Lus Felipe Jos Ravic de Miranda

INTRODUO

Dados demogrficos
Envelhecimento populacional
Mais de 50% da populao mundial vive
em pases de terceiro mundo
da expectativa de vida
Acesso mais rpido aos servios de
sade
Mulheres tm sobrevida maior

Expectativa de vida em anos para 2025 em

pases desenvolvidos e em desenvolvimento
EXPECTATIVA DE VIDA POR SEXO (ANOS)
Pases

Feminino

Masculino

Desenvolvidos

80,8

73,8

Em desenvolvimento

70,7

67,2

Fonte: Organizao das Naes Unidas, 1984.

Relevncia do aumento da
populao idosa

Projeo para 2025, o Brasil ter o

sexto > n de idosos, com 32 milhes de
pessoas > 60 anos
Entre 1980 e 2000, de idosos em 107%,
crianas e adolescentes (faixa etria
entre 0 e 14 anos) cresceram 14% e
toda a populao em 56%.

Gastos com a Populao idosa

Na Inglaterra, os idosos gastam 60% do

oramento destinado sade e ocupam
80% dos leitos.
No Brasil, estima-se que o gasto com
idosos seja 4x maior que os infantes e
quase 10x maior que a populao
economicamente ativa

Dados do SUS com relao

ao diagnstico de
Pneumonia

Referem-se a 80% da populao brasileira

PAC 12casos/1000hab/ano, 2.1 x 106casos/ano
Segunda causa de internao
783.480casos/2003 (DATA SUS, 2003)
30.000 bitos em 2001 (59% > 65 anos)
> 80% dos pacientes com PNM so tratados
em regime ambulatorial (no mundo)
No Brasil, das pessoas com pneumonia so
tratadas em ambiente hospitalar

Epidemiologia

Nos EUA, a sexta causa de morte,

primeira dentre as infeces,
Pessoas com mais de 65 anos respondem
por dos casos,
PAC nos EUA 258 casos/100.000
habitantes < de 65 anos,
enquanto que > 65 anos a proporo de
962 casos/ 100.000 habitantes
(CDC, USA, 1995; Carbon, 1993)

Alteraes anatmicas e
funcionais

Plenitude funcional 20 a 25 anos

da reserva funcional ventilatria VR
Diminuio da complacncia pulmonar
Acentuao da cifose
Calcificao das costelas

Alteraes anatmicas e
funcionais

Alteraes nos condrcitos

Alterao da atividade mucociliar
Da fora muscular respiratria
(sarcopenia, estado nutricional)
Dilatao dos alvolos

Definio e Incidncia de
PAC

PAC a PNM adquirida fora do ambiente

hospitalar ou que surge nas primeiras 48
horas aps a admisso no hospital
(SBPT, 1998).
1.14/1000 habitantes - PAC adultos
33/1000 hab. Asilados- Marrie, 1990
25 a 44/1000 hab > 65 anos - 4x > adultos jov.
PAC
33 a 114/1000 hab > 65 anos asilados
Jansssens-Krause, 2004

Diagnstico

No idoso, h dificuldade no diagnstico

A Infeco no idoso pode ser

silenciosa, latente, sem febre, a tosse e
a expectorao podem estar atenuadas,
o exame fsico mal definido e mutvel e
todo o conjunto de sintomas
desproporcional a gravidade e as
repercusses sistmicas Osler, 1902.

Diagnstico

Sinais e sintomas podem se apresentam

de modo diverso que no adulto jovem
atraso no diagnstico* confuso mental
(delirium) ,

quedas,
incontinncia urinria,
agravamento da doena prvia

Diagnstico

Habitualmente, os idosos queixam-se de menos

sintomas que o adulto jovem
Valorizar o aumento da Freqncia
respiratria (FR=26irpmin)
Ausculta pulmonar
Co-morbidades podem confundir e/ou
retardar o diagnstico
Importncia da Radiografia de Trax PA e
Perfil
Jokinen; Heiskanen; Juvonen, 1993.
Feldman, 1999; Adelson-Mitty, Zaleznik, 2001;Brown e
Lerner, 1998)
Metlay, 1997

Diagnstico

Anamnese e quadro clnico

Sintomas no clssicos:
Certeza s com o isolamento do agente
(PCR)
Controvrsia no exame de escarro
Colonizao em diabticos, DPOC,
institucionalizados

Diagnstico

Intervalo de tempo entre coleta e ida ao

laboratrio < ou = 2h
Amostras de escarro < 10 clulas
epiteliais e > 25 PMN
Anlise em cultura

Diagnstico

Hemograma inespecfico valor

prognstico
Leuccitos < 4000/mm3 (SBPT, 2004)
Hemocultura positiva em 11% dos casos
Isolamento do agente com extensa
investigao 50%
Bartlett, 1998; Niederman, 1993
Marston, 1997

Imagens radiolgicas

Imagens radiolgicas

Imagens radiolgicas

Imagens radiolgicas

Importncia das comorbidades

Maior propenso a adquirirem doenas

crnicas e degenerativas, como:
Hipertenso arterial
Diabetes mellitus
DPOC
Insuficincia renal
Insuficincia heptica
Demncias
Insuficincia coronariana, entre outras

Fatores que favorecem a

aquisio de Pneumonia

Cigarro nico fator de risco

independente para PAC
Colonizao bacteriana aspirao

Kikuchi et al (71% PAC aspirao silenciosa X10% sem

PAC)

Doena periodontal
M nutrio Riquelme, 1996 (47% PAC x 16%
controle)

Hospitalizao e institucionalizao

Fatores que favorecem a

aquisio de Pneumonia

Alterao do nvel de conscincia

Dificuldade na deglutio
Sonda naso-gstrica, gastrostomia
Medicaes
Pouca salivao ( antidepressivos,
anticolinrgicos. Antiparkinsonianos, antihistamnicos)
Janssens;Krause, Lancet 2004

Microaspirao

Principal forma de aquisio da PNM

bacteriana
dos adultos jovens aspiram (Marik, New
England Journal of Medicine,2001)

Pequena carga de bactrias virulentas

Reflexo da tosse

Microaspirao

Pequenas quantidades de secreo de

orofaringe durante o sono
Transporte ciliar ativo
Imunidade humoral e celular

Pneumonia tpica e
atpica

Correlao entre agente bacteriano X

curso da doena;
Correlao entre agente etiolgico X
imagem radiolgica;
Correlao entre agente etiolgico e
apresentao clnica

Pneumonia tpica e
atpica

Este objetivo no foi conseguido

Entretanto, denominam-se bactrias
tpicas, como S. pneumoniae, H
influenzae, S. aureus
e atpicas, como M. pneumoniae, C.
pneumoniae, Legionella
Reimman, 1938; Marrie, 1996; Lieberman, 1999

Peculiares da Pneumonia
em idosos

Convalescena prolongada
25 a 60% perdem autonomia enquanto esto
internados (Palmer, 1995)
Infeco em geral, mais grave, permanecem
mais dias hospitalizados em relao aos
adultos
Mortalidade > com o avano da idade,
principalmente em homens, com comorbidades (Kaplan, 2002)

Estudo Etiolgico
PAC
Strept. pneum. 14%

Institucionalizados
Staphyl. aureus 29%

Gram negat. 14%

Gram negat. 15%

Legionella 9%

Strept. pneumoniae 9%

H. Influenza 7%

Pseudom. Aerug. 4%

S. Aureus 7%

El Sohl, Am. J. Resp.

Crit. Care Med, 2001

Estudo Etiolgico

Mortalidade 53% PACX 57% Asilos

Associao entre bactria e comorbidade
Doena cardaca no h;
DPOC Strep. pneumoniae;
Diabetes mellitus Gram neg.

Estudo Etiolgico

AVC St. Aureus

Imunossuprimidos - Legionella
Streptococus pneumoniae o agente
etiolgico mais freqente, segundo
vrios estudos
Brown, Lerner, 1998; Eh Sohl et al, Jokinen at
al,Woodhead)

Estudo Etiolgico

Bactria X Declnio Funcional

AVD Pontuao
St. Aureus 9% I X 56% III
Gram negativos idem
Pseudomonas 17% I X 39% III
St. Pneumoniae sem alterao

Abordagem das PAC e

critrios de internao

Estudo retrospectivo com mais de

14000 pacientes - PORT
Critrios para internao e estabeleceu
a mortalidade de acordo com a
pontuao
Limitao complicao (pouco prtico)
No leva em conta fatores sociais
Fine,Auble, Yeale, 1997, New England J. Medicine, 1997

Abordagem das PAC e

critrios de internao
Risco

Classe

Pontos

Baixo

Baixo

II

Baixo

III

Mortalidade
Algoritm 0,1%
o
< ou = a 0,6%
70
71-90
2,8%

Moderad
o
Alto

IV

91-130

8,2%

> 130

29,2%

Local de
trat.
Ambulatrio
Ambulat
rio
Baixa
intern.
Hospitalar
Hospit.

Escala de Pontos do
Pneumonia Severity Index
(PSI)

PARMETRO
Sexo masculino
Sexo feminino
Residente em asilo
Doena neoplsica
Doena heptica
Insuficincia
cardaca
Doena vasc.cerebral
Doena renal

PONTOS
Idade
Idade -10
+10
+30
+20
+10
+10
+10

Escala de Pontos do
Pneumonia Severity Index
(PSI)

FR>30irpm
PA<90 mmHg
T=35 ou >40 graus C
FC>125 bpmin
pH< 7,35
Uria > ou = 30mg%
Sdio < 130 mEq/L
Glicemia > 250 mg%
Hematcrito < 30

+20
+20
+15
+10
+30
+20
+20
+10
+10

Escala de Pontos do
Pneumonia Severity Index
(PSI)
PaO2 < 60 mm Hg +10
ou saturao O2 <
90 %
Derrame pleural
Total de pontos
obtidos

+10
+10

Abordagem das PAC e

critrios de internao

Lim et al, 2001 BTS CURP-idade

Confuso mental
Uria elevada (>50 mg/dl)
FR > 30 irpmin
PA< ou = 90 mmHg e/ou PD<ou = 60
mmHg
Idade > 65 anos

Abordagem das PAC e

critrios de internao

Score 0 ou 1 casa
Score 1 co-morbidade, extenso PAC,
spO2, RX Trax
Rx Trax dimenso e aspecto da
imagem radiolgica

Abordagem das PAC e

critrios de internao

Sat O2 < ou = 90 mmHg, na ausncia de

DPOC doena grave;
Cateter O2 ou mscara a 4l/min e sat<
ou = 90 mmHg CTI
SBPT, 2004

Critrios para admisso

em CTI

Parmetros propostos por Ewig, 1998. 2

critrios menores ou um maior;
1. critrios menores: a) paO2/ FiO2 < 250;
b) acometimento de 2 lobos pulmonares;
C) PA sistlica < 90 mmHg
2. critrios maiores:
a) necessidade de ventilao mecnica; b)
presena de choque sptico

Antibioticoterapia
emprica

Ideal - agente etiolgico identificado

ATB - 4 horas aps a admisso
hospitalar
Levar em conta a gravidade da doena,
co-morbidades, tabagismo, uso prvio de
corticides e de antibiticos

Antibioticoterapia
emprica

1) Primeira opo em pac. ambulatoriais

Macroldeos.
Patgenos mais comuns: S. pneumoniae,
C. pneumoniae, M. pneumoniae
Amoxacilina falha teraputica em 1/14
Pneumonia aspirativa Amoxacilina
Clavulanato ou clindamicina

Antibioticoterapia
emprica

2) Pac. ambulatoriais com doenas

associadas
(DPOC, Diabetes mellitus, entre outras)
Macroldeo +B lactmico ou
Fluorquinolona isolada

Antibioticoterapia
emprica

3) Pacientes internados uso isolado de

quinolona respiratria ou
associao de macroldeo + B lactmico
(EV) como
Cefotaxime ou Ceftriaxone ou Ampicilina
Sulbactam (SBPT, 2004)
4) Internados em CTI sem fatores de
risco, com PAC grave tratamento mesmo
de enfermaria

Antibioticoterapia
emprica

5) Internados em CTI com suspeita de

Pseudomonas
Agente anti-pseudomona (Ceftazidime
ou Cefepime ou Piperacilina-tazobactam
ou Imipenem ou meropenem +
Ciprofloxacin ou
Ag. anti-pseudomona + aminoglicosdeo +
fluorquinolona ou macroldeo

Tempo de estabilizao do
paciente internado e
deciso de alta

Halm et al,1998
PA sistlica > ou = 90 mmHg (2 a 3 dias)
FC < 100 bpmin (2 a 3 dias)
FR < 24 irpm (2 a 4 dias)
T axilar = 37, 2 graus C (2 a 6 dias)

Tempo de estabilizao do
paciente internado e
deciso de alta

Sat. O2 . > 90% (2 a 6 dias)

Capacidade de se alimentar ( 2 a 8 dias)
Normalizao do estado cognitivo ( 2 a 4
dias)
Mudana para tratamento oral

Evoluo

Falha teraputica espera-se 48 a 72

horas
Melhora radiolgica 2 semanas
casos
6 semanas 2/3 casos
Mortalidade por PAC 12 a 20%
Sem melhora pensar em outra doena

Evoluo

Koivula et al, 1999, Finlndia

Estudo com 122 pacientes - sobrevida
em 10 anos pacientes PAC
39% pacientes ambulatrio
26% - hospitalizados

Evoluo

Marrie e Blanchard - 71 pac. Internados

com PNM asilo;
79 admitidos no hospital, mas
provenientes de asilo por outra causa
que no fosse PNM
93 pacientes com PAC
Mortalidade 32%; 23%; 14%
respectivamente

Avaliao Funcional e
Nutricional

ndice de Barthels
IMC
Estado nutricional de idosos com PNM
mais precrio
Qualidade da dieta
Nmero de papilas gustativas

Imunizao

Vacina anti-influenza confere

imunidade em 70 a 80% dos vacinados
Vacina anti-pneumoccica protege
cerca de 50 a 80% dos idosos vacinados
contra pneumonia grave
Efeito aditivo das vacinas se aplicadas
simultaneamente