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PACIENTE EMBARAZADA

EN
EMERGENCIA PSIQUITRICA

Lic. Luisana Hernndez


Dr. Manuel Garca

Noviembre 2015

Aspectos psicolgicos
Contrariamente a las imgenes idealizadas que se tienen
sobre maternidad los meses inmediatamente siguientes al
nacimiento de un hijo se caracterizan por importantes
episodios de patologa mental en muchos casos.
En el puerperio se ha producido
ya un cambio en la situacin
personal de la mujer por lo que
es necesaria una readaptacin
psicolgica a esta nueva etapa,
de forma que no es demasiado
raro
que
se
produzcan

Aspectos psicolgicos
Surge una nueva carga afectiva
sumada a la fsica y bilgica, en
ocasiones dicha carga afectiva no
es bien canalizada y en otras
puede

asentarse

sobre

una

situacin psicolgica previamente


alterada, lo que podra conllevar a
estados psicopatolgicos .

Aspectos psicolgicos
CONDUCTA TERAPEUTICA
Ante una situacin de emergencia en salud
mental
la
aplicacin
de
la
formula
escuchar/contener/aliviar es la forma mas
adecuada y eficiente ante este tipo de
pacientes.
Desarrollando
estrategias
y
trabajando
teraputicamente con la paciente la presencia
de determinados sntomas y como afectan
estos su funcionamiento.

Hasta la actualidad no existen tratamientos especficos y diferenciados para el tratamiento de


los trastornos mentales durante el perodo perinatal. Diferentes estudios han demostrado la
eficacia de la terapia cognitivo-conductual para el tratamiento de los trastornos depresivos y los
trastornos de ansiedad en el embarazo y el posparto.
Existen algunos estudios piloto de tratamientos adaptados especialmente para la depresin
posparto (programas de atencin telefnica, intervenciones focalizadas en el recin nacido)
Estos tratamientos pueden ser de primera eleccin en aquellos casos leves o moderados en
que no est indicado el tratamiento farmacolgico o bien como coadyuvante a ste en casos
ms graves.

Trastornos afectivos
DEPRESIN PRENATAL
En las mujeres la prevalencia de trastorno depresivo mayor a lo largo de la vida es del 10-25%, especialmente en
los aos de fertilidad (de los 25 a los 44 aos).
Aunque las tasas de prevalencia de depresin durante el embarazo son similares a las de las mujeres no
embarazadas (7-15% en pases desarrollados, 19-25% en subdesarrollados), durante este perodo se reportan ms
sntomas depresivos subclnicos.
Las tasas ms elevadas se dan en el primer trimestre de embarazo con un segundo pico durante el tercer trimestre.
Su diagnstico puede verse enmascarado por los sntomas somticos de la gestacin (alteracin del apetito y el
sueo, fatiga, disminucin de la lbido), basndose fundamentalmente el diagnstico en sntomas de anhedonia,
sentimientos de culpa, rechazo del embarazo, desesperanza e ideacin autoltica.

DEPRESIN POSPARTO
DISFORIA POSPARTO
Es
necesario
diferenciar
la
depresin de la disforia posparto.
Entre el 30-75% de las mujeres
presentan un sndrome disfrico
(blues posparto) a las 48-72
horas del parto caracterizado por:
marcada
labilidad
emocional,
irritabilidad, ansiedad, insomnio y
falta de apetito.
Estos sntomas se autolimitan en
dos semanas aunque se debe
tener
en
cuenta
que
aproximadamente el 25% de de
las mujeres que lo presentan
desarrollarn
una
depresin
posparto.

En el posparto se estima una prevalencia de


depresin mayor entre el 10-15%, aunque
aproximadamente el 50% de los casos se inicia
durante el embarazo sin detectarse.
Segn el DSM IV-TR los sntomas deben aparecer
en las 4 primeras semanas posparto para
considerarse un trastorno depresivo de inicio
posparto. No obstante, muchos clnicos consideran
mayor el perodo de vulnerabilidad (hasta 1 ao).
Al igual que durante el embarazo, en el posparto
las alteraciones vegetativas pueden perder valor
por lo que se debe prestar especial atencin a
sntomas como fobias de impulsin, irritabilidad e
ira, sentimientos de culpa e incapacidad, y
ansiedad marcada.
Factores de riesgo para la Depresin Posparto:
-Historia personal o familiar de depresin.
-Antecedentes personales de DPP (probabilidad
50%).

TRASTORNO BIPOLAR
Durante el embarazo se ha descrito un riesgo de recurrencia del trastorno bipolar de
hasta el 70%. Las mujeres que discontinan el tratamiento estabilizador presentan el
doble de riesgo de recada siendo sta ms temprana y ms duradera que en aquellas
que mantienen el tratamiento eutimizante.
La mayora de recurrencias en el embarazo son depresivas o mixtas (74%) y casi la mitad
se dan durante el primer trimestre.
Predictores de recurrencia:
-Diagnstico de trastorno bipolar tipo II.
-Inicio temprano de la enfermedad.
-N recurrencias/ao.
-Enfermedad reciente.
-Uso de antidepresivos.
El posparto es un perodo de elevado riesgo de recadas para las mujeres que sufren
trastorno bipolar, con siete veces ms riesgo de ingreso por un primer episodio y casi el
doble de riesgo de recurrencia que en mujeres no embarazadas.

Trastornos de ansiedad
Trastorno de pnico

Los trastornos de ansiedad


son
frecuentes
y
ms
prevalentes en las mujeres
(17,5%) que en los hombres
(9,5%).
No obstante durante el
perodo perinatal han sido
menos estudiados que los
trastornos depresivos siendo
escasos los datos sobre su
prevalencia.

Aproximadamente el 40% de
mujeres con antecedentes de
trastorno de pnico pueden
experimentar una reduccin de
sntomas durante el embarazo,
pero
entre
el
20-30%
experimentarn
una
exacerbacin de stos.
Esta cifra se eleva hasta casi el
40% en el posparto y en
muchas mujeres el posparto
supondr el inicio del trastorno
(11-33%)

Trastorno obsesivo-compulsivo
La prevalencia del trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) durante el perodo perinatal no se ha
establecido de forma clara, aunque los datos sugieren que el embarazo y el posparto pueden
incrementar el riesgo de aparicin o exacerbacin del trastorno. Asimismo un inicio temprano
del trastorno y la presencia de sntomas moderados-graves antes del embarazo predicen un
curso ms grave durante el perodo perinatal.
Varios estudios establecen una elevada comorbilidad entre los sntomas obsesivocompulsivos y la depresin posparto.
Se ha descrito un subtipo de TOC que se inicia en el tercer trimestre de embarazo
caracterizado por sntomas obsesivos sin conductas compulsivas asociadas, principalmente
en relacin al estado del neonato. No obstante, se debe tener en cuenta que los sntomas
obsesivos son comunes en el perodo perinatal incluso en ausencia de un trastorno de Eje I,
siendo necesaria una cuidadosa evaluacin.

Trastornos psicticos
Esquizofrenia
Las mujeres con esquizofrenia tienen tasas de embarazos similares
al resto de la poblacin general, aunque con mayor riesgo de
embarazos no planificados y no deseados.
Las gestaciones en mujeres con esquizofrenia se consideran
embarazos de alto riesgo dado que presentan ms complicaciones
obsttricas y perinatales que la poblacin general, entre stas se
han descrito: parto prematuro, bajo peso neonatal, retraso del
crecimiento intrauterino, alteraciones de la placenta y hemorragia
prenatal, incremento de malformaciones congnitas y una mayor
incidencia de muerte postnatal.
El mayor riesgo de descompensacin del trastorno se halla en el
primer ao posparto, y ms frecuentemente en los 3 primeros
meses, con tasas de recada del 25 al 50%.
Factores de riesgo de descompensacin en posparto:
-Antecedentes de hospitalizacin superior a 3 meses.
-Mayor gravedad de la enfermedad.

Psicosis posparto
Varios estudios sugieren una prevalencia de la psicosis posparto del 0,1-0,2%,
presentndose en el 80% de casos en mujeres primparas.
Este trastorno suele desarrollarse entre el 3o y el 15o da del posparto, aunque un
estudio reciente hall que en ms del 50% de las mujeres con trastorno bipolar
estos sntomas eran presentes desde el da del parto.
El DSM IV-TR no incluye la psicosis posparto entre sus diagnsticos sino que utiliza
los criterios estndar para psicosis con la especificacin de inicio en el posparto
si los sntomas aparecen en las cuatro semanas siguientes al parto.
Factores de riesgo trastorno bipolar:
-Las mujeres con trastorno bipolar tiene mayor riesgo de sufrir psicosis posparto
y sta puede ser el primer episodio de la enfermedad.
-Antecedentes familiares de psicosis posparto.
-Antecedentes personales de psicosis posparto (30-50% recurrencias).
La psicosis posparto se considera una emergencia clnica con secuelas graves que
incluyen el infanticidio (4%) y el suicidio materno (5%).

FARMACOS Y
EMBARAZO
Elementos a considerar
Todos los frmacos administrados durante el embarazo pueden afectar al embrin o al feto con
efecto letal, txico o teratognico.
El mecanismo por el que afectan al feto puede ser:
-Directamente por constriccin de los vasos placentarios
-Por produccin de hipertona uterina grave
-Indirectamente, por cambios de la dinmica bioqumica materna.
Los cambios fisiolgicos inherentes a la gestacin y la lactancia condicionan la absorcin, la
transferencia, la excrecin y el metabolismo de los psicofrmacos.

Elementos a considerar

No se debe administrar ningn frmaco durante el primer trimestre a


menos que sea imprescindible

No se debe considerar ningn frmaco totalmente seguro para el feto

Riesgo de la exposicin del recin nacido a psicofrmacos durante la


lactancia.

Riesgo de toxicidad conductual para el recin nacido.

Riesgo ante la ausencia de tratamiento o tratamiento inadecuado de


una enfermedad mental tanto para la madre y el beb.

Riesgo de afectar el desarrollo del parto.

Elementos a considerar
La mayora de mujeres conoce su estado de gestacin a partir de los 5-8
semanas del inicio, por lo que se debe valorar el uso y descontinuacin de
frmacos una vez se realice un anlisis riesgo/beneficios.
. tiempo posible.
Usar los psicofrmacos durante el menor perodo de

Fragmentar la dosis para evitar los picos plasmticos


Utilizar de preferencia un nico frmaco. Evitar frmacos de reciente aparicin
con escasa experiencia en el conocimiento de sus efectos adversos.
Considerar la relacin beneficio/riesgo. Utilizar la mnima dosis efectiva (por lo
general, al final del embarazo se suelen necesitar dosis ms altas al aumentar
el volumen de distribucin).

Teratognesis
Proceso que da lugar a la produccin de
malformaciones congnitas en diversos estadios
del desarrollo fetal.

Abstinencia neonatal
El sndrome de abstinencia neonatal se produce porque
una mujer embarazada toma medicamentos que
atraviesan la placenta que conecta al beb con su madre
en el tero.
El bebse vuelve dependiente del frmaco junto a la
madre, y al nacer, el beb todava es dependiente.
Debido a que ya no est recibiendo la droga despus del
nacimiento, se pueden presentar sntomas de
abstinencia.

Malformacin
Ej: Malformaciones en la formacin del tubo
neural, que es la estructura que luego dar
origen al Sistema Nervioso Central (Cerebro y
Mdula Espinal).

Paciente Embarazada
Estimacin general Suspensin de medicacin 2-3 semanas
previas al embarazo y el primer trimestre de gestacin
Frmaco

FDA

Posibles Riesgos

Benzodiazepinas

Labio o paladar leporino, sndrome de abstinencia, sndrome del beb


hipotnico, depresin respiratoria, irritabilidad

Buspirona

No comprobado

Benzodiazepinas
hipnticas

Crecimiento intrauterino retardado

Considerado
seguro a dosis
habituales. No
hay evidencia
de riesgo fetal.

Uso aceptado.
Riesgo fetal en
humanos no
demostrado.

Potencialmente
riesgoso.
Evaluar
riesgo/beneficio
.

ANSIOLTICOS

ANTIPSICTICOS
Tpicos

Clozapina

Atpicos

Raras anomalas, ictericia fetal, efectos anticolinrgicos en el


nacimiento

Hay evidencias
de riesgo fetal.
C
No comprobado
Usar como
ltimo recurso.
Riesgo potencial en los frmacos habitualmente empleados en psiquiatra, segn la clasificacin de la FDA
E Contraindicado.
No usar en

Paciente Embarazada
Frmaco

FDA

Posibles Riesgos

ANTIDEPRESIVOS
Amitriptilina, imipramina,
nortriptilina

Otros antidepresivos tricclicos

IMAO

Malformaciones fetales raras

Paroxetina

Malformaciones cardiovasculares, incremento de


complicaciones perinatales, incluyendo sndrome de
discontinuacin

Considerado
seguro a dosis
habituales. No
hay evidencia
de riesgo fetal.

Uso aceptado.
Riesgo fetal en
humanos no
demostrado.

Potencialmente
riesgoso.
Evaluar
riesgo/beneficio
.
Hay evidencias
de riesgo fetal.
Usar como
ltimo recurso.

Taquicardia, sndrome de abstinencia y efectos


anticolinrgicos fetales, retencin urinaria, obstruccin
intestinal

Otros ISRS

Incremento de las complicaciones perinatales

Venlafaxina

Sndrome de discontinuacin

Litio

Anomalas cardacas, destacando la de Ebstein,


alteraciones conductuales

Defectos del tubo neural (espina bfida, anencefalia) y


anomalas menores

ANTICONVULSIVANTES
Carbamazepina, cido Valproico,
Fenitona

Contraindicado.
No usar en
Oxcarbazepina, Gabapentina,
C
mujeres
LamotriginaRiesgo potencial en los frmacos habitualmente empleados en psiquiatra, segn la clasificacin de la FDA
embarazadas.

Antipsicticos
La FDA no ha aprobado la utilizacin de ningn psicofrmaco durante la gestacin;

esto se debe a las consideraciones ticas para su estudio.


El mejor estudiado ha sido la clorpromacina ya que su uso en la mujer embarazada

se extendi a mediados del siglo pasado para el tratamiento de los vmitos, y en


menor medida para los cuadros psicticos.
Se ha informado casi el doble de riesgo de diabetes gestacional y hasta un 40%

ms de riesgo de cesreas entre las gestantes que han consumido antipsicticos.


Los antipsicticos atpicos incrementan el riesgo de complicaciones metablicas en

el embarazo, as como de recin nacidos grandes para la edad gestacional y con


peso

medio

al

nacer

antipsicticos clsicos

significativamente

mayor

en

comparacin

con

los

Antipsicticos
Empleo de antipsicticos tpicos de alta potencia como el Haloperidol y la
Clozapina (Bertoln Guillna y Soler-Company, 2009).
Un estudio retrospectivo y que, por lo tanto, no permite medir la incidencia,
de 16 nacimientos en la Clnica Mayo de Estados Unidos de madres
expuestas a antipsicticos atpicos, uno present una malformacin grave
(Wichman, 2009).

En un estudio de seguimiento de 141 mujeres embarazadas tratadas con


olanzapina (n = 60), risperidona (n = 49), quetiapina (n = 36) y clozapina (n
= 6), cuyos resultados apoyaban que los antipsicticos atpicos no parecen
tener relacin con un riesgo aumentado de malformaciones fetales mayores
(McKenna, et a, 2005).
Bertoln Guillna y Soler-Company, Uso de antipsicticos durante el embarazo y la lactancia. Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.) 2009;2(3):138-145
Wichman CL. Atypical antipsychotic use in pregnancy: a retrospective review. Arch Womens Ment Health. 2009;12:53-7
McKenna K, Koren G, Tetelbaum M, Wilton L, Shakir S, Diav-Citrin O, et al. Pregnancy outcome of women using atypical antipsychotic drugs: a prospective
comparative study. J Clin Psychiatry. 2005;66:444-9

1era generacin: Aunque 2/3 partes de la concentracin plasmtica de haloperidol se


encuentran en la leche materna, el desarrollo del recin nacido se ha observado que es
normal. S se ha observado la posibilidad de aparicin de efectos secundarios
extrapiramidales en el recin nacido, como inquietud psicomotriz, temblor, distona e
hipertona. stos, si aparecen, tienen poca duracin y no influyen en el posterior
desarrollo motor neuroconductual o cognitivo. La eficacia de este grupo farmacolgico
por lo tanto es buena, y su uso es seguro durante la gestacin.
QUETIAPINA: En los pocos estudios que existen hasta la fecha, se ha descrito retraso
en la osificacin, disminucin del peso y aumento de la mortalidad fetal. No se han
observado alteraciones perinatales ni neuroconductuales a largo plazo.
OLANZAPINA: Menos del 20% de la dosis materna de olanzapina atraviesa la barrera
placentaria. Por los estudios prospectivos y retrospectivos que hay hasta la fecha con
dosis variables entre 5-25 mg/da, no se ha asociado a un incremento de la tasa de

Benzodiazepinas
Atraviesan la barrera placentaria durante la
gestacin.
Se recomienda evitar su empleo durante el 1er
trimestre.
Preferible empleo de Lorazepam (corta
duracin).
Suspender gradualmente antes del parto
sndrome de abstinencia.

Anticonvulsivantes
. Valproico Carbamazepina Claro
potencial teratgeno.
Lamotrigina como opcin de tratamiento.

Antidepresivos
IMAO Contraindicado
Tricclicos Evitar en 1er trimestre /
Nortriptilina y Desipramina (menores
efectos anticolinrgicos e hipotensivos) /
NO lactancia materna
ISRS Fluoxetina
Antipsicticos
No hay evidencias que indiquen las
implicaciones teratgenas.
Evaluacin riesgo vs beneficio al 1er
trimestre.
Empleo de antipsicticos tpicos de alta
potencia (Haloperidol y Clozapina).
A. A. Olanzapina y Risperidona.

GRACIAS