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REHABILITACIN

RESPIRATORIA

Introduccin

Sistema Respiratorio

Pulmn.

Bomba respiratoria.
Centros

Vas

respiratorios.

de conduccin.

Estructuras

Msculos

seas del tx.

respiratorios

Falla Respiratoria

Falla Pulmonar:

Falla intercambiador -> Hipoxemia.

Falla ventilatoria -> Hipercapnea.


Depresin central.
Fatiga.
Defecto mecnico

Enfermedades Respiratorias Crnicas

Grupo de enfermedades de variada


etiologa, con sntomas respiratorios
permanentes, que acompaan al nio
por toda una vida o por un largo periodo
de esta.

Todas motivan alta frecuencia de


controles y tratamientos prolongados,
que muchas veces son de alto costo.

Enfermedades Respiratorias Crnicas

OMS

La actividad fsica regular es el mayor


componente en la PREVENCION del incremento
global de Enfermedades Crnicas (Enfermedades
Respiratorias Crnicas, Cardiovasculares,
Diabetes y algunos tipos de cncer como el rectal
y el de mamas).

Al menos el 60% de la poblacin global no


alcanza a realizar la recomendacin mnima de
20-30 de ejercicio moderado 3-5/semana.

La inactividad fsica aumenta los costos mdico.


EEUU estima un gasto de U$75 billones/ao).

Historia

Inicio finales del siglo XX


en pacientes
tuberculosos.

Amplio desarrollo
cientfico en los ltimos
30 aos.

Los cuestionarios de
calidad de vida han
permitido demostrar la
validez de la
rehabilitacin respiratoria.

RHB Respiratoria - Definicin

Prestacin continua y multidimensional de


servicios dirigidos a las personas con
enfermedades respiratorias y sus familias,
generalmente realizadas por un equipo
multidisciplinario de especialistas, con el objetivo
de mejorar y mantener al individuo en el mximo
grado de independencia y funcionamiento en su
comunidad.

ATS/ERS statement on pulmonary rehabilitation.


Am J Respir Crit Care Med 2006; 173: 1390-413.

Objetivos

Reduccion de los sntomas.

Disminuir reagudizaciones del


cuadro base.

Mejorar la calidad de vida.

Aumentar la capacidad funcional.

Aumento de la participacin en
actividades fisicas y sociales.

Reducir costos y utilizacin de


recursos.

Indicaciones

Pacientes con deficiencia respiratoria cronica


que a pesar del tratamiento medico optimo
padecen de:

Disnea.
Capacidad de ejercicio reducida.
Restriccin en actividades habituales.

Se necesita un paciente altamente


motivado.
No existe criterio especifico de funcin
pulmonar.

Criterios de inclusin

Paciente con enfermedad respiratoria crnica


y sintomtico (fundamentalmente con disnea,
aun despues de tratamiento medico).

Capacidad de ejercicio reducida.

Se debe encontrar en un periodo de


estabilidad clinica.

Con nimo de colaboracin y con capacidad


de comprensin

Criterios de inclusin

Sin enfermedades que puedan impedirle


realizar el programa, por ejemplo, neoplasias,
enfermedad cardaca severa o enfermedades
osteomusculares.

Pacientes sintomaticos aun despus de un


tratamiento medico optimo

Hospitalizaciones frecuentes

Disminucin en su calidad de vida.

Manejo integral

Equipo multidisciplinario.

Mdico.
Asistente Social.
Kinesilogo.
Enfermera.
Terapeuta Ocupacional.
Psiclogo.
Nutricionista.

Evaluacin

Evaluacin Clnica:

Examen Fsico
Torxico.

Exmenes de
laboratorio.

Imagenologa

Evaluacin especifica

Exmenes de funcin
pulmonar:

Flujometria.
Espirometra; curva
flujo-volumen.
Test de provocacin
bronquial con
metacolina.
Test de provocacin
bronquial al ejercicio.
Estudio de resistencia
de la va area.

Evaluacin especifica

Evaluacin de la
tolerancia al
ejercicio:

Test de marcha de 6
minutos.
Test de carga
incremental.
Test de carga
constante.
Disnea.
Calidad de vida

Evaluaciones de la Fuerza Muscular


Inspiratoria

Mtodos Invasivos:

Presin transdiafragmatica
(Pdi)
Electromiografa (EMG).

Mtodos No Invasivos:

Presin Inspiratoria Mxima


(PiMax).

Pimometro

PIM Maniobra de Muller

Presin generada
en la boca durante
un esfuerzo
inspiratorio
mximo con la va
area ocluida o
semiocluda, a
partir de la
capacidad residual
funcional o el
volumen residual.

Evaluacin Muscular Inspiratoria

Indicaciones:

Espirometra con CVF disminuida

Disminucin de la Capacidad para realizar


ejercicios.

Malformaciones de la Caja Torcica.

Evaluacin Pre-operatoria.

Weaning de la Ventilacin Mecnica

Evaluacin Muscular Inspiratoria

Indicaciones:

Hipoventilacin
Administracin
prolongada de
Esteroides
sistmicos
Evaluacin de
Intervenciones:

Farmacoterapia

Entrenamiento

Descanso de
msculos
respiratorios

Tcnica de PiMax

Posicin del paciente

Uso de pinza nasal

Labios del paciente


firmemente adosados
a pieza bucal

2-3 ciclos
respiratorios con llave
de tres pasos abierta
a CRF o VR

Tcnica de PiMax

Bloquear con un dedo rama


inspiratoria de la vlvula.

Desde CRF o VR solicitar una


inspiracin rpida y profunda que
sea mantenida a lo menos un 1 seg.

Permitir un 1 minuto de descanso.

Obtener un mnimo de dos


esfuerzos aceptables. (No ms de
5% entre ellos).

Imprescindible mximo aliento del

Valores de referencia

Black L, Hyatt R; AM REV RESPIR DIS Vol 99.


1969

por qu la fuerza no es el mejor predictor


de deterioro?

Los Msculos Respiratorios (diafragma)


funcionan continuamente.

La Fuerza evala caractersticas de


inmediatez.

La Resistencia / Fatiga evalan


caractersticas de largo trmino.

Disfuncin Muscular Inspiratoria

Debilidad (Weakness):

Perdida de la capacidad de un msculo


para generar la mxima presin que por
naturaleza le corresponde. (< 60 cmH2O)

Fatiga:

Incapacidad de los msculos inspiratorios


para continuar desarrollando presiones
adecuadas y mantener una ventilacin
alveolar normal
(< 20 cmH2O).

Evaluacin de la resistencia

Pruebas inespecficas:

Capacidad ventilatoria mxima sostenida.

Pruebas especificas:

Tiempo limite antes de la fatiga.

Test de incremento de carga cada 2


minutos.

Vlvula de Martin

Principios del entrenamiento muscular

Sobrecarga
progresiva.

Especificidad

Reversibilidad

CONSIDERAR
CAPACIDAD FISICA
INICIAL

Determinantes respuestas entrenamiento

Capacidad inicial del


Paciente
Modalidad de
Entrenamiento
Intensidad,
frecuencia y duracin
de las sesiones
Duracin total del
Programa
Nivel de Supervisin
Cumplimiento

Factores Sobrecarga Progresiva

Intensidad:

Fuerza: 70 90% de carga mxima.


Intensidad: 60 65% de carga mxima.
PIM: 30% PiMax.

Reposo:

2 a 3 minutos entre cada serie.


Recuperacin tisular adecuada 2 a 3 das.

Factores sobrecarga
progresiva

Volumen de entrenamiento:

Frecuencia:

Trabajo mecnico total realizado durante un


ejercicio o una sesin de entrenamiento
Multiplica el nmero total de series, repeticiones y la
carga aplicada
Ej: Pimax-> 60cmH2O; FR 12/min -> 3 series de
3c/u con 20cmH2O
12 x 3 = 36 x 3 (series) = 108 x 20cmH2O = 2160
cmH2O.
2 a 3 sesiones por semana.

Duracin del programa:

10 a 12 semanas.

Entrenamiento Fsico

Tipo : Entrenamiento Aerbico de extremidades


inferiores

Recomendacin: El entrenamiento de extremidades


inferiores mejora la tolerancia al ejercicio y est
recomendado como parte de los programas de
rehabilitacin en pacientes EPOC

Grado de Evidencia: A

Pulmonary Rehabilitacion Joint ACCP/AACVPR


Evidence Based guidelines Chest 1997 ; 112 136396

Intensidad del
entrenamiento

El entrenamiento fsico de baja intensidad no


genera incremento en las enzimas musculares.

Se crea falsamente que los pacientes con EPOC


no eran capaces de sostener niveles de ejercicio
requeridos para lograr efectos con el
entrenamiento.

La carga critica sostenible en pacientes con


EPOC se encuentra aproximadamente en el 80%
de la capacidad mxima.

Entrenamiento con vlvula


umbral

Determinar Pimax

Carga: Generalmente 30% Pimax

2-4 series de 2- 5 min. con 2 min. descanso


entre c/u

2-5/semana

Al menos ocho semanas

Control semanal/quincenal

Resultados

Aumentan la tolerancia al ejercicio


Disminuyen las hospitalizaciones
Mejoran resultados en cuestionarios de
calidad de vida.
Mejora en la fuerza y resistencia de los
msculos respiratorios.
Disminucin de la disnea.
Retarda comienzo de la fatiga.
Mejora en el proceso de weaning.
Lacasse et al. LANCET; 1996:348

GRACIAS

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