TRAUMA Y CIRUGIA DE TORAX

Viviana Arce Jennifer Arias Grace Bolaños Odilia Bolaños Yuly Chacon Víctor Imbachi

RECUENTO ANATOMICO
El tórax esta formado por las costillas y los músculos intercostales, en la parte anterior se une al esternón por medio de los cartílagos costales y en la parte posterior se une ala columna vertebral dorsal FUNCION Proteger a órganos internos de traumatismos Permite la expansión en la fase inspiratoria.

TRAUMA Y CIRUGIA DETORAX 

Fuerza externa que actúa contra la pared torácica, causando alteraciones sobre los tejidos óseos y tejidos blandos, produciendo lesiones muy graves y en casos severos levar a la muerte

MECANISMOS DEL TRAUMA

ABIERTO O PENETRANTE  CERRADO O CONTUNDENTE 

ABIERTO O PENETRANTE
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Perdida de la integridad de tejidos óseos y blandos, atravesando la pleura.

ABIERTO O PENETRANTE
QUE ENCONTRAMOS? ´ Hemo o neumotórax inmediato ´ Trauma de la vía aérea ´ Trauma de grandes vasos ´ Trauma de corazón ´ Puede o no haber fracturas.
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TRAUMA CERRADO O CONTUNDENTE
Resultado de la aplicación de fuerza sobre los tejidos, lesionándolos sin violar su integridad de tejidos blandos ni tejidos óseos, debido a compresiones

TRAUMA CERRADO O CONTUNDENTE
QUE ENCONTRAMOS? ´ Fracturas costales múltiples ´ Puede haber hemo o neumotórax ´ Trauma de vía aérea superior ´ Trauma de aorta torácica 

EFECTOS EN LESIONES DE TORAX
Se clasifican en tres grupos: ´ Rápidamente letales ´ Obstrucción de la vía aérea ´ Neumotórax a tensión ´ Tórax inestable ´ Taponamiento cardiaco 

EFECTOS EN LESIONES DE TORAX
Potencialmente letales ´ Contusión pulmonar y miocardica ´ Ruptura de aorta y esófago
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No necesariamente letales ´ Lesión de tejidos blandos ´ Fracturas óseas
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LESIONES ESPECIFIAS EN TRAUMA DE TORAX
TRAUMA E LA PARED DE TORAX. ´ Fracturas costales ´ Tórax inestable ´ Fractura de esternón y escapula  TRAUMA DEL PARENQUIMA PULMONAR ´ Hematoma pulmonar ´ Ruptura pulmonar 

LESIONES ESPECIFIAS EN TRAUMA DE TORAX
TRAUMA VASCULAR INTA TORACICO  TRAUMA ESOFAGICO  TRAUMA PRECORDIAL O CARDIACO ´ Taponamiento ´ Hemorrágico  TRAUMADEL DIAFRAGMA 

EPIDEMIOLOGIA Y ETIOLOGIA

EPIDEMIOLOGIA

En el mundo
3ra causa de muerte

En Colombia
1ra causa de muerte

< de 45 años

< de 40 años

Predominio de sexo masculino

Predominio de sexo masculino

TIPO DE TRAUMA

ETIOLOGIA
Accidentes de transito 40 a 50%
Con arma blanca 3 a10%
Con arma de fuego 14 a 20% Explosiones 10% Caídas 15%

INDICACIONES QUIRURGICAS
‡ Incisión realizada al lado derecho o izquierdo del tórax entre las costillas que permite con la apertura de la pleura acceder al corazón, a los pulmones, tráquea, aorta etc.
TORACOTOMIA

‡ Puede ser : INMEDIATA, MEDIATA, ELECTIVA.

‡ Abertura en el tórax para drenar liquido, sangre o aire del espacio que rodea los pulmones
TORACOSTOMIA

TRAQUEOSTOMIA

‡ Abertura dentro de la tráquea a través de una incisión ejecutada en el cuello con la inserción de un tubo o cánula, para facilitar el paso del aire a los pulmones

TORACOTOMÍA
INMEDIATA Ingresan 10% pactes trauma de tórax Se realizan unidad de cuidados intensivos, personal adecuado -Hemorragia>1500-2000ml en 1hora -Choque persistente (con o
sin hemorragia persistente)

MEDIATA

ELECTIVA

Da tiempo a ciertos procedimientos diagnósticos -Hemorragia interpleural persistente -Ensanchamiento mediastinal

Pactes estables y dan tiempo comprobación diagnóstica de las lesiones -Perforación de esófago -Ruptura traumática del diafragma -Estenosis de tráquea y bronquios principales

-Paro cardiaco -Neumotórax abierto (hemorragias intratorácicas, no
responden al masaje externo)

-Taponamiento cardiaco (armas cortopunsantes)

-Lesiones penetrantes del estrecho torácico superior

-Hemotorax coagulado

TORACOSTOMIA INDICACIONES
Hemotorax sin choque Herida torácica entrada periférica Hemorragia torácica inicial < de500ml Heridas toracoabdominales Enfisema subcutáneo masivo

TRAQUEOSTOMIA INDICADA
Pactes fractura de columna cervical Fractura de laringe Transección de tráquea Pactes politraumatizados Fracturas de mandíbula

FISIOPATOLOGIA

Trauma de tórax
DIRECTOS Agentes vulnerantes Compresión INDIRECTOS Desaceleración brusca Lx por onda de choque o explosión

‡Arma blanca ‡ Arma de fuego ‡Metralla ‡ Esquirlas ósea

*Aplastamiento *Sepulta miento

‡Accidentes en la vía publica ‡Caída desde gran altura

Hipoxia tisular: hipovolemia. Hipercapnia. Acidosis respiratoria. Alteración V/Q Alteraciones en la presiones intratorácicas Shunt pulmonar.

Traumatismos torácicos

Lesión parietal

Contusión muscular

Traumatismos abiertos

Lesión cardiaca

Fractura costal

Lesión pleural

Dolor Alteración del mecanismo Alteración funcional

Sin desplazamiento

Con desplazamiento

Alteración de la ventilación

Neumotórax

Hemoneumotórax

Trauma de tórax
T. Directo
‡Es causado por un golpe en el pecho con un objeto en movimiento o fijo ‡Lesiones generalmente a nivel de las costillas y rara vez sobre el esternón, el corazón y los vasos sanguíneos torácicos ‡Accidentes de trafico, laborales, domésticos y deportivos

T. Compresión
‡Muestra lesiones más difusas en el pecho, mal definidas y, si la compresión es prolongada, puede causar asfixia traumática, mostrando cianosis en el cuello y cara, así como hemorragia subconjuntival. ‡En el momento de la colisión, la energía de la compresión hace que la presión aumente aún más, causando la ruptura del parénquima pulmonar y bronquios con el resultante neumotórax

T. Desaceleración
* Las colisiones por desaceleración súbita se caracterizan por un proceso inflamatorio en el pulmón y/o el corazón en el lugar del impacto, causando hinchazón y la presencia de infiltrado linfomonocitario. En este tipo de trauma, el paciente tendrá dolor local, pero sin cambios en el momento del trauma. Después de aproximadamente 24 horas, sin embargo, el paciente desarrollará atelectasias o un cuadro similar a la neumonía En el corazón se produce, en general, disminución de la fracción de eyección y el cambio en la función cardíaca: insuficiencia cardíaca y arritmias importantes.

Trauma Penetrante
‡Es el mecanismo más común traumas abiertos. Puede ser producidos criminal o accidentalmente por armas de fuego, objetos afilados o fragmentos de explosiones. ‡Las lesiones por objetos rectos suelen cursar con un trayecto previsible y una baja energía cinética. Por su parte, las armas de fuego causan lesiones más tortuosas, irregulares, y por lo tanto más graves y difíciles de tratar

EXAMEN FISICO
definir el tipo de trauma: Cerrado, penetrante por arma corto punzante o de fuego. Buscar la presencia de enfisema subcutáneo, posibilidad de lesiones toracoabdominales, heridas precordiales, signos de taponamiento cardíaco, verificar los diferentes pulsos, auscultación pulmonar y cardíaca, palpación abdominal.

Las marcas del cinturón de seguridad son un signo que se encuentra cada vez con mayor frecuencia en la piel de los traumatizados en accidentes de tránsito y que se asocia significativamente con lesiones internas: aumenta 4 veces el riesgo de trauma torácico y 8 veces de lesiones abdominales.

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Es importante también buscar heridas de salida en caso de lesiones por arma de fuego y analizar los posibles trayectos. Al contrario del abdomen, donde las heridas por arma de fuego son quirúrgicas por principio, en el tórax solo una mínima parte requerirán cirugía.

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Verificar si existen lesiones en otras partes del cuerpo, tanto por trauma penetrante como en el contuso: Trauma Craneoencefálico, abdominal (10 - 15% de los pacientes con herida en tórax por ACP tienen lesiones intrabdominales asociados), fracturas, trauma vascular, y definir cual es el prioritario para asegurar la vida del paciente.

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El paciente entonces debe ser despojado de todo vestido y examinar cuidadosamente cualquier mancha de sangre o sitio sospechoso. no olvide examinar al paciente por la espalda. - Estado de Conciencia: El estado de conciencia es importante en el análisis de la necesidad de intubación especialmente por el riesgo de la bronco aspiración o de obstrucción aérea por la lengua. Puede deberse tanto a lesiones neurológicas como al shock o inclusive al previo estado de ebriedad.

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LESIONES DE LA PARED TORAXICA
FRACTURAS COSTALES SIMPLES
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El síntoma principal es el dolor torácico que aumenta y se localiza con la tos y respiración profunda. El dolor es especialmente severo los tres primeros días pero puede persistir por más de 4 semanas. Síntomas como la dificultad respiratoria o hipoxemia son debidos a lesiones asociadas y la presencia de fiebre nos sugiere complicaciones como atelectasias o Neumonía.

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Con la palpación se identifica la zona dolorosa y en algunas circunstancias se encuentra crepitación signo de tecla en la costilla afectada

TORAX INESTABLE
Son generalmente pacientes con trauma torácicos severos, frecuentemente politraumatizados y quejándose de dolor local intenso. El movimiento paradójico del fragmento fracturado puede inicialmente no ser muy aparente por el espasmo muscular que trata de evitar el dolor de la fractura, pero una vez el dolor se ha controlado, el músculo se relaja y puede verse.

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La disnea, taquipnea, taquicardia y cianosis son comunes dependiendo de la gravedad del compromiso funcional respiratorio. « Movimiento paradójico del pulmón « Dolor que produce inmovilización torácica « Hipoventilación, atelectasias, retención de secreciones.

FRACTURA DEL ESTERNON Y LA ESCAPULA ´ Son muy raras y están
asociadas a trauma de alta cinética. Su manejo es muy sencillo , con control del dolor e inmovilización. Se manifiesta con dolor localizado y limitante Deformidad Laceración del pulmón, hígado o del bazo.

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LESIONES DE LA CAVIDAD PLEURAL
NEUMOTORAX ´ La severidad del cuadro dependerá básicamente del colapso pulmonar causado por la presencia de aire en el espacio pleural. ´ Pacientes con Neumotórax pequeños son generalmente asintomáticos, y solo los Rayos X nos mostrarán su presencia
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Neumotorax moderados o mayores causarán dificultad respiratoria como síntoma más común dolor, malestar y cianosis en los más complicados. Al examen físico encontraremos una disminución de la ventilación principalmente en la parte superior del hemitorax o total si hay colapso pulmonar. Dolor y malestar general Disnea Cianosis Ausencia de ruidos agregados Aumento de resonancia Disminución de PaO2 y PaCO2 aumento del SHUNT y DaAO2

NEUMOTORAX A TENSION
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El cuadro clásico de desviación traqueal y de los ruidos cardíacos, dificultad respiratoria, hipoventilación unilateral e ingurgitación yugular no se encuentra en todos los pacientes. Al mismo tiempo la hipotensión hace difícil el diagnóstico diferencial con taponamiento cardíaco o Hemotorax masivo.

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Causa colapso total del pulmón y desplazamiento del mediastino con angulacion de las cavas y disminución del retorno venoso todo esto se manifiesta en inestabilidad hemodinámica que pone en grave peligro la vida del paciente Establecido el neumotorax el paciente presenta ausencia de ruidos respiratorios e hiperresonancia en el hemitorax afectado y distensión de las venas del cuello con desplazamiento de la tráquea

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HEMOTORAX
hipoventilación principalmente basal e hipovolemia ´ El paciente se puede presentar con inestabilidad hemodinamica y ausencia de ventilación en un hemitorax
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LESIONES TRAUMÁTICAS SOBRE EL PARENQUIMA PULMONAR
CONTUSION PULMONAR ´ La dificultad respiratoria dependerá de la severidad de la Contusión y las lesiones asociadas, frecuentemente Hemo o Neumotorax. Es común la hemoptisis causada por la inundación de grupos alveolares con sangre.
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El paciente Presenta disnea, cianosis y hemoptisis En el examen físico se pueden escuchar estertores o ausencia de ruidos respiratorios Daño de la microvasculatura, con extravasación intersticial y llenado alveolar y Dificultad respiratoria.

HEMATOMA ULMONAR
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Radiológicamente puede ser difícil de diferenciar de una Contusión pulmonar, pero el hematoma es de aparición inmediata después del trauma y más localizado su compromiso

LESIONES EN EL RBOL TRAQUEO BRONQUIAL
Des rr r t r e A Esc e aéreo Neumot rax Neumomediasti o Enfisema subcut neo Atelectasias compresi as

Si no de pulmón caído. Neumomediastino. Hay colapso completo del pulmón iz uierdo. Se confirmó una fractura del bronquio fuerte izquierdo.

TRAUMA TORACICO
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El cuadro clásico de la Triada de Beck (Hipotensión, ruidos cardíacos alejados e ingurgitación yugular) solo se presenta en menos del 40%. Es frecuente la elevación de la PVC. La zona sospechosa es la localizada en tórax anterior entre los pezones y entre la horquilla esternal y el reborde costal. De acuerdo al estado, los pacientes sospechosos de tener una herida cardiaca se clasifican en 5 grupos:

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1. Paciente sin signos de vida. 2. Paciente Críticamente inestable. 3. Paciente con Taponamiento Cardíaco. 4. Paciente con Lesión Toracoabdominal. 5. Paciente con Presentación Benigna.

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1. Paciente sin Signos de Vida: El paciente que llega en este estado no amerita tratamiento, pero si ha llegado con algún signo que luego perdió, se debe intentar intubación y Toracotomia en el servicio de Emergencias. 2. Paciente críticamente inestable: Intubación inmediata y enérgico manejo de líquido IV (5-7 lts/h). Con esto se logra mejorar la gran mayoría (85%) de los pacientes de manera de poder llevarlos a Toracotomia al quirófano. 3. Paciente con Taponamiento: Se debe descartar Neumotorax a Tensión. Se hace el Dx. por clínica y como máximo con Rayos X de Tórax para no perder tiempo valioso, e inmediatamente cirugía.

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4. Paciente con lesión Toracoabdominal: El Dx. de taponamiento puede enmascararse con un cuadro de trauma abdominal (10% de los pacientes de herida corazón requieren también Laparotomía). De acuerdo a la severidad de cada trauma se define cual se interviene primero o se utilizan 2 equipos quirúrgicos. 5. Paciente con Presentación Benigna: El paciente tiene una herida sospechosa pero no síntomas o signos. Frecuentemente los Rayos X de tórax son normales. El objetivo de lograr un Dx. es el evitar la formación futura de una pericarditis constrictiva o el deterioro sintomático que puede ocurrir como consecuencia de la herida varios días después del trauma

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TRAUMA CARDIACO CONTUSO:
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La ruptura cardíaca se manifiesta con Shock hemorrágico o con taponamiento dependiendo de que este o no lesionado el pericardio. Puede acompañarse de lesiones en válvulas o en tabiques.

TRAUMA CARDIACO
Perdida masiva de sangre: ²Colapso cardiopulmonar agudo ²Paro cardiorespiratorio ²Choque hipovolemico ²Taponamiento cardiaco Ruptura esofágica « Disfonía ± disnea
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LESIONES DEL MEDIASTINO
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Lesión de grandes vasos « Ruptura de arteria carótida pulmonar « Ruptura de venas pulmonares « Perdida masiva de sangre ° Choque hipovolemico ° Taponamiento cardiaco

BIBLIOGRAFÍA
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CAMILO OSORIO BARKER, Trauma de torax Dr. Pablo Cantú Dedes, trauma de torax www.nlm.nih.gov/medlineplus WWW.GOLD.COM

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