD
positivos)
Inmunolgica
ES
Viremias: HIV,
s
Hepatitis, Varicela,
Renales

Embolia
de
lquido
amnitico
Citomegalovirus
Hematolgic
Desprendimiento Prematuro as
de Placenta
Normoinserta
ANTECEDEN Preeclampsia y Eclampsia Inflamatorias
TES
Retencin de Feto Muerto (CRNICA)
OBSTTRIC EGT
Sndrome de Hellp
OS
Atona Uterina

Fisiopatologa
1. Respuesta Inflamatoria
Sistmica que conduce a
liberacin de citoquinas que
inician la Cascada de
Coagulacin (sepsis, trauma
severo).
2. Liberacin o exposicin a
material
procoagulante
en
la
circulacin sangunea (neoplasias y
en los casos de complicaciones
obsttricas).
3. Activacin excesiva del mecanismo
hemosttico e incapacidad de los
factores inhibidores fisiolgicos de
neutralizar la coagulacin.

4. Excesiva generacin de
trombina y fibrina.
5. Desequilibrio entre
anticoagulantes,
procoagulantes y fibrinlisis

Fisiopatologa
Activacin del
Factor Tisular
debido a una
lesin tisular (va
extrnseca)
DPPNI
Embolismo del
Lquido Amnitico
Retencin del Feto
Muerto
Sepsis Intrauterina
Aborto por
soluciones salinas
hipertnicas
Acretismo
Placentario

Lesin Endotelial
que activa al
Factor XII
(Hagemann)
Preeclampsi
a
Hipovolemia
Sepsis

Activacin por
va comn
(Factor V) por
Fosfolpidos
Hemlisis
Intravascula
r
Hemorragia
Feto
Materna
Sepsis

Eventos Fisiopatolgicos
Sistema Hemostsico
Activado
Inflamacin sistmica

F. III

Consumo de Plaquetas

HEMORRAGI
A

Trombosis
microvascu
lar
Isquemia

FALLO
MULTIORGNICO

Manifestaciones Clnicas
Trombticas
Segn su causa
Hemorrgicas
Trombohemorrgicas
Agudas
Segn su forma de
presentacin Crnicas

Segn el rgano
afecto

Manifestaciones
Clnicas
s

a
c
i
t

b
m
Tro

Consecuencia
del
depsito
de
fibrina
intravascular,
con
trombosis de pequeos
y medianos vasos.

Rin (25%)
Hgado (19%)
Pulmn (16)
Shock (14%)
Tromboembolismo
(7%)
SNC (2%)

Cianosis frialdad de partes


acras

Gangrena
de zonas
distales de
los dedos
de manos

Manifestaciones Clnicas

s
a
c
i
g

r
r
o
Hem
Deplecin de
plaquetas y
factores de
coagulacin
Puede aparecer
sangrado en zonas
lesionadas o en
sitios de puncin

Gingivorragia

Equimosis

Manifestaciones Clnicas
rgano Afecto Renal

Hematuria ,
Oligoanuria

SNC

Bajo nivel de
conciencia,
convulsiones,
hemorragia

Hgado

Hepatitis con
Insuficiencia Heptica
Fulminante

Pulmones

Cuadro indistinguible
del distrs
respiratorio del adulto

Glndulas
Suprarrenales

Insuficiencia
suprarrenal aguda
(Sndrome de
Waterhouse-

Diagnstico
Historia Clnica Examen
Fsico
Conocer las enfermedades
subyacentes que pueden
desencadenarlo
Hallazgos de Laboratorio

HALLAZGOS CID AGUDA


DE
LABORATORI
O

CID CRNICA

Recuento de
Plaquetas

Trombocitope Pueden estar


nia (menos de normales
150.000/mm3
)

TP y APTT

Alargados

Pueden estar
normales

Fibringeno
srico

Disminuido

Puede estar
normal

Productos de
degradacin
del
fibringeno
(PDF)

Aumentados
en sangre y
orina

Aumentados
en sangre y
orina

Dmero D

Aumentado

Aumentado

Actividad de V Disminuida
y VIII

Disminuida

Diagnstico Diferencial
Hepatopatas (C
urso clnico ms
crnico)
Prpura tromb
t ic a
trombocitopnica (N
ormalidad de
pruebas de cribado y d
el dmero D)
Hiperfibrinlisis
primaria
(Recuento plaquetario
y AT en limites
normales con ausencia
de
es

A
I
C
A
GR
S