JUAN DAVID HERNNDEZ

SUSANA HOYOS MONTOYA

DIANA CAROLINA INGUILN

FACULTAD DE MEDICINA
UDEA

CLASIFICACIN DE LA RECOMENDACIN Y NIVEL DE

EVIDENCIA

DEFINICIN
ARRITMIA
CARDIACA
SOSTENIDA

1/3 es silenciosa

Aumenta 5 veces
el riesgo de ACV
isqumico

TRMINO

DEFINICIN

FA PAROXSTICA

-FA que termina espontaneamente o con intervencin

durante los 7 das de inicio
-Los episodios pueden repetirse con frecuencia variable.

FA PERSISTENTE

-FA continua >7 das

FA PERSISTENTE
DE LARGA
DURACIN

- FA continua >12 meses de duracin

FA PERMANENTE

-Se ha tomando una decisin conjunta por parte del

paciente y el clnico de cesar los esfuerzos para restaurar
y / o mantener el ritmo sinusal.
-La aceptacin de la FA representa una actitud teraputica
por parte del paciente y clnico inherente a la explicacin
fisiopatolgica de la FA.

FA NO VALVULAR

- FA en ausencia de estenosis mitral reumtica, recambio

valvular sea mecnica o biolgica o la reparacin de la
vlvula mitral.

FISIOPATOLOGA
Se produce cuando las anomalas
estructurales y/o electrofisiolgicas alteran
el tejido auricular y promueven la
formacin y/o la propagacin anormal del
impulso.
Estas anomalas son causadas por
diversos mecanismos fisiopatolgicos

Factores
extracardiacos:
HTA, Obesidad,
apnea del sueo,
hipertiroidismo,
alcohol/drogas

Anormalidades
estructurales de la
aurcula:
Fibrosis, dilatacin,
isquemia, infiltracin,
hipertrofia.

Activacin del
sistema
Reninaangiotensinaaldosterona

Taquicardia
auricular

Variantes
genticas:
Canalopata
miocardiopat
a

Inflamacin
Estrs
oxidativo

Anormalidades elctricas de la aurcula:

-Aumento Heterogeneidad
-Diminucin de la Conduccin
-Disminuye: Accin potencial
duracin/refractariedad
-Automatismo
-Anormalidad en la concentracin intracelular
de Ca++

Activacin del
sistema
nervioso
autnomo

F
A
C
T
O
R
E
S
D
E
R
I
E
S
G
O

EVALUACIN CLNICA DIAGNSTICO

(clase I)

EKG
(evidencia C)

R-R
variabl
e

Ausenci
a de
onda P

Recomendaciones clase I para

terapia antitrombtica
la terapia antitrombtica debe ser individualizada sobre la base de la
toma de decisiones compartida despus de la discusin de los
riesgos de accidente cerebrovascular y hemorragia , y los valores y
preferencias del paciente (C). e independientemente de si el patrn
de AF es paroxstica , persistente o permanente.(B)
se recomienda la puntuacin CHA2DS2 -VASc para la evaluacin de
riesgo de accidente cerebrovascular. (B)
Para los pacientes con FA que tienen vlvulas cardacas mecnicas ,
se recomienda la Warfarina y con un INR ( 2,0 a 3,0 2,5 a 3,5)
basado en el tipo y ubicacin de la prtesis. (B)
Para los pacientes con FA no valvular con ictus previo , accidente
isqumico transitorio (AIT ) o una Puntuacin CHA2DS2 -VASc de 2 o
ms, se recomienda anticoagulacin oral . Las opciones incluyen:
warfarina con INR entre 2,0 y 3,0. (A) , Dabigatrn, rivaroxabn, o
apixabn (B)

Estratificacin del riesgo:

CHA2DS2-VASc

Entre los pacientes tratados con Warfarina , el INR se debe

determinar al menos semanalmente durante el inicio de la terapia
antitrombtica y al menos mensualmente cuando INR esta en rango
establecido. (A)
Para los pacientes que no pueden mantener un nivel de INR
teraputico con Warfarina, el uso de un inhibidor directo de la
trombina o del factor Xa ( dabigatrn , rivaroxabn o apixabn ) es
recomendada . (C)
Reevaluar la necesidad y la eleccin del tratamiento antitrombtico
en intervalos peridicos es recomienda para revalorar los riesgos de
accidente cerebrovascular y hemorragia. (C)
La terapia puente con heparina no fraccionadas o heparina de bajo
peso molecular es recomendada para pacientes con FA y sometidos
a procedimientos mecnicos de vlvulas cardiacas que requieren la
interrupcin de la Warfarina. Las decisiones concernientes a la
terapia puente deben compensar los riesgos para ACV y sangrado.
(C)

Para los pacientes con FA sin vlvulas cardacas mecnicas que

requieren la interrupcin de la Warfarina o nuevos anticoagulantes
para los procedimientos, las decisiones sobre la terapia puente
(HBPM o HNF ) debe equilibrar los riesgos de accidente
cerebrovascular y la hemorragia y la duracin de tiempo que un
paciente no ser anticoagulado . (C)

La funcin renal debe ser evaluada antes de la iniciacin de

Inhibidores de la trombina o del factor Xa y debe ser reevaluado
cuando est clnicamente indicado y al menos anualmente (B)

Para los pacientes con flutter auricular, la terapia antitrombtica se

recomienda de acuerdo con el mismo perfil de riesgo utilizado para la
FA. (C)

Recomendaciones clase IIa

para terapia antitrombtica
Para los pacientes con FA no valvular y una
puntuacin CHA2DS2-VASc de 0, es
razonable omitir el tratamiento
antitrombtico (81, 82). (B)
Para los pacientes con FA no valvular con una
puntuacin CHA2DS2-VASc de 2 o mayor y que
tienen ERC en fase terminal (aclaramiento de
Creatinina [CrCl] <15 ml / min) o estn en
hemodilisis, es razonable prescribir Warfarina (INR
2.0 a 3.0) para anticoagulacin oral. (B)

Recomendaciones clase IIb para terapia

antitrombtica
Recomendacin Clase IIb: La extirpacin u oclusin quirrgica de la orejuela
auricular izquierda puede ser considerada en pacientes sometidos a ciruga
cardaca. (C)

Para los pacientes con FA no valvular y una puntuacin CHA2DS2 -VASc de

1 , ninguna terapia antitrombtica o tratamiento con un anticoagulante oral
o aspirina puede ser considerado. (C)
Para los pacientes con FA no valvular y enfermedad renal crnica moderada
a severa con puntuacin CHA2DS2-VASc de 2 o mayor , el tratamiento con
dosis reducidas de inhibidor directo de la trombina o del factor Xa puede
ser considerado (por ejemplo, el Dabigatrn, rivaroxabn o apixabn) ,
pero la seguridad y eficacia no han sido establecidas . (C)
En los pacientes con FA sometidos a intervencin coronaria percutnea, los
stents convencionales pueden ser considerados para minimizar la duracin
requerida del tratamiento antiplaquetario dual. La anticoagulacin puede
ser interrumpida en el momento del procedimiento para reducir el riesgo
de sangrado en el lugar perifrico de la puncin arterial . (C)
Tras la revascularizacin coronaria ( percutnea o quirrgica) en pacientes
con FA y una Puntuacin CHA2DS2 -VASc de 2 o mayor , puede ser
razonable usar clopidogrel ( 75 mg una vez al da ) simultneamente con
anticoagulantes orales, pero sin aspirina . (B)

Recomendaciones clase III para

terapia antitrombtica
Ningn Beneficio
1. El inhibidor directo de la trombina, Dabigatrn, y el
inhibidor del factor Xa, rivaroxabn, no son recomendados en
pacientes con FA y en la fase final de la ERC o en hemodilisis
debido a la falta de pruebas en los ensayos clnicos en
relacin con el balance de riesgos y beneficios. (C)
Dao
1. El inhibidor directo de la trombina, Dabigatrn,
utilizarse en pacientes con FA y vlvula mecnica
(B)

no
de

debe
corazn.

Consideraciones para la eleccin del

anticoagulante*
Funcin
Renal

Warfarina Dabigatrn

Rivaroxabn

Apixabn

Normal/
Leve
Deterioro

Ajustar
150 mg BID
dosis para (CrCl >30
INR 2-3
mL/min)

20 mg HS
(CrCl >50
mL/min)

5.0 or 2.5 mg
BID

Deterioro
Moderado

Ajustar
75 150 mg
dosis para BID
INR 2-3
(CrCl >30
mL/min)

15 mg HS
(CrCl 3050
mL/min)

5.0 or 2.5 mg
BID

Deterioro
Severo

Ajustar
75 mg BID
dosis para (CrCl 1530
INR 2-3
mL/min)

15 mg HS
(CrCl 1530
mL/min)

No hay
recomendaci
n

Etapa final
de la ERC
sin Dilisis

Ajustar
No
dosis para recomendado
INR 2-3
(CrCl <15
mL/min)

No
recomendado
(CrCl <15
mL/min)

No hay
recomendaci
n

*La funcin renal debe ser evaluada antes iniciar inhibidores directos de la
Etapa
final
Ajustar
No
No
No hay
trombina o del factor Xa y debe ser reevaluado cuando est clnicamente
deindicado
la ERC y al menos
dosis anualmente
para recomendado
recomendado
recomendaci
. CrCl debe medirse por el mtodo de Crockoft
con
Dilisis
INR 2-3
(CrCl <15
(CrCl <15
n
-Gault
.

Recomendaciones Clase I sobre

Control de frecuencia
El control de la frecuencia ventricular utilizando un bloqueador
beta o antagonistas de canales de calcio no dihidropiridnicos
Se recomienda para los pacientes con FA paroxstica,
persistente o permanente. (B)
La administracin intravenosa de un bloqueador beta o
antagonistas del calcio no dihidropiridnicos es recomendada
para disminuir la frecuencia cardaca ventricular en la fase
aguda en pacientes sin preexcitacin. En pacientes
hemodinmicamente inestables , la cardioversin elctrica se
En
los (B)
pacientes que presenten sntomas relacionados con la FA
indica
durante la actividad, el adecuado control de la frecuencia
cardaca se debe evaluar durante el esfuerzo, ajustando el
tratamiento farmacolgico cuando sea necesario para
mantener la frecuencia ventricular dentro del rango fisiolgico.
(C)

Recomendaciones Clase IIa y Iib

sobre Control de frecuencia
El control de la frecuencia cardiaca (frecuencia cardiaca en reposo
<80 lpm) es una estrategia razonable para el tratamiento sintomtico
de la FA. (B)
Amiodarona intravenosa puede ser til para controlar la frecuencia en
los pacientes crticamente enfermos sin preexcitacin. (B)
La Ablacin del nodo AV con la estimulacin ventricular permanente es
razonable para controlar el ritmo cardaco cuando la terapia
farmacolgica es inadecuada y el control del ritmo no es alcanzable.
(B)
Una estrategia de control de la frecuencia de forma laxa (frecuencia
cardiaca en reposo <110 lpm), puede ser razonable, siempre y cuando
los pacientes se encuentran asintomticos y la funcin sistlica del VI
se conserva. (B)
Amiodarona oral puede ser til para el control de la frecuencia
ventricular cuando otras medidas no tienen xito o contraindicados.
(C)

Recomendaciones Clase III

sobre Control de frecuencia
Ablacin del nodo AV con la estimulacin ventricular permanente no
se debe realizar para mejorar el control de la frecuencia sin intentos
previos para lograr control de la frecuencia con medicamentos. (C)
Antagonistas de los canales del calcio no dihidropiridnicos no deben
utilizarse en pacientes con IC descompensada, ya que pueden
conducir a un mayor compromiso hemodinmico. (C)
En los pacientes con preexcitacin y FA, la digoxina, los antagonistas
de los canales del calcio no dihidropiridnicos, la amiodarona
intravenosa no debe ser administrados, ya que pueden aumentar la
respuesta ventricular y pueden dar lugar a la fibrilacin ventricular. (B)
La dronedarona no debe utilizarse para controlar la frecuencia
ventricular en pacientes con FA permanente, ya que aumenta el riesgo
de la variable combinada de ictus, IM, embolia sistmica, o la muerte
cardiovascular. (B)

Recomendaciones clase I para

prevencin de la
tromboembolia
Pacientes con FA o flutter atrial de 48 h o duracin
desconocida :Anticoagulacin con warfarina: 3 sem antes y 4 sem
despus de cardioversin (independiente de puntaje CHADS2 y
mtodo.

Si requiere cardioversin inmediata por inestabilidad

hemodinmica, iniciar anticoagulacin lo ms pronto posible y
continuar por 4 sem

FA o flutter atrial de < 48 h + alto riesgo de ataque: Heparina IV,

HBPM, factor Xa o inhibidor directo de trombina: antes o
inmediatamente despus de CV, seguido de terapia de
anticoagulacin de larga duracin.

Recomendaciones clase IIa y

IIb para prevencin del
tromboembolia
Pacientes con FA o flutter atrial de 48 h o duracin
desconocida:
- Sin anticoagulacin 3 semanas previas:
TEE antes de CV
Si NO se identifican trombos en atrio
izquierdo : CV
SI hay presencia de trombo:
Anticoagular antes de CV
y 4 sem
despus o apixaban es
Anticoagulacin con dabigatrn,
rivaroxaban
razonable por 3 sem antes a 4 sem despus de CV

Pacientes con FA o flutter atrial de < 48 h y bajo riesgo de

tromboembolia:
heparina IV, HBPM, nuevos
anticoagulantes orales pueden ser considerados para CV

Recomendaciones clase I y IIa

para cardioversin de corriente
directa
Est indicada:
Para revertir a ritmo sinusal , si no es eficiente, repetir CV
Con RVR que no responde a terapias farmacolgicas
Si pre-excitacin o taquicardia asociada a inestabilidad
hemodinmica

Repetir CV si FA persistente, cuando ritmo sinusal

ese mantiene durante un tiempo clnicamente
considerable entre procedimientos

Recomendaciones clase I y IIa

para cardioversin
farmacolgica
Flecainida, dofetilida, propafenona e ibutilida IV son tiles
en CV de FA o flutter atrial

Amiodarona es una opcin razonable para CV farmacolgica

de FA
Propafenona o flecainida (pildora en el bolsillo) para
continuar terapia ambulatoria una vez observada la
seguridad en su uso.
No iniciar Dofetilida fuera del hospital ya que prolonga QT y
puede llevar a torsade de pointes

Repetir CV si FA persistente, cuando ritmo sinusal ese

mantiene durante un tiempo clnicamente considerable
entre procedimientos

Recomendaciones clase I para el

uso de Antiarrtmicos y control de
ritmo sinusal
Antes de iniciar terapia antiarrtmica, tratar los precipitantes
o causas reversibles de FA
Dependiendo de la enf cardiaca de base y las comorbilidades se
recomienda el uso de:
A) Amiodarona
D) Flecainida
B) Dofetilide
E) Propafenona
C) Dronedarona
F) Sotatol

Considerar riesgo de pro-arritmia antes de iniciar terapia con cada

medicamento
Debido a su potencial toxicidad, Amiodarona puede usarse
considerando el riesgo de su uso y la falla o contraindicacin de
otros agentes.

Recomendaciones clase II y III para

el uso de Antiarrtmicos y control
de ritmo sinusal
La estrategia de control
til en pacientes con FA

del ritmo con frmacos pude ser

y taquicardiomiopata.

Continuar con la terapia actual con frmacos antiarrtmicos en el

contexto de frecuentes recurrencias, bien toleradas de FA, cuando el
frmaco ha reducido la frecuencia o los sntomas de la FA

Los frmacos antiaritmicos pueden suspenderse si FA pasa a ser

permanente, incluyendo dronedarona
No se recomienda en uso de Dronedarona para FA en pacientes con
clase funcional NYHA III y IV de falla cardiaca, o que hayan tenido
un episodio de descompensacin de la falla cardiaca en las ltimas
4 semanas

Recomendaciones sobre
ablacin con catter
til para la FA paroxstica sintomtica, refractaria o intolerante a
por lo menos 1 clase I o III de medicamentos antiarrtmicos , como
estrategia de control del ritmo. Antes del procedimiento evaluar
los riesgos del y resultados relevantes para cada paciente en
particular
Razonable en FA persistente sintomtica refractaria o intolerante
a por lo menos 1 clase I o III de medicamentos antiarrtmicos.
Considerada para FA sintomtica prolongada (> 12 meses) FA
persistente refractaria o intolerante a a por lo menos 1 clase I o III
de medicamentos antiarrtmicos.
La ablacin con catter puede ser considerada antes de la iniciacin
de la terapia con medicamentos antiarrtmicos
No debe realizarse en pacientes que no pueden ser tratados con la
terapia anticoagulante durante y despus del procedimiento. No se
debe realizar con la nica intencin de obviar la necesidad de
anticoagulacin.

Recomendaciones clase II y III

en terapia Upstream
El uso de un IECA o ARAII es razonable para
prevencion primaria de nuevos episodios de FA
en pacientes con Falla cardaca con LVEF
El uso de IECA o ARA II puede ser til en el contexto de
hipertensin
El uso de estatinas puede ser razonable en prevencin
primaria de FA despus de ciruga de arterias coronarias

Terapia con IECA, ARAII, o estatinas no es benfico

en prevencin primaria de AF en pacientes sin
enfermedad cardiovascular.

Recomendaciones
clase II para
.
ciruga
Un procedimiento quirrgico nico puede ser
razonable en pacientes con FA altamente
sintomtica, sin adecuado manejo con otros
enfoques
Recomendable en determinados pacientes con FA
sometidos a ciruga cardiaca por otras
indicaciones

MIOCARDIOPATIA
HIPERTRFICA

GRUPOS ESPECIALES

- Anticoagulacin independiente del CHA2DS2-VASc

(nivel de evidencia B)
-Antiarrtmicos pueden ser usados para disminuir
recurrencia de FA. Puede ser terapia con amiodarona ,o
disopiramida con beta-bloqueador o calcio-antagonista.
(nivel de evidencia C)

-La ablacin cuando de desea hacer control del ritmo y

los medicamentos antiarrtmicos fallan o no se toleran.
(nivel de evidencia B)
-Sotalol, dofetilide y dronedarona pueden ser usados
para control del ritmo. (nivel de evidencia C)

FALLA CARDIACA
- Est recomendado el uso de beta bloqueador o calcio
antagonista no dihidropiridnicos en ICC compensada con
fraccin de eyeccin conservada. (nivel de evidencia B)
- Paciente con respuesta ventricular rpida por FA , se puede
usar un beta-bloqueador IV (o un calcio antagonista)
excluyndose pre-excitacin, congestin o fraccin de
eyeccin disminuida. (nivel de evidencia B)
- Ante la falta de pre -excitacin , digoxina o amiodarona
intravenosa se recomienda el control FC. (nivel de evidencia B)
- Control de la FC durante el ejercicio y en juste del tratamiento
farmacolgico. (nivel de evidencia C)
- Digoxina es eficaz para controlar la frecuencia cardiaca en reposo.
(nivel de evidencia C)
- Digoxina + beta bloqueador ( o calcio antagonista) para controlar
FC en reposo y durante el ejercicio. (nivel de evidencia C)

- Cuando el tratamiento farmacolgico es insuficiente o no se

toleran se puede dar Amiodarona IV para control del ritmo y
adems es til la ablacin. (nivel de evidencia B)
- Taquicardiomiopata y respuesta ventricular rpida se debe
considerar ablacin o estrategia de control del ritmo. (nivel de
evidencia B)
- Amiodarona oral cuando no se controla la FC en reposo y con
ejercicio a pesar del uso de Beta-bloqueador (calcio-antagonista) o
digoxina, solos o combinados. (nivel de evidencia C)
- Falla cardiaca descompensada: No se debe usar Beta-bloqueador
IV, calcio antagonistas IV ni dronedarona. (nivel de evidencia C)

ENFERMEDAD
PULMONAR
-Se recomienda un calcio-antagonista para controlar la frecuencia
ventricular en pacientes con FA y EPOC. (nivel de evidencia C)
-La cardioversin urgente puede intentarse en pacientes con
enfermedad pulmonar que a consecuencia de la FA entren en falla
hemodinmica. (nivel de evidencia C)

SINDROME CORONARIO
AGUDO
- Cardioversin urgente en FA de novo con compromiso
hemodinmico, isquemia en curso y necesidad de control de
frecuencia. (nivel de evidencia C)
- Se recomiendan los Beta-bloqueadores IV en quienes se requiera
disminuir la respuesta ventricular, y que esta FA curse sin: falla
cardiaca, inestabilidad hemodinmica o broncoespasmo. (nivel de
evidencia C)-

- Puntuacin CHA2DS2-VASc de 2 o ms, est aprobada la

anticoagulacin con Warfarina, a menos que sta est
contraindicada. (nivel de evidencia C
-La administracin de amiodarona o digoxina puede ser usada para
disminuir la respuesta ventricular en paciente con FA + sndrome
coronario agudo + disfuncin severa del ventrculo izquierdo , falla
cardiaca o inestabilidad hemodinmica (nivel de evidencia C)
-la administracin de calcio-antagonistas puede ser considerada
para frenar una respuesta ventricular rpida, slo en la ausencia de
falla cardiaca significativa o inestabilidad hemodinmica. (nivel de
evidencia C)

HIPERTIROIDISMO
- Se recomiendan los beta-bloqueadores para controlar la frecuencia
ventricular en pacientes con tirotoxicosis a menos que est
contraindicado. (nivel de evidencia C)
- Cuando este contraindicado el beta-bloqueador se recomienda el
uso de un calcio-antagonista . (nivel de evidencia C)

WPWP
- FA + WPW + respuesta ventricular rpida + compromiso
hemodinmico = Cardioversin. (nivel de evidencia C)
- FA +WPW + respuesta ventricular rpida SIN compromiso
hemodinmico= Procainamida. IV, Ibutilide o se puede
considerar ablacin. (nivel de evidencia C)
- amiodarona IV, adenosina, digoxina (oral o IV), o calcio
antagonistas CONTRAINDICADOS en WPW + pre-excitacin .
(nivel de evidencia B)

POST OPERATORIO DE CIRUGA

CARDAIACA Y TORCICA
- Paciente de alto riesgo de FA post operatoria est indicado
en uso de Amiodarona profilctica. nivel de evidencia A)
- Usar beta bloqueador a menos que est contraindicado.
(nivel de evidencia A)
- Si no controla la FC con el beta bloqueador se puede usar un
calcio antagonista. (nivel de evidencia B)

- para restaurar el ritmo sinusal se puede usar ibutilida o

cardioversin. (nivel de evidencia B)
- Se debera administrar medicacin antitrombtica. (nivel de
evidencia C)
- La administracin profilctica de Sotalol puede considerarse
para pacientes con riesgo de desarrollar FA o de colchicina
post operatoria. (nivel de evidencia C)