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Meta 2009: Disminuir

mortalidad en 25%

2004 GUAS
2008 Actualizacin

Members of the International Consensus Conference on Pediatric Sepsis. International Pediatric sepsis consensus conference: Definitions for sepsis and organ
dysfunction in pediatrics. Pediatr Crit Care Med 2005;6: 2-8.
International Surviving Sepsis Campaign Guidelines Committee. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic
shock: 2008. Crit Care Med 2008; 36:296-327.

EPIDEMIOLOGIA

No existen suficientes estudios epidemiolgicos.


Incidencia de 56-60 casos/100.000 nios.
Incidencia ms alta en menores de 1 ao (500900/100.000), disminuyendo posteriormente
(20/100.000).
Los pacientes neonatales son 33% del total y los
menores de 1 ao, 48-66%.
Mortalidad Sepsis Grave 25- 30%
Choque Sptico 45- 55%

DEFINICIONES

Infeccin
Presencia sospechada o confirmada de
microorganismos en cualquier tejido, fluido o
secrecin corporal.
Sospecha con alta probabilidad: Examen
clnico compatible + pruebas positivas de
laboratorio o de imagen (leucocitos elevados
en lquido corporal normalmente estril,
vscera perforada, radiografa de trax
sugerente de neumona, exantema purprico o
petequial).
Confirmada: cultivo positivo en secrecin o
fluido corporal, tincin positiva en tejido o
secrecin o deteccin de antgeno microbiano
por PCR.

Bacteriemia
Presencia de bacterias viables en sangre. No se debe
considerar sinnimo de sepsis porque la bacteriemia puede
ser transitoria y asintomtica. Adems, bacterias viables en
sangre solo se encuentran en el 50% de los casos de sepsis
graves y shock spticos.

Sindrome de Respuesta
Inflamatoria Sistmica
(SIRS)

Proceso inflamatorio extenso e inespecfico que ocurre


despus de infeccin, trauma, quemadura, pancreatitis u
otras afecciones inflamatorias.

Sindrome de Respuesta
Inflamatoria Sistmica
(SIRS)
2 de los siguientes
criterios:

T corporal central
alterada

-Rectal, oral, vesical o de catter central >38,5C o <36C

Frecuencia cardiaca
alterada

-Mas de 2 DE, por encima de lo normal, para la edad con


ausencia de estmulos (medicamentos, dolor); o
-Aumento inexplicable de la FC por mas de 30
-FC menor del percentil 10 para la edad con ausencia de
estmulos ( vagal o medicamentoso) o cardiopata
congnita; o
-Depresin inexplicable de la FC por mas de 30

Taquicardia a
cualquier edad;
Bradicardia en
menor de 1 ao.
Frecuencia
respiratoria alterada o
insuficiente

-Por encima de dos desviaciones estndar por encima de la


media para la edad; o
-Necesidad de ventilacin mecnica asistida en un proceso
agudo no relacionado con enfermedad neuromuscular o
administracin de anestesia general.

Cuenta leucocitaria
anormal

-Elevada o disminuida para su edad, no secundaria a


quimioterapia; o
-Mas de 10 % de neutrfilos abastonados.

Inflamatoria Sistmica
(SIRS)
SIGNOS VITALES Y CUENTA LEUCOCITARIA
SEGN
EDAD
FC
FC
FREDAD
Leuco
Leuco
PAs
(> 2DE)

(< 10p)

(> 2DE)

citosis

penia

(< 2DE)

RN
(0-1 sem.)

180

100

50

34,000

5,000

65

Neonato
(1-3 sem.)

180

100

40

19,500

5,000

75

Lactante
(1m-2a)

180

90

34

17,500

5,000

100

Pre Escolar
(2-5a)

140

22

15,500

6,000

95

Escolar
(6-12a)

130

18

13,500

4,500

105

Adolescente
(>12a)

110

14

11,000

4,500

117

Sindrome de
Respuesta Inflamatoria
Sistmica (SIRS)

Sindrome de
Respuesta Inflamatoria
Sistmica (SIRS)

Sindrome de
Respuesta Inflamatoria
Sistmica (SIRS)

SEPSIS
SIRS mas infeccin sospechada o
comprobada

Fisiopatologa

Fisiopatologa

SEPSIS
Valoracin Clnica
Aplicar la sistemtica del Tringulo de Evaluacin Peditrica, el cual
se basa en tres pilares fundamentales:
1. Apariencia. Valoracin del nivel de conciencia, el contacto con el
medio y la actividad espontnea. El nio sptico suele mostrarse
postrado, quejoso, hipotnico, obnubilado, irritable o ansioso.
Pueden ser indicadores de perfusin cerebral disminuida.
2. Respiracin. Inclusin de taquipnea y cualquier signo de dificultad
respiratoria. La primera puede ser secundaria a acidosis
metablica. Los signos de dificultad respiratoria pueden sugerir un
neumona o empiema.
3. Circulacin. Valoracin del color de la piel y los signos de
perfusin. Habitualmente los nios en shock se muestran plidos,
con piel moteada (marmrea) y llenado capilar > 2. Al tacto las
extremidades suelen estar fras (excepto en el shock caliente) y
los pulsos se palpan acelerados, saltones o dbiles.

SEPSIS
Otros hallazgos clnicos y marcadores
bioqumicos

100,000)

SEPSIS SEVERA
SEPSIS con uno de los siguientes:
1. Disfuncin Cardiovascular (SHOCK SPTICO)
2. Sindrome de Distrs Respiratorio Agudo
3. Dos o mas Disfunciones de otros rganos
(Sindrome de Disfuncin o Falla Orgnica Mltiple).

SINDROME DE DISTRS
RESPIRATORIO AGUDO
PaO2/FiO2 < 200 + infiltrado pulmonar bilateral
con inicio agudo sin insuficiencia cardiaca
izquierda

-5

DB = [HCO3 x 1,2] - 24

(INR)

(GPT)

SHOCK SPTICO
Sepsis con disfuncin cardiovascular
o
Infeccin + Taquicardia + Alteracin de Conciencia +
Disminucin de la Perfusin Tisular
Llenado capilar > 2
Llenado capilar acelerado
Pulsos perifricos dbiles
Pulsos perifricos de gran amplitud (saltones)
Piel fra y moteada
Perkins, 1992: Estado agudo complejo de disfuncin circulatoria con
Oliguria
(< 1cc/k/h)
Inhabilidad
de trasporte
de O2 y nutrientes, por lo que no se suple las
demandas nutricionales y oxigenatorias del organismo. Se produce el
agotamiento de las reservas fisiolgicas y lesin orgnica.

SHOCK SPTICO
Fisiopatologa

SHOCK SPTICO
Fisiopatologa

SHOCK SPTICO
Fisiopatologa
Si bien es catalogado muchas veces como un shock distributivo (tono
vasomotor inadecuado), tambin involucra componentes de shock
hipovolmico (deplecin de volumen intravascular hacia el intersticio) y
cardiognico (disminucin de gasto cardiaco).
Shock compensado: Los mecanismos compensatorios mantienen la PA
incrementando el gasto cardiaco y la resistencia vascular sistmica.
Debido al pobre tono vasomotor este mecanismo no es exitoso y se
produce una redistribucin deficiente del flujo sanguneo al cerebro,
corazn y riones afectando progresivamente la pre carga y la pos carga
cardaca. Por otro lado los mediadores y toxinas afectan gradualmente la
contractilidad miocrdica.
Shock descompensado: Si no se inici tratamiento de recuperacin, los
mecanismos colapsan, se produce hipotensin, hipo oxigenacin, dao
tisular, falla orgnica mltiple y muerte.

SHOCK SPTICO
Fisiopatologa
La cascada inflamatoria iniciada en el shock puede llevar a hipovolemia,

fallas cardiaca y vascular, Sd. de distrs respiratorio agudo, resistencia a


la insulina, sntesis disminuida de esteroides y coagulopata.
El factor de necrosis tumoral (TNF) y otros mediadores inflamatorios
incrementan la permeabilidad vascular causando extravasacin capilar
difusa, tono vascular disminuido y desbalance entre perfusin y demanda
metablica tisular.
La Interleuquina-1 (IL-1) estimula la liberacin de mediadores pro
inflamatorios y anti inflamatorios, causando fiebre y vasodilatacin.
Los metabolitos del cido Araquidnico generan el desarrollo de fiebre,
taquipnea, anomalas de ventilacin-perfusin y acidosis lctica.
El xido ntrico, liberado por el endotelio o por clulas inflamatorias, es el
mayor generador de hipotensin.
La depresin miocrdica es causada por factores depresores, TNF y
algunas interleuquinas que producen dao directo, disminucin de la
produccin de catecolaminas, aumento de la produccin de betaendorfinas, y produccin de xido ntrico a nivel miocrdico.

SHOCK SPTICO
Fisiopatologa

SHOCK SPTICO
Cuadro Clnico
El choque puede manifestarse inicialmente solo como taquicardia o
taquipnea. Progresivamente aparece disminucin de la diuresis, mala
perfusin perifrica, insuficiencia respiratoria, alteracin del estado mental
y presin arterial baja.
Un error significativo es considerar que slo hay choque cuando la
presin arterial est baja. Debido a los mecanismos compensatorios, la
hipotensin a menudo es un hallazgo tardo y no constituye un criterio
para el diagnstico de shock. Taquicardia, con o sin taquipnea, puede ser
la primera o la nica seal de un shock temprano compensado. La
hipotensin refleja un estado ya avanzado de choque descompensado y
se asocia con aumento de la mortalidad.
Aunque el choque sptico es principalmente distributivo en su naturaleza,
otros mltiples elementos fisiopatolgicos estn presentes en este
proceso. Los signos iniciales de sepsis incluyen alteraciones en la
regulacin de la temperatura (hipertermia o hipotermia), taquicardia y
taquipnea.

SHOCK SPTICO
Cuadro Clnico
En su primera fase (hiperdinmica o choque caliente), el gasto cardaco
aumenta en un intento de mantener el suministro de oxgeno adecuado y
satisfacer la mayor demanda metablica de rganos y tejidos. Como
existe vasodilatacin perifrica, la presin diferencial puede ser elevada y
los pulsos apreciarse como saltones y rpidos mientras que el llenado
capilar es rpido y la piel tibia.
Conforme avanza el choque sptico, el gasto cardiaco cae en respuesta a
los efectos de numerosos mediadores inflamatorios, y se produce una
elevacin compensatoria de la resistencia vascular sistmica y el
desarrollo de un choque fro. Como consecuencia de la cada del gasto
cardaco el pulso se vuelve dbil, poco perceptible. La vasoconstriccin
perifrica intensa genera que el llenado capilar dure ms de 2, aparezca
una diferencia marcada de intensidad entre los pulsos perifricos y
centrales; y la piel se muestra fra, plida y moteada. (aspecto reticular).
Esta frialdad generalmente comienza en reas distales y se extiende en
sentido proximal.

SHOCK SPTICO
Cuadro Clnico
En la fase avanzada como consecuencia de la hipoperfusin aparece
oliguria, compromiso de conciencia, lactato elevado por metabolismo
anaerobio con deplecin de ATP, falla energtica manifestada por
brecha de aniones elevada > 16 mEq/l y glucopenia que puede
manifestarse como hipoglicemia (por sustrato inadecuado),
hiperglicemia (por resistencia insulnica) o euglicemia (por sustrato
inadecuado + resistencia insulnica).

Brecha de aniones = [Na Cl HCO3]s

SHOCK SPTICO
Cuadro Clnico Otros
signos

La bradicardia es un signo de especial alarma. Puede indicar arritmia

o inminencia de paro cardiorrespiratorio.


La fiebre es un signo casi siempre presente, aunque puede faltar en
neonatos, lactantes pequeos, en desnutricin severa o en pacientes
inmunodeprimidos. En fase de shock instaurado es frecuente la
presencia de inestabilidad trmica, con picos febriles e hipotermia.
Puede existir edema perifrico.
Tambin pueden observarse lesiones petequiales y equimosis. Son
frecuentes en la sepsis por meningococo aunque pueden aparecer en
otras infecciones bacterianas y tambin ser manifestacin de una
coagulacin intravascular diseminada.
Otra manifestacin cutnea que puede orientar hacia el agente
etiolgico es la presencia de ectima gangrenoso: sepsis por
Pseudomonas sp

SHOCK SPTICO
Exmenes de
Laboratorio

SHOCK SPTICO REFRACTARIO A


FLUIDOS
Persiste luego de expansin con
cristaloides > 60cc/kg

SHOCK SPTICO REFRACTARIO A


DOPAMINA
Persiste luego de pasaje de infusin de
dopamina hasta 10ug/kg/min.

SHOCK SPTICO RESISTENTE A


CATECOLAMINAS
Persiste luego de pasaje de infusin de
adrenalina (0,1-1 ug/kg/min) y noradrenalina
(0,1-1 ug/kg/min).

SHOCK SPTICO PERSISTENTE


Persiste luego del uso de inotrpicos y
vasopresores, habiendo normalizado el calcio, la
glicemia y habiendo ejecutado reemplazo hormonal
(tiroxina, hidrocortisona, insulina)

SHOCK SPTICO
Tratamiento
Cardiovascular

SHOCK SPTICO
Tratamiento de las Disfunciones
Orgnicas

SHOCK SPTICO
Tratamiento Antibitico

La administracin temprana de antibiticos de amplio espectro est asociada


con reduccin en la mortalidad. Se debe considerar los factores de riesgo, la
condicin clnica y los patrones locales de resistencia bacteriana.
Infecciones, adquiridas en la comunidad, por meningococo pueden ser
tratadas con cefalosporinas de 3ra generacin (ceftriaxona o cefotaxima) o
penicilina a dosis altas.
Las infecciones por Haemophilus influenzae pueden ser tratadas
empricamente con cefalosporinas de 3ra generacin.
Si existe prevalencia local de neumococo multiresistente se requiere aadir
vancomicina.
Sospecha de estafilococo dorado meticilino-resistente (MRSA), tambin es
indicacin para emplear vancomicina.
Si existe un foco infeccioso intra-abdominal se debe cubrir la posibilidad de
infeccin por anaerobios por lo que el esquema antibitico debe incluir
metronidazol, clindamicina o piperacilina-tazobactam.

SHOCK SPTICO
Tratamiento Antibitico

La sepsis intra hospitalaria debe tratarse con una cefalosporina de 3ra o 4ta
generacin o una penicilina con espectro extendido a grmenes gram
negativos (piperacilina-tazobactam). Aadir un aminoglicsido si la condicin
clnica lo amerita.
Vancomicina debe ser aadida al esquema antibitico si el paciente tiene
algn acceso o dispositivo invasivo, bacteriemia por cocos gram positivos,
infeccin por S. aureus meticilino-resistente o para dar cobertura emprica
para neumococo en un paciente con meningitis aguda.
Cobertura emprica antifngica debe ser considerada para pacientes
inmunocomprometidos seleccionados.
Se debe considerar los patrones nosocomiales de resistencia bacteriana.

SEPSIS Y DISFUNCIN
ORGNICA MLTIPLE
CARS (sindrome de respuesta antiinflamatoria
compensatoria)
Es un fenmeno que busca proteger el organismo del insulto
generado por el sindrome de respuesta inflamatoria sistmica.
Se caracteriza por la produccin de un grupo de citoquinas anti
inflamatorias que, a veces, tambin pueden tener un efecto
deletreo pues deprimen la respuesta inmune celular.

MARS (sindrome de respuesta antagonista mixta)


Estadio intermedio entre el SIRS y el CARS en el que ambas
fuerzas se encuentran en equilibrio para regular la
homeostasis.

ESPECTRO DE LA RESPUESTA
INMUNE EN SEPSIS

MARS

ESPECTRO DE LA RESPUESTA
INMUNE EN SEPSIS

SEPSIS Y
DISFUNCIN
ORGNICA
Rol del MIF (Factor inhibidor de migracin de macrfagos)
MLTIPLE

SEPSIS Y
DISFUNCIN
ORGNICA
Rol del Complemento
MLTIPLE

DISFUNCIN ORGNICA
MLTIPLE
FACTORES GENTICOS
Factores genticos determinantes mayores de

susceptibilidad muerte.
Polimorfismo receptores de FNT IL1- TLRs.
La concentracin de citoquinas inflamatorias versus anti
inflamatorias diferencian el tipo de respuesta frente a
la infeccin.

SHOCK SPTICO
Tratamiento

SHOCK SPTICO
Tratamiento