NEFRITIS LUPICA

D r. H e r r e r a A a z c o
Nefrlogo HN2M
ISN - SPN

.La nefritis lpica es la afectacin

visceral ms frecuente del Lupus
Eritematoso Sistmico.

.Es el elemento individual ms

importante
para
establecer
un
pronstico global de la enfermedad

EPIDEMIOLOGIA
Mas frecuente en latinos, afroamericanos
que anglosajones por aparentes factores
socioeconmicos y ambientales.
Afecta 10 mujeres : 1 hombre.

Prevalencia entre 4 y 250/100000

habitantes.
Puede presentarse a cualquier edad,
mas afectados entre los 16 y los 55
aos.

CLINICA

 La NFL Involucra entre el 35 y el 90%

de los pacientes con LES.
Criterios renales:
- Proteinuria mayor de 500 mg en
24 horas
- Proteinuria de ++ o mas
- Sedimento activo hemates
dismorficos, cilindros celulares

ETIOPATOGENIA
Es el prototipo de la enfermedad de
complejos inmunes.
Complejos inmunes circulantes o los
que se forman en el glomrulos
Mecanismos propuestos:
- Auto anticuerpos
- Alteracin apoptosis
- Papel de los nucleosomas

In Panel A, circulating complexes of DNA and anti-DNA in blood are trapped in the
basement membrane of glomerular capillaries, where they fix complement (not shown) and
damage tissue. In Panel B, pathogenic subgroups of antibodies to DNA (or those
antibodies bound first to DNA and then to nucleosomes) bind to components of glomerularcapillary basement membrane or to antigens trapped in the membrane. These antigens
may include DNA, nucleosomes, heparan sulfate, and laminin. Complement is fixed and
activated, causing tissue damage.

OTRAS LESIONES
RENALES DEL LES

MANIFESTACIONES
CLINICAS

 La NFL tiene una presentacin clnica

muy variada.
No existe una correlacin lineal entre
presentacin clnica y tipo
histolgico.
En un 20% de los pacientes puede
presentarse en forma silente.

Correlacin Clnico-Patolgica
de la Nefritis Lpica

 Como no existe una correlacin

clnica lineal es necesario confirmar
el diagnostico con Bx renal.

La Bx renal nos da adems

informacin sobre el pronostico de la
NFL

Indicaciones para biopsia renal en LES

Valor pronostico de la
Bx renal

CLASIFICACIN HISTOLGICA
DE LA NFL

CLASIFICACIN HISTOLGICA
DE LA NFL

CLASE I - GNL NORMAL

CLASE II - GNL PROLIFERATIVA MESANGIAL

CLASE III (A) - GNL FOCAL, < 50%

CLASE IV- GNL DIFUSA

CLASE V - GNL MEMBRANOSA

CLASE VI - GNL
ESCLEROSANTE

TRATAMIENTO
No
existe
un
tratamiento
completamente satisfactorio.
El tratamiento depende del
histolgico
y/o
de
manifestaciones extra renales.

tipo
las

Se debe tener en cuenta los efectos

secundarios del tratamiento

OBJETIVOS
TERAPEUTICOS
Lograr una pronta remisin (remisin
renal con primera lnea de terapia en
81%).
Evitar recadas renales (30 50%).
Evitar ERC (10 a 20% en los siguientes
5 a 10 aos)

Mnima toxicidad (altos a nivel

metablico seo con glucocorticoides).

 El tratamiento de los casos severos

tiene 2 partes:
1) Fase de Induccin:
Objetivo: Rescate de la masa
renal
2) Fase de Mantenimiento:
Objetivo: Minimizar recadas

NEFRITIS LUPICA III/IV

(KDIGO)
Fase de Induccin ( 6 meses)
- 3 Pulsos i.v. de 250 a 1000 mg 6-metil prednisolona
-

Prednisone oral (1 mg/Kg).

Micofenolato Mofetil
Bolos mensuales Ciclofosfamida (0.75 g/m2).
6 Bolos quincenales de 500 mg de Ciclofosfamida

Fase de Mantenimiento.( mnimo 1 ao

despus de remisin)
- Prednisona oral (dosis minima).
- Azatioprina MMF (ICN en intolerantes a lo
previo)
-Bolos Ciclofosfamida trimestral

 Si 3 meses despus de FI hay

deterioro de funcin renal: Cambio
terapia o re biopsia
Si despus de 12 m no hay remisin
completa: re biopsia antes de cambio
de terapia.
Si se empieza a retirar la terapia de
mantenimiento y se deteriora la
funcin renal: reiniciar la que

 Tratamiento complementario:
- Hidroxicloroquina
- IECA /ARA2 si hay proteinuria
- Estatinas si hay dislipidemia
- Carbonato de Calcio
- Profilaxis anti TBC
- Cotrimoxazol

FACTORES DE MAL PRONOSTICO

Jvenes y
Raza no caucasiana.
Creatinina srica elevada.
Hematocrito descendido.
C3 bajo.
Proteinuria nefrtica.
Hipertensin arterial.
Biopsia renal: vasculitis; vasculopata;
microangiopata; ndices de cronicidad
elevados

VASCULITIS Y RION
P. HERRERA AAZCO
NEFROLOGO HN2M
ISN SPN

 Grupo de enfermedades que se

caracteriza por inflamacin de los
vasos sanguneos.

Las clnica esta determinada por el

rgano u rganos afectados en su
irrigacin.

 Incidencia anual
/milln/ao.

Europa : 10 20

Incidencia es mayor : 65 74 aos.

Variacin geogrficas, estacinales y

tnica

 La
vasculitis
manifestacin
frecuente:50%.

Renal
severa

es

la
mas

Compromiso renal: 70 - 85%.

Principal causa de GNRP: 70 80%
( pausiinmune).
5% de las causas de ERC5D en
Europa.

Etiopatogenia
Etiologa Multifactorial.
Componentes genticos.
Activacin de neutrofilos mediados
por Anca: interaccin de su superficie
y fraccin Fg.

Interaccin
:activaciones
y
respuesta
inmunolgica
inmunolgicas
mediada
por
Linfocitos T y B

 ANCA :
ELISA.

auto

antgeno

especifico

MP3 ( ANCA c) o MPO ( ANCA p).

ANCA sensible en 77% y 99% si
presenta clnica caracterstica.
Pacientes nefritis: sensibilidad 97%.

PREGUNTAS IMPORTANTES
La determinacin de ANCA evita la Biopsia?
- Falsos positivos.
* Determinacin aislada: Sensibilidad 58%
especificidad 80%
- Depende de la clnica.
* En GNRP el ANCA + VPP> 90%
* Proteinuria + Hematuria + Creatinina <
1.5
VPP de 47%, pero un VPN de 99%

 Un resultado negativo excluye una

Vasculitis ANCA +?
* GW: 5 10%
* PAM : 30%
* CH S : hasta 50%

 Vasculitis con compromiso renal

glomerular: Vasculitis de pequeos
vasos o relacionadas ANCA.
Sndromes clnicos:
- Sndrome Nefrtico
- Proteinuria no Nefrtico.
- Sndrome Nefrtico
- hematuria glomerular.
- Injuria Renal Aguda Intrnseca

Gloemeruloesclerosis
necrtica crecientica
pausiinmune

CLASIFICACION HISTOLOGICA
DE LAS VASCULITIS

 Glomerulomatosis Wegener:
- Compromiso respiratorio alto o
bajo
Poliangeitis Microscpica.
- Mononeuritis mltiple
SD Shurg Strauss.
- Antecedente Asma y eosinofilia
Vasculitis Limitada al rin

 Compromiso de pulmn y rin (sndrome

rin-pulmn) en la GW y MPA.

Compromiso piel y rin (sndrome

drmico renal) en el Prpura Schonleich
Henoch y las crioglobulinemias

Compromiso va area superior en la GW

Compromiso pulmonar obstructivo, tipo
asma bronquial, en el Churg Strauss

TRATAMIENTO (KDIGO)
Terapia inicial:
Ciclofosfamida y corticoides
Rituximab y corticoides en casos severos cuando
ciclofosfamida est contraindicada
Si el paciente requiere dilisis GNRP HIA
sobreimposicin con AMB: Plasmafresis
Si el paciente continua dilisis luego de 3 meses sin
manifestaciones
extra
renales:
Suspender
inmunosupresin

 Terapia de mantenimiento:
Azatriopina MMF si se es alrgico a
AZA o Metrotexate en intolerantes a
ambos
Cotrimoxazol como terapia adjunta
Como mnimo 18m despus de
remisin completa
Dependiente de dilisis: suspender

 En insuficiencia renal inicial: El

tratamiento estndar es poco eficaz
(50% de supervivencia renal al ao) y
la morbimortalidad es elevada.
Persiste un alto ndice de recadas
(50%) sobre todo en GW

No se sabe como tratar las formas

resistentes al tratamiento estndar

Resultados
Sin tratamiento 80% mortalidad al
ao.
Con tratamiento sobrevida 84 76%
al ao y a los 5 aos.
20 25% desarrollaran ERC
Recadas frecuentes 30 -50% a los 5
aos, mas en Wegener.

 Las complicaciones son frecuentes:

- Neoplasias en el 11,1% de los casos
( > rganos slidos)
- Enfermedades cardio-vasculares en
el 10,7%.
- Infeccin grave en el 29,6% de los
casos.
- Fractura sea en el 8,3% de los casos

Factores Pronosticos