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Reinaldo Badillo

Internista Reumatlogo
Universidad Industrial de Santander
Bucaramanga - Colombia

Introduccin
Grupo de condiciones, que a travs de una va

patolgica comn, conducen a la perdida progresiva


del cartlago articular y a cambios reactivos en
los dems tejidos articulares.
Resultado de la asociacin de mltiples factores:
Genticos, fuerzas mecnicas, procesos celulares y
bioqumicos, conducen a la prdida del cartilago
Avances en los ltimos aos en los mecanismos
fisiopatolgicos que determinan el dao articular y en
el manejo de esta enfermedad

Articulacin Normal
HUESO SUBCONDRAL
CARTILAGO

Articulacin con O.A.


IRREGULARIDAD Y
REMODELAMIENTO
HUESO SUBCONDRAL
ENGROSAMIENTO, DISTORSION
FIBROSIS DE LA CAPSULA

MARGEN ARTICULAR
SINOVIAL

FIBRILACION, VOLUMEN,
DEGRADACION CARTILAGO
SINOVITIS

CAPSULA
OSTEOFITOS, TUMEFACCION
TEJIDOS BLANDOS

Aspectos Epidemiolgicos
Enfermedad articular mas frecuente
21 millones de personas tienen OA en
los Estados Unidos (Arthritis Care
Res 1995; 9:292301)

Causa de prdida significativa de das


de trabajo y de jubilacin temprana
Es la segunda causa de ausentismo
laboral (Gran Bretaa)
Ms comn razn para reemplazo
articular de rodilla y cadera

Aspectos Epidemiolgicos
Ms frecuente en mujeres posmenopusicas
Incrementa significativamente con la edad
Prevalencia Radiolgica (OA rodillas):
Menores de 45: 2 %.
Entre 45-64 : 30%.
Mayores de 65: 68%.
Despues de los 75 aos: 80%.
Menos del 50% con cambios tienen manifestaciones

Factores de Riesgo
Edad: Despues de los 75 aos cambios
radiologicos en 80%.

Gnero: Mujeres 2 veces mayor riesgo


Obesidad: Riesgo de O.A. de rodillas 4 veces
Ejercicios de alto impacto: Mayor riesgo
Traumatismo - Cirugas
Debilidad muscular: Dficit propiocepcin
Factores genticos: OA de manos (50%)

Oliveria SA, et al. Incidence of symptomatic hand, hip, and


knee osteoarthritis among patients in a health maintenance
organization Arthritis Rheum 1995;38:1134-41

Participacin en deportes competitivos aumenta el riesgo


Corredores de maratn. Jugadores ftbol, bisbol. Pesistas.

El ejercicio moderado, regular, no se relaciona con OA de rodillas


(J Rheumatol 1993; 20:7049)

Disminuye el riesgo de OA de rodillas (Rheumatology 2001; 40: 432-437)


Es una estrategia para prevenir inhabilidad en las AVD

Deportes y OA

Sntomas de OA
Dolor articular
Exacerbado por la actividad (Mecnico)
En enfermedad ms avanzada, el dolor se presenta

con menos actividad o en reposo


El dolor no es causado directamente por dao del
cartlago que es avascular y aneural.

Rigidez
La rigidez matutina menor de treinta minutos
Despus de perodos de la inactividad

Patrones de compromiso
articular
Monoarticular (anormalidad

congnita o trauma)
Pauciarticular (edad media)
Poliarticular (mas comn)
Dedos, rodillas, caderas, y

la columna dorsal
Rara vez afecta codos,

muecas, tobillos
Bsqueda de trauma,

anormalidad congnita
enfermedad sistmica o
micro-cristalina.

Hallazgos clnicos
Enfermedad articular, de curso lento, progresivo
Dolor con el uso de la articulacin comprometida
Ndulos Heberden y ndulos de Bouchard en manos
Deformidad en varo de la rodilla

Examen Fsico
Dolor a la palpacin
Tumefaccin articular,

deformidades
Derrame sinovial
No inflamatorio

Crpitos gruesos
Interrupcin de superficies

articulares normalmente lisas

Limitacin movilidad

OA Manos
Comnmente afectadas
Rara vez produce dolor y

disminucin de la movilidad
Ndulos de Heberden
Ndulos de Bouchard
1ra. CMC: Rizartrosis

NHANES III: > 60 aos


58% ndulos de Heberden
29.9% ndulos de Bouchard
18.2% rizartrosis

Am J Phys Med 2007; 86:12-21.

Hallazgos
radiolgicos
Examen muy til para el diagnstico
Baja sensibilidad, prdida temprana cartlago
Estrechamiento asimtrico, esclerosis,

osteofitos

Hallazgos radiolgicos

Manejo de
Osteoartrosis
Modificacin estilo vida
Terapia fsica y

rehabilitacin
Terapia farmacolgica
Viscosuplementacin
Lavado y Desbridacin
artroscpica
Terapia quirrgica

Manejo No
farmacolgico
Educacin y Provisin de Informacin
Reduccin de sobrepeso
Terapia fsica y ocupacional
Reposo, abolir actividades de soporte
Corregir anormalidades mecnicas
Uso de bastones, muletas, caminadores

Educacin e
Informacin
La educacin y provisin de informacin al
paciente, reduce el dolor, los costos de la
atencin y las visitas al mdico tratante
(Ann Rheum Dis 2003; 62:1145-1155. Arthritis Rheum 2000; 43:1905-15.)

Programas de auto-manejo, positivamente

influencian la percepcin del dolor articular


y el nivel funcional ( J Rheumatol 2005;32:543 9).
Se debe recomendar la suspensin del
tabaquismo (Ann Rheum Dis 2007; 66: 18-22)

Obesidad y OA
La obesidad conduce a aumento

del riesgo de OA de rodillas (The

Framingham Study. Ann Intern Med 1988 109:18


24) (J Rheumatol 1993; 20:3315).

Prdida de 11 libras (en promedio)

disminuye el riesgo de OA rodillas


en 50% (The Framingham Study. Ann Intern
Med. 1992;116:535-9)

Perder unos 2 puntos en el IMC,

puede reducir hasta en un 50% el


riesgo de desarrollar OA de la
rodilla en mujeres. (Arthritis Rheum 1997;
40:22605).

Mas eficaz que el placebo y comparable

en eficacia que los AINE


Tiene un excelente perfil de seguridad
Papel central en el tratamiento de la OA
Droga inicial en el manejo de la OA
Key questions concerning paracetamol
and NSAIDs for osteoarthritis (P Courtney,

Acetaminofen y OA

M Doherty.

(Annals Rheumatic Diseases 2002;61:767-73)

AINE en OA
Deben ser considerados en

pacientes sin respuesta al


acetaminofeno (N Engl J Med
2006; 354:841-848).

Generalmente bien tolerados


Importantes efectos

adversos gastrointestinales y
cardiovasculares
En Estados Unidos se
producen 16500 muertes
anuales relacionadas con el
consumo de AINE (N Engl J
Med 1999; 340:1888-9).

Factores de Riesgo de
complicaciones con AINE
Mayores de 65 aos
Comorbilidad
Uso de esteroides
Historia de lcera pptica
Historia de hemorragia SGI
Uso de anticoagulantes
Uso combinado de AINE
Presencia de Helicobacter pylori

Membrana celular
Acido Araquidnico
COx 1-2
AINE

PG E2

LTB4

TBxA2

PROSTAGLANDINAS

LPOx

TROMBOXANO

PG I2
PROSTACICLINA

Plaquetas (Vasocontriccin) Endotelio (vasodilatacin)

AINES y Ciclooxigenasa-2
Disminucin de los efectos a nivel gstrico.
Efectos cardiovasculares:
Retencin de agua y sal
Precipitar insuficiencia cardiaca
Dificultar el control de la presin arterial
Aumentar la incidencia de eventos coronarios

VIGOR: inexplicable aumento de incidencia de

infarto de miocardio con el uso de rofecoxib

(N Engl

J Med 2000; 343:15208).

APPROVe:

aumento de infarto agudo


miocardio y eventos cerebrovasculares (N Engl
2005; 352:1092-102).

de
J Med

AINES y Riesgo C-V


Celecoxib: Aparentemente sin riesgos, en

seis estudios de observacin

(Arthritis Rheum 2005;

52:196878)

Los riesgos C-V con otros AINE:


Se aumenta con diclofenaco, indometacina,

meloxicam
Naproxeno: riesgo neutro
Ibuprofeno: resultados poco concluyentes

(McGettigan P, Henry D. Cardiovascular risk and inhibition of cyclooxygenase:


a systematic review of the observational studies of selective and
nonselective inhibitors of cyclooxygenase 2. JAMA 2006; 296:1633-44).

AINES y Riesgo C-V: Lecciones


Inadecuados sistemas de notificacin para rastrear

los efectos adversos de los medicamentos


La influencia de la poderosa industria farmacutica
para obviar los controles y manipular la
informacin
Omitieron tres muertes por infarto que se conocan antes

del reporte. NEJM ha acusado al fabricante de haber


ocultado datos y pidi una rectificacin del artculo.

Fallas de las agencias reguladoras, que no

identificaron las debilidades de los estudios


realizados antes de autorizar la comercializacin
de estos medicamentos.

Demandas contra Vioxx


La mayor catstrofe de

Carol Ernst en un tribunal de


Texas (253 millones de dlares)

seguridad farmacutica en la
historia
Entre 88 mil y 139 mil
estadounidenses han sufrido
infartos o embolias por Vioxx
(Datos de la FDA)
27.000 demandas relacionadas
con el medicamento en
tribunales estatales y federales
de USA.
De los 12 litigios que se han
celebrado en EEUU, ha ganado
ocho Merck Sharp & Dohme

Guas de American Heart Association


(AHA) Tratamiento dolor SME

Acetaminofeno, tramadol,

analgsicos narcticos (tiempos


cortos)
Salicilatos no acetilados
AINES No COX-2 selectivos
AINE preferenciales
Use of Nonsteroidal COX-2
Antiinflammatory Drugs. An Update for Clinicians.
AINE selectivos
A Scientific Statement From the American Heart Association.

Circulation. 2007 Feb 26;

Terapia combinada
Acetaminofeno, tramadol, opiodes (oxicodona) y

AINE, pueden tener eficacia aditiva, en muchos


pacientes que no respondan a la monoterapia
Rheumatol 2004; 31:5-7

Una revisin de ensayos clnicos evaluando el

efecto
del
tramadol
o
tramadol
ms
acetaminofeno: los beneficios fueron pocos;
adems,
los
eventos
adversos
fueron
relativamente comunes e hicieron descontinuar la
medicacin a muchos pacientes Cochrane Database of
Systematic Reviews 2006

Sulfato de
Glucosamina

Frecuentemente utilizada para disminuir los


sntomas de OA y disminuir la prdida del espacio
articular
Son medicamentos an no aprobados para OA por
la F.D.A. y no existen estudios bien diseados
En 12 estudios donde particip el fabricante, en
todos, los resultados fueron positivos. BMJ
2001;322:143940.

En 3 estudios sin participacin del fabricante, no se

encontr ms efectividad que el placebo

Rheumatology
2002; 41:27984 . West J Med 2000; 172:914. J Rheumatol 1999;
26:242330.

Glucosamina y espacio
articular
Pacientes
evaluados a 3
aos

Promedi
o
espacio
articular

Placebo
(n=71)

Glucosamin
a (n=68)

Diferenci p
a (95%
CI)

-031 (-

007 (-017

057 a
-004)

a 032)

038
(002 a
073)

003
8

Mnimo
-040
011 (-010
051
000
espacio
(064
a
a 033)
2
Reginster
JY, Deroisy
R, Rovati
LC,
et al. Long-term(020
effectsaof glucosamine
articular
-017) a randomised, placebo-controlled
083)
sulphate
on osteoarthritis:
clinical trial.
Lancet 2001; 357: 251-56.

Sulfato de
Glucosamina
El meta-anlisis de McAlindon,

encontr un
moderado beneficio sintomtico para la glucosamina
y el condroitin sulfato. JAMA 2000;283:146975.
Otro meta-anlisis en el cual se recogieron datos de
1775 pacientes en 15 estudios, demostr una
notable mejora sintomtica con el uso continuado
de glucosamina y condroitin,
y cambios en la
estructura de la lesin del cartlago, solo con la
glucosamina Best Pract Res Clin Rheumatol 2001;15:583-93.
Sulfato del glucosamina es ms eficaz que placebo
en sntomas de OA. Arthritis Rheum. 2007 Feb;56(2):555-67.

Sulfato de
Glucosamina

Estudio multicntrico, doble ciego, aleatorizado,


controlado con celecoxib, evalu 1583 pacientes
con OA sintomtica de rodillas por 24 semanas
El clorhidrato glucosamina y el condroitin, solos o
en
combinacin,
no
reducen
el
dolor
efectivamente en el grupo general de pacientes
con OA; solo la combinacin puede ser efectiva en
el subgrupo de pacientes con dolor de rodillas
entre moderado a severo. N Engl J Med 2006; 354:795-808.
La seleccin de pacientes puede ser importante en
la maximizacin de cualquier ventaja potencial de
la terapia con glucosamina y condroitin.

Viscosuplementacin
Inyecciones intra articulares
Hialuran (natural) y Hylan G-F 20 (sinttico)
Incrementa viscosidad lquido sinovial
Enfermedad leve a moderada con sntomas a

pesar de manejo tradicional o intolerancia


Pocos efectos secundarios (0-3%)

Lavado y desbridamiento
artroscpico
Remueve detritus, fragmentos cartlago, y

cristales de pirofosfato, osteofitos, sinovial


Estudios no ciegos, disminucin del dolor
Mas de 650.000 procedimientos ao (National
Center for Health Statistics, November 1998) US 5000 c/u
Estudio Controlado de Ciruga Artroscopica
para OA de rodilla (Moseley JB, O'Malley K, Petersen NJ. N
Engl J Med 2002;347:81-88)

Artroscopia fingida, evaluadores ciegos, 60

pacientes en cada grupo, un solo cirujano

Resultados para
escala de dolor

Evaluacin para
caminar y flejar

Osteoartrosis y tratamiento
quirrgico
Reemplazo articular
Artrodesis
Osteotomias
Laminectoma

Algoritmo manejo OA
Terapia no farmacolgica

Acetaminofen

Sulfato de glucosamina (?)


AINE no especficos con precaucin

Tramadol

Viscosuplementacin
Cirugia de reemplazo articular

El manejo ptimo de la OA requiere la combinacin de

medidas no farmacolgicas, farmacolgicas e


intervenciones quirrgicas en casos avanzados
La educacin, control de factores de riesgo, de terapia
fsica, correccin de anormalidades mecnicas y el uso
de bastones, son fundamentales en el manejo
El acetaminofeno es la droga de primera eleccin.
No utilizar AINE selectivos y no selectivos, en pacientes
con enfermedades cardiovasculares o a riesgo
El tramadol y los analgsicos opiodes
estn
recomendados si los AINE estn contraindicados, son
inefectivos o mal tolerados.

Conclusiones

Conclusiones
sobre los sntomas en algunos

La glucosamina y el condroitin sulfato, tienen efectos

subgrupos de
pacientes y la glucosamina puede, aparentemente,
modificar la estructura articular.
Se necesitan ensayos clnicos bien diseados para
establecer los subgrupos de pacientes beneficiarios
de la viscosuplementacin
El lavado y desbridamiento artroscpico no se
recomiendan, solo en casos muy bien seleccionados.
El reemplazo quirrgico es recomendado en caso de
pacientes refractarios al tratamiento convencional