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N U T R IC I

N EN
C IR U G A
Dr. Luis Felipe Vigo
Vargas.

Nu t r ic i n e n
c ir u g a

RESULTADOS MEJORES EN CIRUGA

UTI
SOPORTE NUTRICIONAL

UCI

DROGAS

NUTRICIN PARENTERAL
NUTRICIN ENTERAL

ANTIBIOTICOS

Nu t r ic i n e n
c ir u g a

20 30%

DESNUTRICIN
HOSPITALARIA

FACTORES
DE RIESGO
QUIRRGICO

DESNUTRICIN
SEGN PATOLOGA

DESNUTRICIN
CRONICA

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CAUSAS DE DESNUTRICIN HOSPITALARIA


Inadecuado control de ingesta

Ayuno frecuente para toma de exmenes


Gasto energtico aumentado por patologa de base
Prdidas extras no siempre bien cuantificadas
Retraso en administrar un adecuado soporte
nutricional
Intolerancia alimentaria prolongada
Infecciones agudas o crnicas
Terapia con soluciones H-E bajas en calorias

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INJURIA
TRAUMA
SEPSIS
SHOCK
QUEMADURAS
Movilizacin de
sustratos

ENERGA
Funciones vitales
Respuesta
inflamatoria Funcin
inmunolgica
Reparacin tisular

SIRS

Cambios metablicos
Circulatorios
Neuroendocrinos
Cortisol
Catecolaminas
Glucagn
Citoquinas
FNT
Interleuquinas
1-2

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CONSECUENCIAS DEL AYUNO


AYUNO + STRESS
DESNUTRICIN ACELERADA
CON PRDIDA DE PROTEINAS

BAJA REPOSICIN DE
HORMONAS Y ENZIMAS

ALTERACIN INMUNOLGICA
MAYOR SUSCEPTIBILIDAD A INFECCIONES
ALT. DE LA DINMICA
VENTILATORIA

Disfuncin orgnica
Falla orgnica

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CONSECUENCIAS DE LA DESNUTRICIN

Cicatrizacin deficiente de las heridas

Riesgo elevado de dehiscencia de las suturas


Tendencia a edema por hipoproteinemia
Hipotona intestinal
Atrofia de la mucosa intestinal
Alteracin de la dinmica respiratoria
Atrofia muscular
Ulceras de decbito
Aumento de infeccin en el postoperatorio
Anemia por alteracin de la eritropoyesis

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SOPORTE NUTRICIONAL

MODALIDAD TERAPEUTICA EN SUS DIVERSAS


FORMAS ( PARENTERAL ENTERAL ), INDICADO PARA
AQUELLOS PACIENTES QUE HAN PERDIDO SU
CAPACIDAD DE RESPUESTA INMUNE, ENDOCRINA Y
METABOLICA FRENTE A UNA AGRESIN

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OBJETIVOS DEL SOPORTE NUTRICIONAL


Corregir estados previos de desnutricin

Evitar mayor prdida de masa muscular


Modular la respuesta catablica y depresin inmunitaria
Atender las necesidades especficas de cada rgano
afectado
Prevenir la translocacin bacteriana
Disminuir la morbimortalidad hospitalaria
Disminuir la estadia hospitalaria

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MODALIDADES TERAPEUTICAS DE
SOPORTE NUTRICIONAL

NUTRICIN PARENTERAL

NUTRICIN ENTERAL

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NUTRICIN PARENTERAL
Sindrome de Intestino corto
Fistulas enterocutneas
Pancreatitis aguda grave
Ciruga resectiva gastrointestinal
Obstruccin intestinal
Quemado grave
Ileo paraltico prolongado
Estenosis esofgica
Abdmen abierto
Lesiones por politraumatismo

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NUTRICIN ENTERAL

Desnutricin calrico-proteica

Tracto intestinal funcional


Quemaduras

< de 50% de la superficie corporal

Reseccin intestinal ( combinar con N.P. )


Fstula intestinal de bajo dbito
En tratamiento con

quimioterapia

Pancreatitis aguda
Pacientes con alteracin de conciencia ( TEC)
Lesiones estenosantes de antro ploro
Dificultad de vaciamiento gstrico
Alteraciones anatomofuncionales del maciso

facial

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VALORACIN NUTRICIONAL
Proceso mediante el cual se determinan indicadores o
variables, con el fin de obtener informacin del estado
nutricional
DIAGNSTICO

PRONSTICO

MONITOREO

Conocer el estado actual de los


compartimentos graso - muscular - visceral y
tipo de desnutricin
Elaborar un juicio sobre la probable
evolucin en caso de no proponer un
apoyo nutricional
Permite conocer en que medida se han
corregido los compartimentos
comprometidos

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INDICE DE RIESGO NUTRICIONAL

IRN=
1,519 X Albmina gr/ lt + 0.417 x
100

Desnutricin leve :

peso actual
peso habitual

Desnutricin moderada:
Desnutricin severa :

97.5
83.5 97.5
83.5

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VALORACIN GLOBAL SUBJETIVA

Indicadores o variables que


brindan informacin sobre la
composicin corporal y estado
nutricional

Tiene una buena correlacin con la


valoracin objetiva

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VALORACIN GLOBAL OBJETIVA


Proteina
Albmina

(vida media 20 dias)

Transferrina

( vida media 7- 8 dias

Prealbmina

( vida media de 2
dias)

Linfocitos

= > a 1.500
Indice creatinina talla:
Creatinina orina 24 hrs
Creatinina orina ideal por talla x 100

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REQUERIMIENTO DE NUTRIENTES
Formas de calcularlos
1.- Calorimetra
Indirecta:

RQ = vco2/ vo2

2.-Harris Benedict corregida por Long:


GEB x Factor de Actividad
x Factor de Agresin
x Factor trmico

Sobreestima los requerimientos


en 20 30%

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REQUERIMIENTO DE MACRONUTRIENTES

PROTEINAS:

1 2 gr/Kg/da

HIDRATOS DE CARBONO: 2 7
gr/Kg/da
LIPIDOS: 0.6 1.3 gr/Kg/da

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RECOMENDACIONES GENERALES
DISTRIBUCIN HABITUAL DE MACRONUTRIENTES
Protenas
20%
( 10 - 20%)
Lpidos
30%
( 20 30%)
Hidratos de carbono 50%
( 50 - 70%)
RELACIN CALORIAS / GR. DE NITRGENO
Paciente crtico:

80 - 100 / 1

Paciente estable: 100 - 200 / 1

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REQUERIMIENTO DE ELECTROLITOS
Sodio
Potasio
Calcio
Magnesio
Fsforo
Zinc

1 4 mEq/Kg-p
1 4 mEq/Kg-p
0.15 0.20 mEq/Kg-p
0.10 0.40 mEq/Kg-p
0.20 0.30 mmolKg-p
0.15 0.30 mg/Kg-p

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REQUERIMIENTO DE OLIGOELEMENTOS
Zinc
Cobre
Cromo
Manganes
o Selenio

2.5

4 mg. 0.5

1.5 mg. 0.01


-

0.02

mg. 0.15

Yodo

0.8 mg.

Hierro

0.12 mg.

Cobalto

0.12 mg.
1

2
mg.

0.002 -

0.005

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REQUERIMIENTO DE VITAMINAS
Liposolubles
Hidrosolubles

Retinol

Calciferol

200 UI

Tocoferol

10 UI

Fitoquinona

B1

Tiamina

3 mg

B2

Riboflavina

3 mg

B3

Nicotinamida

18 mg

B4

Adenina

20 mg

B5

AC. Pantotnico

15 mg

B6

Piridoxina

B8

Biotina

B9

Ac. Folico

B12

Cianocobalamina

Ac. Ascrbico

3.300 UI

2 -20 mg

2 mg
20 mg
100 mg
2 mg
200 mg

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INMUNONUTRIENTES
Administracin de nutrientes especficos que
modulan la respuesta inmune, adecuados a la
situacin metablica del paciente

Proteicos:

Glutamina Arginina

Lpidos: AC. Grasos polinsaturados Omega 3


Nucletidos: ADN

ARN

Micro nutrientes :

Vit. A- C- E

Oligoelementos:
Hierro

Zinc Selenio

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GLUTAMINA
AA NO ESENCIAL Y EL MS COMN EN EL ORGANISMO
25% DEL POOL DE AA LIBRES DEL LQUIDO EXTRACELULAR
60% A NIVEL DEL COMPARTIMENTO MUSCULAR.

FUNCIONES

PRECURSOR DE LA SINTESIS PROTEICA

PARTICIPA EN EL TRANSPORTE DE NITRGENO ENTRE RGANOS Y TEJIDOS


SE INVOLUCRA EN LA REPLICACIN CELULAR ACTIVA
FUENTE DE CARBONO PARA LA NEOGLUCOGNESIS Y ENTEROCITOS
PREVIENE EL CATABOLISMO MUSCULAR
SUSTRATO EN LA SNTESIS DEL GLUTATION EN PACIENTES CRTICOS
REGULA EL ESTADO CIDOBASICO
INVOLUCRADA EN LA REGULACIN DEL ESTADO DE HIDRATACIN CELULAR
COBUSTIBLE METABLICO PRINCIPAL DE LAS CLULAS DE LA MUCOSA
INTESTINAL
PARTICIPACIN EN EL SISTEMA INMUNOLGICO Y LA CICATRIZACIN.

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Figura 1. Flujo

postabsortivo de la glutamina.

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Figura 2. Flujo

de glutamina en estados catablicos.

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Figura 3. Balance de glutamina en trauma quirrgico (clculos basados en paciente de 70 kg).

Modificado de Stehle y col, 1996.

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ARGININA
AA SEMIESENCIAL, QUE PUEDE SER ESENCIAL EN SITUACIONES
HIPERMETABLICAS Y SEPTICAS
ES CAPAZ DE ESTIMULAR LA SECRECIN INSULINA-GLUCAGNCATECOLAMINAS Y HORMONA DE CRECIMIENTO
LA SUPLEMENTACIN PUEDE MEJORAR LA CICATRIZACIN DE
LAS HERIDAS Y LA FUNCIN
INMUNOLGICA EN PACIENTES CON TRAUMATISMOS O SOMETIDOS
A INTERVENCIN QUIRRGICA
AUMENTA EL PESO DEL TIMO Y EL NUMERO DE LINFOCITOS
POR LO TANTO LA ADMINISTRACIN SE JUSTIFICA EN TRAUMAS
DIGESTIVOS, CIRUGA MAYOR

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NUCLEOTIDOS
Son compuestos derivados de la purina o de la pirimidina

Imprescindibles para la sntesis de cidos


nucleicos ADN- ARN y cofactores metablicos
Favorecen y mantienen el trofismo intestinal
Favorecen la regeneracin heptica
Participan en el desarrollo del sistema inmune

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CUANDO INDICAR SOPORTE NUTRICIONAL


PREOPERATORIO:

-Pacientes con desnutricin severa en espera de ciruga mayor

POSTOPERATORIO:
-Pacientes con ciruga mayor impedidos de alimentarse por va oral

antes de 7 a 10 das
-Pacientes con desnutricin moderada o severa intervenidos
de urgencia
-Si hay indicacin de soporte nutricional, realizarla dentro de
los primeros 3 das

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SELECCIN DE LA VIA DE ACCESO


Nutricin parenteral
Catter venoso central

Subclavia

(CVC) Catter venoso


perifrico
Nutricin

Sondas:

enteral
Sonda nasogstrica
Sonda nasointestinal

Gastrostoma percutnea: Endoscpica


Radiolgica
Quirrgica: Gastrostoma
Yeyunostoma

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PATOLOGIAS QUIRURGICAS Y SOPORTE NUTRICIONAL

NEOPLASIAS DEL TUBO DIGESTIVO


PANCREATITIS AGUDA
SINDROME DE INTESTINO CORTO
FISTULA INTESTINAL DE ALTO DBITO
ABDMEN ABIERTO
GRAN QUEMADO

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NEOPLASIA DEL TUBO DIGESTIVO


La prevalencia de desnutricin en pacientes con
neoplasia digestiva resecable es elevada
La mayora de ellos ha perdido ms de un 5% del peso y con
cifras de albmina inferior a 3.5 mg.%
Los tumores gstricos y de pncreas producen un
deterioro rpido y progresivo

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Nu t r ic i n e n
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SOPORTE NUTRICIONAL
Los pacientes desnutridos, presentan mayor morbimortalidad
postquirrgica (infeccin de herida-dehiscencia de
anastmosis- sepsis- dificultad de cicatrizacin)
Elaborar por lo tanto un plan de soporte nutricional adecuado,
es imprescindible en estos pacientes en la fase pre y
postoperatoria
La NPT administrada a pacientes desnutridos con Ca gastrointestinal
7 a 10 das antes de la ciruga, disminuye las complicaciones hasta
en un 10%
Por el contrario, la NP postoperatoria precoz en aquellos
pacientes que no la recibieron en el preop., pueden aumentar las
complicaciones
Por otra parte, la NE administrada precozmente en el
postoperatorio resulta ser ms beneficiosa en cuanto a disminuir
complicaciones

ASPEN-SENPE

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PATOLOGIAS QUIRRGICAS Y SOPORTE NUTRICIONAL

NEOPLASIAS DEL TUBO DIGESTIVO


PANCREATITIS AGUDA
SINDROME DE INTESTINO CORTO
FISTULA INTESTINAL DE ALTO DBITO
ABDOMEN ABIERTO
GRAN QUEMADO

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PANCREATITIS AGUDA

Los pacientes que se benefician con soporte nutricional precoz son


aquellos con Pancreatitis aguda grave

Indice de Ranson 3
8

o Apache II

ia VENTERAL
: En las primeras 48 hrs. del ingreso, salvo
posterior intolerancia- dolor- ascitis. En lo posible en infusin
contnua.
ia VPARENTERAL : Imposibilidad de abordaje enteral- intolerancia
a AE- reagudizacin del proceso
asLintervenciones quirrgicas no deben hacer variar la indicacin
del soporte nutricional
ietDa Enteral oligo-monomrica baja en TGCL
asLsoluciones de lpidos no estan contraindicadas siempre que
los triglicridos sricos se mantengan por debajo de 400 mg%

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PANCREATITIS AGUDA

En la mayora de los casos el aporte de protenas ser

suficiente con la

administracin de 1-1.5 g/Kg-peso/dia

El aporte calrico en Hidratos de Carbono, debe estar

alrededor del 50% del total de caloras, con las limitaciones


propias de la Hiperglicemia
La reposicin de lquidos y electrolitos, debe considerar

las prdidas habituales y no habituales (drenajes vmitos )


Las frmulas de nutricin inmunomoduladoras (glutamina-

arginina- nucletidos- . grasos omega 3, parecen modular


la respuesta inmune en la pancreatitis aguda grave.

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PATOLOGIAS QUIRURGICAS Y SOPORTE NUTRICIONAL

NEOPLASIAS DEL TUBO DIGESTIVO


PANCREATITIS AGUDA
SINDROME DE INTESTINO CORTO
FISTULA INTESTINAL DE ALTO DBITO
ABDOMEN ABIERTO
GRAN QUEMADO

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SINDROME DE INTESTINO CORTO


Definicin
Prdida anatmica o funcional de una parte del intestino
delgado que ocasiona un cuadro clnico con severas
alteraciones metablicas y nutricionales por reduccin de la
superficie absortiva

Causas
Vlvulo intestinal- Trombosis mesentrica- Trauma
abdominal- Hernias estranguladas- Enfermedad de CrohnEnteritis por radiacin

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SINDROME DE INTESTINO CORTO


Fisiopatologa
Prdida masiva de longitud de 70 75% o longitud remanente
menor de 200 cm.
Cuadro clnico en funcin del segmento afectado por
la reseccin
La mayor parte de la absorcin de los carbohidratos y
protenas se realiza en el duodeno y yeyuno
Las grasas y vitaminas liposolubles se absorben
esencialmente en el leon

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SINDROME DE INTESTINO CORTO


Fisiopatologa

El ileon terminal absorbe la vit. B12 y las sales biliares


Los lquidos y electrolitos son absorbidos mayoritariamente
en el ileon y colon
En resecciones de duodeno y/o yeyuno, la funcin absortiva
puede ser suplida por el ileon
La vlvula ileocecal es la principal barrera al reflujo hacia el
intestino delgado y regula el paso de nutrientes hacia el colon
La permanencia del colon ayuda a la conservacin de
lquidos y electrolitos

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PATOLOGIAS QUIRURGICAS Y SOPORTE NUTRICIONAL

NEOPLASIAS DEL TUBO DIGESTIVO


PANCREATITIS AGUDA
SINDROME DE INTESTINO CORTO
FISTULA INTESTINAL DE ALTO DBITO
ABDOMEN AGUDO
GRAN QUEMADO

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FISTULA INTESTINAL DE ALTO DEBITO


Debito sobre 500 ml/dia
Nivel alto:
esofago estmago
duodeno Nivel medio: yeyuno ileon
terminal
Nivel bajo:
ileon distal- colon

Complicacin de la Ciruga abdominal 75


85% Cierre espontneo en alrededor de 30%
Evolucionan con gran desequilibrio hidroelectroltico
Sepsis frecuente y desnutricin

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FISTULA INTESTINAL DE ALTO DEBITO


OBTIMIZAR
MANEJO
OBTIMIZAR
MANEJO
(Fluidos
(Fluidos
Nutrientes)
Nutrientes)

MANEJO NUTRICIONAL

NPT

VS

NE

GEB x Factor de Stress 1.5 2


Proteinas

REDUCIR EL DEBITO DE
LA FISTULA

1.5 2.5

gr/Kg/dia
Vitaminas y oligoelementos RDA x 2
Vit C y Zinc 5 10 veces

REDUCIR EL RIESGO DE
INFECCION

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PATOLOGIAS QUIRURGICAS Y SOPORTE NUTRICIONAL

NEOPLASIAS DEL TUBO DIGESTIVO


PANCREATITIS AGUDA
SINDROME DE INTESTINO CORTO
FISTULA INTESTINAL DE ALTO DBITO
ABDOMEN ABIERTO
GRAN QUEMADO

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ABDOMEN ABIERTO
Estrategia en el manejo de patologas quirrgicas
complejas susceptibles de nuevas complicaciones

Indicaciones
CIRUGA DE CONTROL DE DAOS
SINDROME COMPARTIMENTAL
SEPSIS INTRABDOMINAL SEVERA
PERDIDA MASIVA DE PARED ABDOMINAL
EVITAR CIERRE A TENSIN EN LAPAROTOMIA

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ABDOMEN ABIERTO
Manejo nutricional
Es complejo por los factores de Stress, Cicatrizacin
e infecciones asociadas
La Via ENTERAL, tiene limitaciones, pero es una opcin
La Via PARENTERAL y Enteral complementaria es posible
Requerimientos nutricionales de acuerdo al caso clnico

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PATOLOGIAS QUIRURGICAS Y SOPORTE NUTRICIONAL

NEOPLASIAS DEL TUBO DIGESTIVO


PANCREATITIS AGUDA
SINDROME DE INTESTINO CORTO
FISTULA INTESTINAL DE DEBITO ALTO
ABDOMEN ABIERTO
GRAN QUEMADO

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GRAN QUEMADO

La agresin trmica de magnitud, desarrolla una


respuesta metablica mayor que en otras
agresiones
Requiere una evaluacin permanente del estado
nutricional durante el tratamiento
El gasto energtico es proporcional a la
superficie quemada y profundidad de la lesin
Aparece un dficit en la respuesta inmunitaria especfica
e inespecifica
La Calorimetra Indirecta sera el mtodo ms
adecuado para medir el gasto energtico
La glucosa es el sustrato energtico de mayor
consumo junto con las proteinas

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GRAN QUEMADO
Requerimiento energtico

Proteinas

20 25% del aporte calrico


2.5 4 g/Kg/dia
80:1 a 100:1 (Kcal/gr
N)
Aminocidos : Glutamina
Arginina

Vitamina A - C y Zinc en dosis adicionales


* Nutricin ENTERAL en lo posible y
precoz

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