Manejo del

SHOCK
Dr. Luis Ernesto Gonzlez V.
UCI - Hospital Enrique Garcs

Dr. Luis Gonzlez V.

Epidemiologa poco
cierta
El 19% de pacientes que acuden a un servicio
especializado de emergencias ingresa con PA
baja.

Solamente entre el 2% de todos los pacientes

tuvieron diagnstico de Choque

Emergency department hypotension predicts sudden unexpected in-hospital

mortality: A prospective cohort study. Jones A. Chest 2006.

Dr. Luis Gonzlez V.

Shock o
CHOQUE
Definicin:
Fallo del sistema cardiocirculatorio

Dr. Luis Gonzlez V.

Criterios clnicos empricos

para definir al Choque
1. Apariencia de enfermo o estado mental alterado
2. Frecuencia cardiaca >100 lpm
3. Frecuencia respiratoria >20 rpm, o PaCO2 <24 mm Hg
4. DB arterial 4 mEq/L o lactato arterial >4 mMol/L
5. Volumen urinario <0.5 mL/kg/h
6. Hipotensin arterial >30 minutos consecutivos
Fundamental Clinical Concepts. Marx: Rosen's Emergency Medicine, 8th ed. 2013
Dr. Luis Gonzlez V.

1. No hay un nivel de presin arterial

determinado para poder diagnosticar choque.

2. Es el estado de hipoperfusin tisular lo que

define a este sndrome

Approach to the patient with shock. Rivers EP. Int. Med. Cecil, 24th ed. 2012

Dr. Luis Gonzlez V.

FRACASO DEL APARATO

CIRCULATORIO

Oxgeno
Lactato

Dr. Luis Gonzlez V.

 Volumen sanguneo
Bomba generadora de
presin: ventrculo

Presin de salida del

sistema: PAM

Presin terminal del

sistema: PAD (PVC)

Resistencias: Arteriolas

Dr. Luis Gonzlez V.

 Volumen sanguneo
Bomba generadora de
presin: ventrculo

Presin de salida del

sistema: PAM

Presin terminal del

sistema: PAD (PVC)

Resistencias: Arteriolas

Dr. Luis Gonzlez V.

 Volumen sanguneo
Bomba generadora de
presin: ventrculo

Presin de salida del

sistema: PAM

Presin terminal del

sistema: PAD (PVC)

Resistencias: Arteriolas

Dr. Luis Gonzlez V.

 Volumen sanguneo
Bomba generadora de
presin: ventrculo

Presin de salida del

sistema: PAM

Presin terminal del

sistema: PAD (PVC)

Resistencias: Arteriolas

Dr. Luis Gonzlez V.

 Volumen sanguneo
Bomba generadora de
presin: ventrculo

Presin de salida del

sistema: PAM

Presin terminal del

sistema: PAD (PVC)

Resistencias: Arteriolas

Dr. Luis Gonzlez V.

 Volumen sanguneo
Bomba generadora de
presin: ventrculo

Presin de salida del

sistema: PAM

Presin terminal del

sistema: PAD (PVC)

Resistencias: Arteriolas

Dr. Luis Gonzlez V.

Dr. Luis Gonzlez V.

Dr. Luis Gonzlez V.

Dr. Luis Gonzlez V.

Clasificacin del Choque

Hipovolmico:
Hemorragias, quemaduras, diarreas, vmitos, fstulas de alto gasto.

Cardiognico:
Infarto, miocarditis, Beta bloqueantes

Distributivo:
Anafilaxia, trauma espinal, hipotensores, anestesia espinal

Obstructivo:
Neumotrax a tensin, crisis asmtica severa, tromboembolia pulmonar,
taponamiento cardiaco
Dr. Luis Gonzlez V.

Est en estado de
CHOQUE?

Dr. Luis Gonzlez V.

Criterios clnicos empricos

para definir al Choque
1. Apariencia de enfermo o estado mental alterado
2. Frecuencia cardiaca >100 lpm
3. Frecuencia respiratoria >20 rpm, o PaCO2 <24 mm Hg
4. DB arteria 4 mEq/L o lactato arterial >4 mMol/L
5. Volumen urinario <0.5 mL/kg/h
6. Hipotensin arterial >30 minutos consecutivos
Fundamental Clinical Concepts. Marx: Rosen's Emergency Medicine, 8th ed. 2013
Dr. Luis Gonzlez V.

Como regla general:

Primero siempre descarte
hipovolemia
Acta, averigua, mide,
decide
Dr. Luis Gonzlez V.

Acta

Dr. Luis Gonzlez V.

Averigua
1. SANGRADO
2. Prdidas
(gastrointestinales)

3. Alergias
4. Cardiopatas
5. Infecciones
Dr. Luis Gonzlez V.

Sangrado?

Dr. Luis Gonzlez V.

Mide
Frecuencia cardaca

SpO2

Presin arterial

Gasometra arterial

Mecnica ventilatoria

Hematocrito

Yugulares

Lactato en sangre

Consciencia pupilas
Examen fsico rpido

Glicemia
ECG - ECOcardiograma

Dr. Luis Gonzlez V.

Presin arterial y frecuencia cardiaca de manera aislada,

SUB estiman la severidad de la hipoperfusin
Igual o mayor a 0,8 es otro indicador emprico de
Choque

Es mejor la relacin FC / PAS

PA: 92 / 60
FC: 112

112 / 92 =
1,2
Dr. Luis Gonzlez V.

Reponga lquidos isotnicos: Lactato de

Ringer o solucin salina al 0,9% y Solicite
SANGRE
Precaucin
Objetivo: PAM 60 - 70
mmHg*
CONTROLAR dao
Reparacin definitiva
esperar
*Excepto TCE

Decide
Dr. Luis Gonzlez

Paciente CON signos de choque, PERO NO

ES hemorrgico. No est clara la causa.

Hipovolmico
Cardiognico
Distributivo
Obstructivo

Dr. Luis Gonzlez V.

El manejo del choque requiere de la comprensin fisiopatolgica de

lo que est sucediendo con el paciente y los mtodos de
MONITORIZACIN que permitan responder a las siguientes
preguntas.
1. Falta lquido en el sistema?
2. Falta fuerza en la bomba impulsora?
3. Faltan fuerzas resistivas que aseguren presin de perfusin?
4. Est aumentada la capacitancia del sistema?
5. Cmo responde el sistema a cada uno de los cambios
realizados?

Dr. Luis Gonzlez V.

Dr. Luis Gonzlez V.

PS - PD
(PS - PD) + (ps pd)
2

Dr. Luis Gonzlez V.

Dr. Luis Gonzlez V.

Monitoreo de variables
Presin arterial invasiva
Ecocardiograma
Aclaramiento de lactato
Saturacin vena cava superior
Catter arteria pulmonar muy restringido

Dr. Luis Gonzlez V.

CONTEXTO DE CHOQUE
Elevacin piernas
Delta P-p
Delta VTI

Hipovolmico
Distributivo

CRISTALOIDES
NOREPINEFRINA

Gasto cardiaco

ALTO

BAJO

DOBUTAMINA
DOPAMINA

Resistencias
vasculares

ALTAS

BAJAS

DOBUTAMINA
NOREPINEFRINA

Dr. Luis Gonzlez V.

Teraputica Guiada por Objetivos

aplicada para el tratamiento del
choque ha demostrado reduccin de
la mortalidad

Jones AE, et al: The effect of a quantitative resuscitation strategy on

mortality in patients with sepsis: A meta-analysis. Crit Care Med
2008; 36:2734-2739.
Dr. Luis Gonzlez V.

Objetivos generales:
1.

ABC

2.

Hemoglobina al menos de 7 g/dL

3.

Mantener PAM entre 60 y 70 mmHg

4.

Gasto urinario al menos 0,5 ml/Kg/h

5.

Aclaramiento del Lactato de 10 a 20% cada

2h

6.

Lactato final a las 6 horas: < 2 mmol/L

7.

Dficit de base a las 6 horas: < 4 mmol/L

8.

Mantener PVC entre 8 y 12 mmHg (X)

Dr. Luis Gonzlez V.

CASO CLNICO
Paciente adulto mayor con antecedentes de insuficiencia
cardiaca y lcera pptica. Acude a Emergencias porque
presenta decaimiento, palidez y episodios de desorientacin.

Al examen fsico encuentra plido, diafortico, la PA es de

100/50 mmHg, FC: 120 x, FR: 32 x, temperatura 36,5 grados,
desorientado, angustiado, saturacin de oxgeno de pulso NO
MARCA. Adicionalmente tiene dolor epigstrico de un par de
horas de evolucin. Ruidos cardiacos hipofonticos, ruidos
respiratorios con hiperventilacin, llenado capilar 4 segundos.
Tiene choque?

Criterios clnicos empricos

para definir al Choque
1. Apariencia de enfermo o estado mental alterado
2. Frecuencia cardiaca >100 lpm
3. Frecuencia respiratoria >20 rpm, o PaCO2 <24 mm Hg
4. DB arterial 4 mEq/L o lactato arterial >4 mMol/L
5. Volumen urinario <0.5 mL/kg/h
6. Hipotensin arterial >30 minutos consecutivos
Fundamental Clinical Concepts. Marx: Rosen's Emergency Medicine, 8th ed. 2013
Dr. Luis Gonzlez V.

Preguntas sobre el caso

Qu exmenes emergentes solicitara?
Qu acciones tomara de manera inmediata?
Cules son sus hiptesis diagnsticas respecto
al choque?

Cmo comprobara esas hiptesis?

Ventilacin de mala calidad

Utiliza msculos accesorios
Incrementa 50 al 100% VO2
Reduce 50% flujo sanguneo
cerebral

Reduce fraccin de eyeccin

del ventrculo izquierdo

Aumenta riesgo de
broncoaspiracin

Dr. Luis Gonzlez V.

Exmenes emergentes
Gasometra:
pH: 7,13
PaCO2: 25 mm Hg.
PaO2: 65 mm Hg. Con O2 por mascarilla al 40%
HCO3: 8 mEq/L
SaO2: 85%
Hcto: 32%, Hb: 10 g/dL.
Lactato: 6 mmol/L.
Glicemia: 160 mg/dL
ECG, Rx y electrolitos sricos normales

Choque hemorrgico

Manejo emergente
Alto grado de sospecha
Manejo va area, ventilacin y oxigenacin.
Exmenes pertinentes
Reposicin de derivados de la sangre 1-1-1
Endoscopa digestiva alta urgente para
esclerosamiento

Apoyo por UCI para reanimacin ulterior

CASO CLNICO
Paciente adulto mayor con antecedentes de diabetes,
hipertensin, tabaquismo, sobrepeso y dislipidemia.
Acude por dolor precordial agudo, tipo pesadez, opresivo,
de 2 horas de evolucin, se acompaa de disnea de
reposo.

Al ingreso: PA: 100/70 mmHg, FC: 100 x, FR: 28 x,

diafortico, plido. Al examen fsico las yugulares estn
ingurgitadas y el ritmo cardiaco tiene irregularidades.
Tiene retracciones intercostales bilaterales y estertores
crepitantes en las dos bases pulmonares.

Hipovolmico
Cardiognico
Distributivo
Obstructivo

Choque
cardiognico
1. Reducir trabajo respiratorio al mximo y asegurar
oxigenacin: VMNI y utilizacin de PEEP para edema
pulmonar.
2. Generalmente se requiere soporte inotrpico y vasopresor.
Como referencia:
1. norepinefrina 0.5 mcg/min
2. dobutamina a 5 mcg/kg/min.
3. Antiagregantes plaquetarios, fibrinolisis, revascularizacin.
4. Baln de contrapulsacin
Dr. Luis Gonzlez V.

CASO CLNICO
Paciente mujer, joven, previamente sana. Debido a un dolor
por sndrome cervico braquial, toma na tableta de ketorolaco.
A los 5 minutos de tomada la tableta siente nusea, vmito,
mareo e intensa comezn. Ingresa desorientada e inquieta.

PA: 80/30 mmHg, FC: 120 x, FR: 22 x, diafortica, plida. Al

examen fsico tiene importante edema facial y palpebral
bilateral. Su respiracin es ruidosa, como quejido, durante la
inspiracin. Tiene aleteo nasal y retracciones intercostales
bilaterales, con estertores crepitantes en las dos bases
pulmonares.

Choque Distributivo

Dr. Luis Gonzlez V.

Choque Distributivo
1. Interrumpir causa
2. Generalmente se requiere soporte vasopresor o inotrpico.
Como referencia:
1. Adrenalina en infusin
3. Antihistamnicos H1
4. Antihistamnicos H2
5. Corticoides sistmicos

Dr. Luis Gonzlez V.

CASO CLNICO
Paciente joven que sufre trauma penetrante en regin
torcica anterior derecha, a nivel del tercer espacio
intercostal, lnea axilar anterior. No hay sangrado
importante.

Al ingreso: PA: 80/30 mmHg, FC: 150 x, FR: 36 x,

diafortico, plido. Al examen fsico tiene importante
edema facial, piel roja, ingurgitacin yugular, los ruidos
cardiacos son hipofonticos. En hemitrax derecho: No
hay expansibilidad torcica, tiene hiperresonancia y
ausencia de murmullo vesicular.

Choque Obstructivo

Dr. Luis Gonzlez V.

Choque Obstructivo
Descomprima urgente

Dr. Luis Gonzlez V.

Choque sptico
1. Asegure adecuada ventilacin y oxigenacin.
2. Reducir al mximo el trabajo respiratorio.
3. Fluidoterapia intravenosa: 20 mL/Kg de cristaloides.
4. Manejo hemodinmico por objetivos: IC, PAM, diuresis, lactato, DB.
5. Tome cultivos y no retrase antibiticoterapia direccionada.
6. Mantenga hemoglobina 7g/dL
7. Si con volumen no mejora perfusin y PA, inicie vasopresor:
1. norepinefrina a 0.5 mcg/min
2. dopamina a 5 - 15 mcg/kg/min.

Dr. Luis Gonzlez V.

Objetivo: Bajar el
lactato
[(Lactato inicial - Lactato final) / Lactato inicial]
100

Debe descender entre 10 al 20% en primeras 2

horas

Objetivo final: Lactato menor a 2 mmol/L

Evaluar potencial error en enfoque

Dr. Luis Gonzlez V.

Resumen

Diagnstico
1. Clnica:
1. Piel
2. Orina
3. Neurolgico

2. Hemodinmica:
1. PA inferior a 90/60. Mejor ndice FC/PAS

3. Laboratorio:
1. Lactato mayor a 4 mmoL/L
2. DB mayor a 4 mEq/L
Dr. Luis Gonzlez V.

Intervencin Rpida
1. Ventilacin oxigenacin reducir trabajo
respiratorio

2. Presin arterial mnimamente aceptable

1. Lquidos
2. Vasopresores
3. Inotrpicos

Dr. Luis Gonzlez V.

CONTEXTO DE CHOQUE
Elevacin piernas
Delta P-p
Delta VTI

Hipovolmico
Distributivo

CRISTALOIDES
NOREPINEFRINA

Gasto cardiaco

ALTO

BAJO

DOBUTAMINA
DOPAMINA

Resistencias
vasculares

ALTAS

BAJAS

DOBUTAMINA
NOREPINEFRINA

Dr. Luis Gonzlez V.

 Y se acab
Gracias