HISTORIA

CLNICA
CAMA: 405
INTEGRANTES:
Cadillo Arqueros
Lucero
Cruz Nunja Catalina

ANAMNESIS
Fecha de admisin: 31/08/2015
Fecha de examen: 08/09/2015
Hora: 5.30 pm

FILIACION:

Nombres y Apellidos: Leonidas Llanos Cervantes

Edad: 71 aos
Sexo: masculino
Raza: mestiza
Estado Civil: casado
Grado de instruccin: Primaria
Ocupacin: jubilado
Domicilio: Bellamar G-4 Nvo. Chimbote
Procedencia: Chimbote
Lugar y fecha de nacimiento: 1944 - Chimbote

MOTIVO DE CONSULTA:
Alteracin de la conciencia

ENFERMEDAD ACTUAL:
Tiempo de enfermedad: 1 semana
Forma de inicio: insidioso
Curso: progresivo
Paciente refiere tener como antecedentes; ser portador de VIH, Sd. Ictrico
secundario a Atazanavir, refiere que dos semanas antes de ingreso
presento cansancio, e hiporexia que no se tom importancia, luego hace
10 das se agreg a sus sntomas cefalea de tipo holocraneano, opresivo al
inicio, de leve intensidad, luego fue aumentando de intensidad
progresivamente que no calmaba con analgsicos habituales, no
presentaba nuseas ni vmitos. Refiere tambin que 3 das antes de su
ingreso aparece desorientacin, confusin, sensacin de desvanecimiento
que le dificultaba la deambulacin y hace 2 das, somnolencia marcada.
Por este motivo es trado por familiar, quedando hospitalizado en
observacin para evaluacin y manejo.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS:
Enfermedades previas:
VIH; en tratamiento con Zidovudina 300 mg/8 am 8 pm +
Lamivudina 150 mg 1 tab 8 am 8 pm + Ritonavir 100 mg 1 tab
en ayunas + Atazanavir 300 mg 1 tab en el almuerzo.
Hiperplasia benigna prottica no obstructiva
Caries dental
Litiasis vesicular y prosttica diagnosticada por ecografa
abdominal
Sd. Ictrico secundario a Atazanavir

EXAMEN FISICO:
SIGNOS VITALES:
Temperatura: 37.3 C
Pulso: 72
Frecuencia respiratoria: 20 rpm
Presin arterial: 120/60

APRECIACION GENERAL:

Paciente varn orientado en tiempo espacio y persona, en

decbito dorsal preferente, aparente regular estado general,
regular estado de nutricin regular estado de hidratacin,
ventilacin espontnea, con va perifrica permeable, no usa
sonda vesical, tampoco sonda nasogstrica, colaborador.

PIEL Y ANEXOS
Piel: de color mestiza, normotensa, hmeda y elstica al
tacto, delgada y transparente en dorso de las manos,
presencia de lesiones maculares hiperpigmentadas, de color
marrn oscuro, circunscritas, bien definidas, de 1 o 1.5 cm,
de tipo purprica, en miebros inferiores, dorso, lados
internos y externos del pie, que se acompaan de dolor
moderado a la palpacin.
Pelo: corto, sin alopecia.
Uas: normales, llenado capilar normal (< 2 seg)

DATOS BSICOS:
Varn
71 aos
Alteracin de la conciencia
Portador de VIH
Sd. Ictrico secundario a Atazanavir
Cansancio
hiporexia
cefalea de tipo holocraneano
Desorientacin
Confucin
Dificultad para la deambulacin
Somnolencia marcada
Hiperplasia benigna prottica no obstructiva
Caries dental
Litiasis vesicular y prosttica diagnosticada por ecografa abdominal
Temperatura: 37.3 C
Pulso: 72
Frecuencia respiratoria: 20 rpm
Presin arterial: 120/60

PROBLEMAS DE SALUD:

P1: Sd confusional agudo multifactorial

P2: Hematoma cerebral
P3: VIH
P4: Hiperplasia benigna prosttica
P5: Sd. Ictrico

HIPTESIS DIAGNSTICA:
P1:Encefalitis viral, TBC menngea, Vasculitis
P2: Hematoma subdural bilateral predominio derecho
P3:VIH en tratamiento
P4: HBP no obstructiva
P5:Sd. Ictrico por Atazanavir

PLAN DIAGNSTICA:

Hemograma
Glucosa
rea
Creatinina
AGA y electrolitos
Perfil de coagulacin
Sedimento de orina
Urocultivo
Rx. De torax
PSA
ANA, ANCA, antiDNA
TAC cerebral
Carga viral
Perfil heptico
Ecografa renovesicoprosttico

PLAN TERAPUTICO:
Hidratacin
Antirretrovirales habituales

ANEXOS: