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Ponente: Cataln Rodrguez Diana Elena

Coordinador: Dr. Hctor Cuevas

Sndrome multietiolgico, de
aparicin insidiosa, caracterizado por
la
retencin
de
productos
nitrogenados y alteraciones en la
homeostasis hidroelectroltica.

Martn- Govantes Juan; Insuficiencia Renal Aguda; An Pediatr Contin,


2006;4(3)15-8

El 2 3 % de los nios que acuden a

consulta y el 8% de los lactantes de las


UCIN sufren IRA.

Nelson, Tratado de Pediatra 17 edicin


2004.

Funcin renal normal necesario 3


elementos:
a) Adecuado flujo plasmtico.
b) Integridad del parnquima.
c) Libre salida al exterior de la orina

formada.
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Clasificacin
Prerrenal o funcional:

Secundaria a
disminucin de la
volemia eficaz.

Renal:

Intrnseca

lesin
parenquimatosa.

Postrenal: Por patrn

obstructivo.

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Etiologa
PRERRENAL

RENAL

POSTRENA
L

Deshidratacin
Hemorragia
Sepsis
Hipoalbuminemia
Glomerulonefritis Lupus
InsuficienciaPrpura
Cardiaca
Eritematoso
de
Schenlein Henoch
Sndrome Urmico Necrosis
tubular
Rabdomiolisis Nefritis
intersticial
Infiltracin tumoral Lisis
Tumoral

Vlvulas uretrales posteriores


Obstruccin de unin
ureteropelvica o ureterovesical
Ureterocele Nelson,
Tumor
Tratado de Pediatra, 17
Urolitiasis
Cistitis
edicin 2004.

Neonato: Hipoxia,

sepsis, ciruga,
malformaciones
cardacas y renales.

Al ao: Sepsis,

sndrome hemolticourmico y
deshidratacin.

Escolar:

Glomerulonefritis.
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Fisiopatologa
La lesin anatomopatolgica clsica es
la necrosis tubular aguda.
Producida por alteraciones en la
hemodinamia intrarrenal, la obstruccin
tubular y el flujo retrogrado del filtrado
glomerular a travs de las clulas
lesionadas.

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NECROSIS
TUBULAR

Retrodifusin
de orina
filtrada

Aumento de
presin
hidrosttica
intraglomerular

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En una elevada proporcin de pacientes


las
alteraciones
morfolgicas
son
escasas o inexistentes por lo que se ha
propuesto la nefropata vasomotora.

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NEFROPATA
VASOMOTORA

Hipoperfusin
Renal

Congestin
Medular

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Ahora

se cree que las alteraciones


hemodinmicas y la lesin tubular estn
ntimamente relacionados.

Hipoperfusin, produce trastornos tubulares

desencadenantes de necrosis y factores


promotores de apoptosis e inflamacin.

Estos factores dan lugar a cambios en la

hemodinmica intrarrenal.

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Factores estudiados
Angiotensina
Endotelina
xido ntrico
Prostaglandinas
Pptido Natriurtico Atrial
Promotores de apoptosis
Factores de crecimiento,
Mediadores de Inflamacin

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Cuadro Clnico y
Diagnstico
Comprobar el

deterioro de la
funcin.
Diferenciar el

tipo de lesin.

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Anamnesis y

exploracin.
Oligohidroamnio

s, diarrea,
vmito, cuadro
febril, ingesta de
medicamentos,
alteraciones en
la orina.
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Examen fsico datos

de disfuncin renal,
edema,
hipertensin,
masas
y
soplos
abdominales,
genitales
anormales, etc.

HIDRATACIN

es
esencial en todos
los pacientes.
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Presentacin Clnica
Palidez
Edema
Hipertensi

n
Disminuci
n de la
diuresis
Vmitos
Letargia
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Diagnstico de Disfuncin
Renal
La oliguria sntoma precoz de IRA.
Volumen urinario menor de 1 ml/kg/h

en menores de 1 ao.
Inferior

0,8 ml/kg/h (o < 500


ml/da/1,73 m2) en el paciente de
mayor edad
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La ausencia

de oliguria no
determina que
no haya IRA.

Un nmero

importante de
pacientes
cursan con
diuresis
normales.

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La Necrosis Tubular Aguda se define

por tres fases:


Oligrica: Oliguria intensa que dura

aproximadamente 10 das. (> 3-6


semanas
recuperacin
poco
probable).

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Diurtica: Aumento de la diuresis

presentando grandes volmenes de


diuresis isostenrica Na entre 80
150 meq.
Recuperacin: Signos y sntomas se

resuelven,
pero
poliuria
persistir por varios das.

puede

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Creatinina plasmtica
ADQI (Acute Dialysis Quality Initiative) ha
propuesto la clasificacin RIFLE basada en el
grado de elevacin de esta sustancia.
Grupo

Criterios de filtracin glomerular

Criterios de diuresis

1 Risk (riesgo)

Aumento Cr x 1,5 o disminucin FG >


25%

< 0,5 ml/kg/h x 6 horas

2 Injury (lesin)

Aumento Cr x 2 o disminucin FG >


50%

< 0,5 ml/kg/h 12 horas

3 Failure (fracaso) Aumento Cr x 3 o disminucin FG >


75% o Cr >= 4 mg/dl

< 0,3 ml/kg/h 24 horas o


anuria x 12 horas

4 Loss (prdida)

Fracaso persistente ms de 4 semanas

5 End Stage
(crnico)

Fracaso persistente ms de 3 meses

Cr = creatinina plasmtica (mg/dl); FG = filtracin glomerular


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Criterios diagnsticos
Pruebas de Laboratorio
Osmolalidad urinaria
(mOsm/kg)
Sodio urinario (mEq/l)
Relacin creatinina
urinaria/plasmtica
Excrecin fraccional de
sodio (%)
Excrecin fraccional de
urea (%)
Sedimento urinario

Azoemia
Prerenal

IRA

>500

<400

<20

>40

>40

<20

<1

>2

<35

>35

Normal;
ocasional cilindros
hialinos
o granulares finos

Clulas epiteliales
tubulares renales;
cilindros granulares e
hialinos

Es considerada patolgica

cuando es superior en 2
desviaciones estndar a
la media para la edad.
El problema que se

plantea en el paciente
peditrico es que su valor
est ligado a la edad y a
la masa muscular.

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Tratamiento
El balance hdrico es fundamental.
Los lquidos administrados deben ser

igual a las prdidas insensibles +


diuresis + prdidas extrarrenales.
Vigilar el peso frecuentemente.

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Las prdidas insensibles varan con la


edad, por lo que es conveniente
calcularlas a razn de 30 ml por cada
100 kcal metabolizadas.
El fracaso renal evoluciona a
hipercalemia,
acidosis,
uremia,
hipocalcemia e hiperfosfatemia.
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En

la IRA con oligoanuria, la


administracin de Na no debe
sobrepasar los 0,3 mEq/kg.

En

la
IRA
oligoanrica,
la
hiponatremia es dilucional, por lo
que su tratamiento se basa en la
reduccin del aporte de lquidos.
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Hipercalemia: Disminucin de la excrecin

renal o salida del K+ intracelular. (K 6,5


mEq/l)

Gluconato de calcio al 10%: 1 ml/kg IV en 2

a 4 min.

Bicarbonato sdico: 1-3 mEq/kg en 30 min


Salbutamol: 4-5 g/kg por va IV en 15 min
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Resinas intercambiadoras de iones:

Sulfonato de poliestireno, 1 g/kg en


dextrosado al 5% o sorbitol al 10%
por va bucal o rectal.
Repetir

cada
necesidad.

en

caso

de

Depuracin extrarrenal
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Dilisis
No

existen valores absolutos de


creatinina, urea o cistatina a partir de
los cuales se deba iniciar la dilisis.

Determinada por la diuresis, velocidad

de incremento de marcadores de
retencin nitrogenada y aparicin de
descompensacin hidroelectroltica.

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Indicaciones de dilisis
Anuria o diuresis < 200 ml/12 h/1,73 m2
Hipercalemia intensa persistente
Sobrecarga hdrica
Hipertensin por aumento de volumen

intravascular

Hiponatremia intensa
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Acidosis metablica grave (pH < 7,1)


Ascenso progresivo de creatinina y urea
Hipocalcemia

hiperfosfatemia

sintomtica

con

Intoxicacin por frmacos dializables


Necesidad de aporte calrico adecuado

en presencia de oligoanuria

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