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INTRODUCCIN A LA

SEMIOLOGA

SEMIOLOGIA
(Semion: signo; Logo: ciencia)
Estudia no slo lo referido a lo que
observa el mdico, sino tambin lo
que percibe el paciente. Por tanto
estudia todo lo que puede ser
indicio de enfermedad.
Para ello se vale de los sntomas
y signos que se definen como el
conjunto de manifestaciones
patolgicas.

GENERALIDADES
SEMIOLOGA estudio de los signos
y sntomas de las enfermedades y
sus consecuencias.
SIGNO ------- Objetivo Alteracin
fsica y/o qumica (sudoracin,
hiper glucemia, dilatacin
pupilar).
SNTOMA ---- Subjetivo Difcil de
comprobar por interrogatorio.

Semiologa - Definicin
Disciplina mdica que recoge e
interpreta o edstudia los sntomas y
signos de enfermedades.
La tcnica para recogerlos es la
Semiotecnia.

SEMIOLOGA
SEMIOTCNIA Estudio de los
procedimientos que nos ayudan a
recoger los sntomas y signos.
Anamnsis o Interrogatorio
Examn Fsico o Examen Clnico
CLNICA PROPEDUTICA
Interpreta los signos y sntomas
para llegar a un diagnstico
presuntivo

HISTORIA CLINICA
ANAMNESIS

HISTORIA CLINICA
DEFINICION:
Documento escrito donde el mdico consigna en
forma ordenada y detallada los datos subjetivos u
objetivos, anteriores o actuales, familiares o
personales, relativos a un enfermo. Ello permite un
juicio adecuado para la identificacin de la
enfermedad, establecer su pronstico y el
tratamiento
ms indicado.
Una buena historia clnica evita procedimientos
innecesarios, reduce costos y tiempo de estancia
hospitalaria.

HISTORIA CLINICA
PARTES:
1. ANAMNESIS
2. EXAMEN FISICO
3. IMPRESIN DIAGNOSTICA
4. PLAN DIAGNOSTICO (Ex.Auxiliares)
5. PLAN TERAPEUTICO/ EDUCACIONAL
6. NOTAS DE EVOLUCION
7. NOTAS DE ENFERMERIA
8. EPICRISIS

ANAMNESIS
DEFINICION:
Acto basado en el interrogatorio del
paciente por parte del mdico, para registrar
cronolgicamente el desarrollo de los
sntomas desde el inicio de su enfermedad;
incluye enfermedades previas, lesiones,
operaciones, estilos de vida, etc.

ANAMNESIS
FACTORES IMPORTANTES QUE CONSIDERAR:
Relacin de confianza, respeto mutuo y
sinceridad.
Mostrar inters por el paciente.
No juzgar al paciente.
Cuidar nuestra apariencia, trato amable, ser modesto.
Saber escuchar, preguntar, observar y luego integrar.
Ser perseverante y paciente.
Una buena anamnesis requiere experiencia.
Utilizar lenguaje sencillo
Recoger la anamnesis requiere de un ambiente
cmodo,
silencioso y libre de interrupciones.
Pregunte una cosa a la vez, procediendo de lo general
a lo especfico

ANAMNESIS
TIPOS:
1. DIRECTA:

Se interroga al paciente.

2. INDIRECTA: Se interroga a los familiares o


personas cercanas. Ejm:
ancianos con demencia
senil,
coma, nios pequeos.

ANAMNESIS
PARTES:
2.

Anotar fecha de historia, hora. Tipo de anamnesis

1.
FILIACION
ENFERMEDAD ACTUAL
3.
ANTECEDENTES FISIOLOGICOS
4.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS
5.
ANTECEDENTES FAMILIARES
6.
ANTECEDENTES SOCIO ECONOMICOS

Una buena anamnesis representa la


mitad del diagnstico
Korner

FILIACION
EJEMPLO:
Luis Fernando Valderrama Garca, 45 aos,
sexo masculino, raza mestiza, casado, religin
catlica, 5to de primaria, albail, natural de Piura,
procedente de Trujillo, domicilio en Jr Grau 154,
Trujillo. Persona responsable: Mara Ibaez Meja.
Fecha de ingreso: 01/ 04/2002

FILIACION
Nombre y apellidos
Edad
Sexo
Raza
Estado civil
Religin
Grado de instruccin

Ocupacin
Lugar de Nacimiento
Procedencia
Domicilio
Persona responsable
Fecha de ingreso

ENFERMEDAD ACTUAL
PARTES:
TIEMPO DE ENFERMEDAD: Das, semanas, meses,
aos.
Desde inicio de
sntomas, no
desde que
se agrava.
FORMA DE INICIO: Sbito o gradual
CURSO:
Progresivo o episdico
SIGNOS Y SNTOMAS PRINCIPALES : Motivo de la
consulta

ENFERMEDAD ACTUAL
PARTES:
ENFERMEDAD ( S ) EN ACTIVIDAD: Diabetes mellitus,
HTA, Asma bronquial, ICC. Precisar tiempo de Dx,
tratamiento, cumplimiento, complicaciones.
RELATO CRONOLOGICO DE SINTOMAS: Precisar
todas las cualidades: calidad, intensidad, ubicacin,
factores que lo alivian, manifestaciones asociadas.
FUNCIONES BIOLOGICAS: Apetito, sed, deposiciones,
diuresis, sueo, cambios de peso.

MOLESTIA PRINCIPAL
(signos y sntomas principales)
Es el sntoma que llev al paciente a requerir la
consulta.
Debe anotarse con la mayor brevedad posible y
en las propias palabras del paciente, si es
posible.
Preguntar: Qu molestias lo llevaron al hospital
?
Anotar uno o dos molestias principales.
Ejemplos: Dolor torcico, dolor de cabeza,
fiebre, diarrea, vmitos, tos,
NO: Dolor de cabeza pulstil, diarrea de 8 das,

Principales Motivos
de Consulta

Dolor
Ubicacin
Irradiacin
Tipo
Intensidad
Evolucin o Temporalidad
Factores aliviantes o
agravantes
Manifestaciones asociadas

Tos
Temporalidad: Aguda v/s Crnica
- 2 semanas

Tipo e Intensidad
Con o sin expectoracin
Tipo de expectoracin
Manifestaciones asociadas

Disnea
Respiratoria v/s Cardiaca
Temporalidad
- Aguda v/s Crnica.
- Circunstancias en las que aparece

Manifestaciones asociadas
- Ortopnea
- DPN
- Sibilancias

ENFERMEDAD ACTUAL
EJEMPLO 1:
T.E: 2 das FC: Insidioso

Curso: Progresivo

Paciente aparentemente sano, quien hace dos das presenta dolor


abdominal difuso, tipo clico, moderada intensidad, que se intensifica
con ingesta de alimentos. Concomitantemente deposiciones lquidas
amarillentas, sin moco sangre, volumen aprox. 250 ml, 05 cmaras
por da.
Hace un da, dolor abdominal se intensifica y deposiciones se hace
ms frecuentes y de volumen 300 ml aprox; se acompaa de vmitos
amarillentos, 100 ml por vez , nmero de 3. Debido a que los
sntomas se incrementan acude a la Emergencia.
Funciones biolgicas: Hiporexia, sed aumentada, deposiciones:Hbito
defecatorio normal: 1 vez/ da, formadas. Diuresis: 500 ml/ da,
amarillenta.
Peso: Normal 68 Kg; refiere disminucin de 3 Kg. Sueo disminuido.

ENFERMEDAD ACTUAL
Ejemplo 2
T.E: 2 meses

FC: Insidioso

C: Progresivo

Paciente con Dx de Hipertensin arterial desde hace 10


aos, toma irregularmente captopril 25 mg/ da desde
hace 01 ao.
Desde hace 2 meses nota disnea al caminar 05 cuadras;
desde hace 1 mes la disnea se presenta al caminar solo
una cuadra; concomitantemente nota aumento de
volumen en miembros inferiores que incrementa al
caminar y remite al reposo.
Desde hace 2 semanas refiere disnea a pequeos
esfuerzos ( lavarse, comer ) y ortopnea.
Debido a que disnea se incrementa es trado a la
emergencia ...

ANTECEDENTES
FISIOLOGICOS
Interrogar sobre los siguientes
puntos:
- Datos sobre el proceso
de la gestacin (duracin, tipo de
parto).
Desarrollo psicomotor ( edad en que
se sent, habl, camin).
- Escolaridad

ANTECEDENTES PATOLOGICOS
Investigar cronolgicamente sobre enfermedades
anteriores y Tx, hospitalizaciones previas,
intervenciones Qx, accidentes y secuelas,
vacunaciones, sueros , transfusiones, alergia a
medicamentos, ltima Rx de pulmones, etc
NO incluir enfermedades actuales como Diabetes
mellitus, HTA, asma bronquial, etc.
Exigir certeza en el diagnstico de las
enfermedades, precisando datos como tiempo,
lugar. Si no es diagnstico sustentado, usar

ANTECEDENTES PATOLOGICOS
EJEMPLO:
Varicela a los 4 aos de edad, recibi Tx sintomtico.
TBC pulmonar ( BK + ), realizado por mdico
particular
en 1987. Recibi tratamiento completo por
6 meses,
con
curacin. ( BK - ).
Apendicectoma en 1993, Hospital Beln, no
complicaciones .
No transfusiones, vacunaciones completas de niez.
Ultima Rx de pulmones en 1993, con lesiones residuales.
No eliminacin de parsitos.

ANTECEDENTES FAMILIARES
Precisar la salud de los parientes del enfermo (
abuelos, padres, hermanos, hijos, etc ).
Incluir su edad si viven y en caso de ser
fallecidos, edad en que murieron y causa de su
fallecimiento.
Precisar existencia de enfermedades en
familiares que pudieran tener relacin con la
enfermedad del paciente:
genticamente( hemofilia, diabetes mellitus) o
contagio ( TBC ), enfermedades
cardiovasculares (hipertensin arterial, infartos
de miocardio).

ANTECEDENTES FAMILIARES
EJEMPLO:
Abuelo paterno, fallecido a los 62 aos con
Infarto de
miocardio.
Abuela materna , 68 aos, referida como sana.
Abuela paterna, 73 aos, con diagnstico de
Ulcra gstrica.
Padre, 58 aos, referido sano.
Madre, 50 aos con dislipidemia.
Hnos: varn, 16 aos, referido sano.
mujer, 12 aos, referida sana.

PERFIL DE PACIENTE
(ANTECEDENTES SOCIOECONOMICOS)
Nos permite revelar al individuo como un
todo, brindando la base para una
evaluacin de su personalidad y estado
emocional.
Valora su respuesta al ambiente, las
relaciones sociales, el empleo y la familia.
Nos informa sobre aspectos sociales,
religiosos y econmicos, educacin y
sentimientos de logro y frustracin.

PERFIL DE PACIENTE
PARTES:
1. DATOS BIOGRAFICOS: Narrar cronolgicamente
acerca de sus experiencias y ajustes emocionales en
su niez y
adolescencia, vida sexual, viajes y
residencias, ocupacin de los
padres o sustitutos
y su relacin con ellos, historia educacional y
ocupacional.
2. MODO DE VIDA ACTUAL:
Hogar y familia,
condiciones
vivienda, situacin econmica,
ocupacin y actividades que
desempea,
actividades sociales, hbitos: alimenticios, sueo,
adicciones ( tabaco, caf, alcohol, etc). Describir un
da rutinario
de su vida.

PERFIL DE PACIENTE
Incluye: residencias anteriores, aspecto
socioeconmicos, grado de instruccin,
ocupaciones, viviendas, tipo de alimentacin,
hbitos, comportamientos en la niez y
desenvolvimiento en el medio escolar y familiar,
vida sexual, relaciones dentro de la familia, etc.
No olvidar incluir los sentimientos que tiene
frente a la enfermedad y las consecuencias que
pudiera traer respecto a su entorno personal y
familiar.

PERFIL DEL PACIENTE


DATOS BIOGRAFICOS:
Paciente nacida de parto eutcico. Es la primera de 4 hijos.
Fue criada en una familia nuclear funcional, bajo la tutela de
sus padre y abuela materna. Refiere una familia tranquila y
feliz...
MODO DE VIDA ACTUAL:
Pertenece a una familia de 6 miembros... La vivienda es de
material noble, con servicios de agua, luz y desague.
Gusta en sus das libres de ver TV, escuchar msica...
Su alimentacin en el desayuno es leche y dos panes. En el
almuerzo...
No fuma, no consume alcohol.
Un da rutinario de su vida: se despierta a 6: 30 a.m, toma
desayuno 7:30 a.m....

REVISION ANAMNESICA DE APARATOS


Y SISTEMAS
Es una descripcin global de los trastornos
atribuibles a cada sistema o aparato.
Su finalidad es:
1. Valoracin cabal del estado presente de
cada
aparato o
sistema.
2. Evitar omisiones de datos importantes en relacin
con la enfermedad actual
.

Registrar la ausencia y presencia de sntomas por


cada sistema revisado.
En caso de detectarse un dato (+), referir el dato
a la enfermedad actual, antecedentes patolgicos
o en caso contrario quedarse en este item.

REVISION ANAMNESICA DE APARATOS


Y SISTEMAS
EJEMPLO:
Piel:
Ojos:

Niega erupciones, prurito, equimosis, seborrea.


Miopa desde los 18 aos de edad, usa lentes.
No
enrojecimiento, no lagrimeo.
Respiratorio:
Niega hemoptisis, no disnea, no cianosis,
no asma,
niega haberse enfermado de TBC
Cardiovasc:
Niega angina, ortopnea, palpitaciones,
soplos,
hipertensin, fiebre reumtica.
EN ESTE ITEM NO DEBE ESCRIBIRSE DATOS DEL EXAMEN
FISICO: Tamao de lesin, caractersticas de soplos, etc.