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USMP

HEMORRAGIAS DE LA PRIMERA
MITAD DEL EMBARAZO
EMBARAZO ECTPICO
Ovidio Chumbe Ruiz
HOSPITAL MARA AUXILIADORA

EMBARAZO ECTPICO
Definicin:

Implantacin del oocito fertilizado


fuera de la cavidad endometrial.
Incidencia:
1-2% de todos los embarazos
(1,7);
En casos de fertilizacin
asistida 2,9-9,4%(4).
HMA: 1.18% del total de
partos (UCAIM-2014).

Incidencia en aumento en el mundo; en pases en desarrollo por el


rebrote de enfermedades de transmisin sexual. En pases
desarrollados por la, cada vez ms frecuente, realizacin de tcnicas

EMBARAZO ECTPICO
Localizacin:
Se localiza mayoritariamente en Trompas 98%, en Abdomen 1,4%, Ovarios 0,15%, Crvix
0,15%.
En Trompas su localizacin ms frecuente Ampular 80%, Itsmo 12%, Fimbrias 6%, Cornual

2,2%.
Embarazo Heterotpico: Coincidencia de un embarazo ectpico con un embarazo

eutpico, incidencia 1-2/ 10,000 embarazos.

Aborto tubario

EMBARAZO ECTPICO

Factores de Riesgo:
Caracterstica que incrementa la
posibilidad de aparicin de un dao.

Cualquier situacin que afecte la capacidad


de la trompa para transportar los gametos o
embriones a la cavidad endometrial, ya sea
lesiones en la mucosa endotubaria (ejemplo:
salpingitis) o alteraciones de la motilidad
(ejemplo: uso de progestgeno).

EMBARAZO ECTPICO: Factores de Riesgo


FACTOR DE RIESGO.

Odds Ratio Odds Ratio


ajustado
<IC 95%
< IC 95%.
(a)

Ciruga Tubarica previa.


4,0 (2,6-6,1)
Esterilidad (b).
2,1-2,7
Infeccin
Genital
previa 3,4 (2,4-5,0)
confirmada.

4,7-21,0
2,5-21,0
2,5-3,7

Aborto Previo espontneo.

3,0 (>2)

Aborto Inducido.

2,8 (1,1-7,2)

Tabaquismo previo.
Tabaquismo Actual. (c).

1,5 (1,1-2,2)
1,7-3,9
Mayor de 40 aos de edad. 2,9 (1,4-6,1)
DIU en uso (mas de 2 aos). 2,9 (1,4-6,3)
DIU intrauterino previo.
2,4 (1,2-4,9)

2,5 (1,8-3,4)
4,2-45,0
-

Ligadura de Trompas. (d).

9,3 (4,9-18)

Embarazo Ectpico previo.

8,3 (6-11,5)

Lesin
Tubarica 3,7 (1,2-4,8)
documentada.
Ms de 1 pareja sexual.
-

2,5-3,5
2,1-2,5

EMBARAZO ECTPICO

Diagnstico:
Se basa en:

Criterio Clnico
Ecografa
Beta HCG
Laparoscopa

Caractersticas Clnicas:
No complicado:
Dolor Plvico (90-100%),
Sangrado Uterino Anormal escaso

y oscuro (50%), Atraso Menstrual,


Masa anexial palpable y dolorosa .
Lipotimia

Complicado: Adems de lo

anterior,
Dolor abdominal irradiado a la

regin escapular, Signos de


irritacin peritoneal,
Dolor intenso al tacto vaginal
(Grito de Douglas) y a la
lateralizacin del crvix
Culdocentesis
Signos de choque
hipovolmico.

EMBARAZO ECTPICO

EMBARAZO ECTPICO
Exmenes Complementarios:
Ecografa Transvaginal.
Presenta una Sensibilidad que vara entre 69-99% y
una especificidad 84-99%.
Puede realizar el Diagnstico de Certeza, si logra
visualizar un saco gestacional fuera del tero, con
presencia de vescula vitelina e incluso a veces de
embrin.
Sospecha diagnostica, si se observa: Masa
anexial de ecogenicidad mixta (60-90% de los
casos), Lquido libre en el fondo de saco de
Douglas (20-35%), Pseudosaco gestacional
Intratero (10-20%) Signo de Doble anillo de 1-3
cm. En la trompa, tero vaco con endometrio
grueso.

EMBARAZO ECTPICO
Exmenes Complementarios:
B-HCG plasmtica cuantitativa.
En Embarazos iniciales normales aumenta 66% cada 2
das, y a partir de las 7 Semanas cada 4 das. Un aumento
menor es sugestivo de embarazo no viable (Aborto o
Ectpico).
Asociacin Ecografa Transvaginal y B-HCG

plasmtica.
Patrn de Oro para el Diagnstico, considera que el
valor de B-HCG por encima del cual debe ser visto un
Embarazo Eutpico por Eco TV (Zona Discriminatoria) es
de 1500-2000 UI/ml. De no ser as el Diagnstico Certero
estar hecho. Sensibilidad 96%, Especificidad 97%,
Valor Predictivo Positivo 95% (Nivel de Evidencia III, grado
de recomendacin C).

EMBARAZO ECTPICO
Laparoscopa

Procedimiento de
referencia en caso
persistan las dudas en el
diagnstico, a pesar de
los exmenes anteriores.
Considerando una Tasa
de Falsos Negativos 34%, y Tasa de Falsos
Positivos 5%.

EMBARAZO ECTPICO
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO MEDICO (CON
METROTEXATO).
Metrotexato: antagonista del Acido
Flico que inhibe la sntesis de
Purinas y Pirimidinas interfiriendo
la sntesis de ADN. El Trofoblasto,
por su rpida proliferacin es por
tanto muy vulnerable al metrotexato,
demostrando ser muy eficaz en el
tratamiento del Embarazo Ectpico
(Grado de recomendacin A).

EMBARAZO ECTPICO: TRATAMIENTO

TRATAMIENTO MDICO CON


METROTEXATO.

Criterios de Inclusin
Paciente hemodinmicamente
estable., hospitalizada.
No signos de ruptura de
Embarazo Ectpico.
Dimetro mximo del huevo no
mayor a 4 cm.
B-HCG < 5,000 mU/ml. (Curacin
> 90%, Nivel de Evidencia IIa).
Ausencia de Latidos Cardiacos
Embrionarios.
Firma de Consentimiento
Informado.

EMBARAZO ECTPICO: TRATAMIENTO

TRATAMIENTO MDICO CON METROTEXATO.

Criterios de Exclusin
Enfermedad renal o heptica previa.
Leucopenia <2,000/ml, Plaquetas <100,000/ml,
TGO o TGP >30 UI/l, Creatinina >1,5 mg/dl.
Tratamiento con AINES o Diurticos.
Embarazo Heterotpico.
Saco gestacional > 4 cm
B-HCG > 5000 mU/ml
Presencia de actividad cardiaca fetal

EMBARAZO ECTPICO
TRATAMIENTO MDICO CON METROTEXATO.
Esquema de Administracin.
Metrotexato IM, 50 mg/m2 de superficie corporal (habitualmente
70-90 mg). Dosis nica.
Frmula de Mosteller para Superficie Corporal: Peso (Kg)
x Talla (cm) x 95/ 3600.
Control de ecografa transvaginal y B-HCG a los 7 das, un
valor disminuido en ms del 15% se considera exitoso y la
paciente es dada de alta. Con controles ambulatorios de B-HCG a
los 14, 21, 35 das hasta que el valor sea 10-20 mUI/ml.
Si a los 7 das el tratamiento inicial no es exitoso, se puede
colocar una segunda y ltima aplicacin de Metrotexato
considerando la misma dosis calculada al inicio y continuar con el
dosaje de B-HCG a los 7 das.
Tasa de xito 87,2%. Nivel de Evidencia Ib., Grado de
recomendacin A.
Si no se consigue tener xito se aconseja el Tratamiento Quirrgico
(Laparoscopa).

EMBARAZO ECTPICO
TRATAMIENTO QUIRRGICO.
Laparoscopa
De

eleccin, cuando no se cumple con los criterios


para tratamiento mdico, ante la falla del
tratamiento mdico o ante la sospecha de ruptura
(Nivel de Evidencia Ia, grado de recomendacin A)
En comparacin a la Laparotoma, tiene menos
morbilidad, mayor rapidez de recuperacin, no
altera las tasas de gestacin posterior y
menos riesgo de embarazo ectpico posterior
Se recomienda la Salpinguectoma del lado
afectado (Grado de recomendacin A).

Salpingostoma,
Indicada cuando se desea preservar la fertilidad y la
trompa afectada presenta daos reversibles, teniendo
la otra trompa ausente o alterada (Nivel de Evidencia
IIa, grado de recomendacin B), aunque se
incrementa la posibilidad de un embarazo
ectpico posterior (Nivel de Evidencia IIa), y la
posibilidad de Persistencia del Trofoblasto .

Expresin de la Fimbria (ordeado), indicado


slo cuando la trompa est a punto de abortar el
trofoblasto, teniendo mayor probabilidad de
trofoblasto persistente.

EMBARAZO ECTPICO

Laparotoma.
Solamente indicada en paciente
hemodinmicamente inestable. (Nivel de
Evidencia II, grado de recomendacin C)
Siempre se realizar la Salpinguectoma,
independientemente del deseo reproductivo
(Nivel de Evidencia IIa)