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INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO CON

ELEVACIN DEL SEGMENTO ST


(IAMCEST)

Nancy
Cesar Emilio Rico Gmez

IAMCEST
INTRODUCCION
CARDIOPA
TIA
ISQUEMIC
A

SICA

ANGINA

IAM

MUERTE
SUBITA

Los SCA se producen por la rotura o erosin de una placa


de ateroma vulnerable, formada por la progresiva
acumulacin de lpidos y material inflamatorio durante
aos, que lleva a la formacin de un trombo que puede
A. Bardaj, J. Merc,
L. Krsticevic y parcial
P. Valdovinos Sndrome
coronario agudo. Conceptos. la
Epidemiologa.
Fisiopat ologa. Nomenclatura.
Medicine. 2009;10(37):2457-64
obstruir
o totalmente
circulacin
coronaria

IAMCEST
INTRODUCCION
El ECG inicial permite una fcil
distincin entre los pacientes con
dolor torcico sugestivo de SCA que
presentan elevacin del ST (SCACEST)
y aquellos que no la presentan
(SCASEST).

SICA

IAM

El diagnstico diferencial entre los


distintos SCA se basa en la
demostracin de la existencia de
necrosis miocrdica y en la evolucin
del ECG

ANGIN
A
IAMCE
ST
IAMSE
ST

A. Bardaj, J. Merc, L. Krsticevic y P. Valdovinos Sndrome coronario agudo. Conceptos. Epidemiologa. Fisiopat ologa. Nomenclatura. Medicine. 2009;10(37):2457-64

IAMCEST
DEFINICION
La
definicin
de
consenso
internacional actual dice que el
termino
infarto
agudo
de
miocardio debe usarse cuando
haya
evidencia
de
necrosis
miocrdica en un contexto clnico
consistente con isquemia miocrdica

Gua de prctica clnica de la ESC para el manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevacin del segmento ST. Soc Eur Car. 2012. Rev Esp Cardiol.
2013;66(1):53. p e4

IAMCEST
Definicin universal
Deteccin de un aumento o descenso de los valores de biomarcadores
cardiacos (preferiblemente troponina), con al menos uno de los valores
por encima del percentil 99 del limite de referencia superior, y al menos
uno de los siguientes parmetros:
Sntomas de isquemia
Cambios significativos en el segmento ST nuevos o presumiblemente
nuevos o bloqueo de rama izquierda nuevo
Desarrollo de ondas Q patolgicas en el ECG
Evidencia por imagen de perdida de miocardio viable de nueva
aparicin o anomalas regionales en la motilidad de la pared de nueva
aparicin
Identificacin de un trombo intracoronario mediante angiografa o
autopsia

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IAMCEST
LA MAYORIA DE ESTOS PACIENTES
DEMOSTRARA:
La mayora de estos pacientes
mostrara una elevacin tpica de los
biomarcadores
de
necrosis
miocrdica y progresara hacia infarto
de miocardio con onda Q.

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IAMCEST
Epidemiologia
La enfermedad coronaria (EC) es la
causa individual ms frecuente de
muerte en todos los pases del
mundo.
Ms de 7 millones de personas
mueren cada ao como
consecuencia de la cardiopata
isqumica, lo que corresponde a un
12,8% de todas las muertes

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IAMCEST
Epidemiologia
La mortalidad del IAMCEST est
influenciada por muchos factores, entre
ellos:
La edad, la clase Killip, el retraso en la aplicacin
del tratamiento, el tipo de tratamiento, la
historia previa de infarto de miocardio, la
diabetes mellitus, la insuficiencia renal, el
nmero de arterias coronarias afectadas, la
fraccin de eyeccin y el tratamiento
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IAMCEST
Diagnostico inicial.
Primer contacto medico (PCM): En primer lugar
debe hacerse el diagnostico de trabajo de infarto
de miocardio.
1. Dolor torcico de 20 min de duracin o mas
que no responde a la nitroglicerina.
2. La monitorizacin ECG debe iniciarse lo antes
posible en todos los pacientes con sospecha
de IAMCEST
3. Se debe realizar un ECG de 12 derivaciones e
interpretarlo lo antes posible en el punto del
PCM.
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A. Bardaj, J. Merc, L. Krsticevic y P. Valdovinos Sndrome coronario agudo. Conceptos. Epidemiologa. Fisiopat ologa. Nomenclatura. Medicine. 2009;10(37):2457-64

IAMCEST
Definicin Elevacin ST
Elevacin del punto J
Al menos 2 derivaciones contiguas >2mm (hombres) o >
1.5mm (mujeres) de V2 a V4 o > 1mm en otra derivaciones.
Se considera un infarto con bloqueo de rama izquierda
nuevo o presumiblemente nuevo como equivalente de
infarto agudo de miocardio con elevacin del segmento ST
(IAMCEST).
Elevacin del ST indicativa de isquemia miocrdica que fue propuesta
por el Joint Comit of European Society of Cardiology

E. Rodrguez Guas Infarto Miocrdico con Elevacin del Segmento ST 2013 (Asociacin Americana del Corazn AHA y Colegio Americano de Cardiologa ACC).
Resumen.

IAMCEST
Definicin Elevacin ST
Tpicamente se debe encontrar una elevacin del segmento ST
en el IAM, medido en el punto J
2 derivaciones contiguas y debe ser 0,25 mV en varones de
menos de 40 aos de edad.
0,2 mV en varones de ms de 40 aos.
0,15 mV en mujeres en las derivaciones V2-V3
0,1 mV en otras derivaciones (en ausencia de hipertrofia
del ventrculo izquierdo [VI] o bloqueo de rama).
De forma similar, la depresin del segmento ST en las
derivaciones V1-V3 sugiere isquemia miocrdica, sobre todo
cuando la onda T terminal es positiva (equivalente a la
elevacin ST), y se puede confirmar por una elevacin ST
concomitante 0,1 mV registrada en las derivaciones V7-V9 .

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A. Bardaj, J. Merc, L. Krsticevic y P. Valdovinos Sndrome coronario agudo. Conceptos. Epidemiologa. Fisiopat ologa. Nomenclatura. Medicine. 2009;10(37):2457-64

A. Bardaj, J. Merc, L. Krsticevic y P. Valdovinos Sndrome coronario agudo. Conceptos. Epidemiologa. Fisiopat ologa. Nomenclatura. Medicine. 2009;10(37):2457-64

SEGMENTO

ST

G GOLDICH. Cmo reconocer los bloqueos de rama, el infarto de miocardio y las arritmias ms frecuentes. Nursing.2007. 25(10): 9-12

SEGMEN
TO

ST

Una de las alteraciones ms tempranas


que se observan en el ECG es la
elevacin del segmento ST, indicativa
de una lesin miocrdica reversible
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IAMCEST

Recomendaciones para el
diagnostico inicial.
Obtener EKG 12 derivaciones (PCM).
Tomar enzimas <10 min y marcadores sricos.
Monitorizar.
Derivaciones posteriores (V7-V9) en pacientes con
sospecha de IAM inferobasal (oclusin de circunfleja).
En pacientes con infarto de miocardio inferior es
recomendable registrar derivaciones precordiales
derechas(V3R y V4R) para buscar la elevacin ST

Biomarcadores cardiacos
Marcador

Alza (horas)

Primer valor
mximo(hora
s)

Normalizacin

Mioglobina

2-3

6-9

18-24 horas

TnI

3-12

0-24

5-10 das

TnT

3-12

18-48

10-15 das

CK-MB masa

3-6

10-24

3-4 das

CK-MB actividad

4-6

10-24

3-4 das

CK- total

4-8

12-18

2-3 das

H. Kasper. L. Bawland. J. Fauci .Harrison Principios de Medicina.Infarto del miocardio con elevacin del segmento ST. Mc Graw
Hill. 2010

IAMCEST
Definicin Elevacin ST

LOCALIZACION SEGN EKG

IAMCEST ANTEROSEPTAL

IAMCEST ANTERIOR

IAMCEST ANTEOLATERAL

IAMCEST LATERAL

IAMCEST INFERIOR

IAMCEST

VECTORES DE ISQUEMIA, LESION Y


NECROSIS

Recomendaciones para el
diagnostico inicial de IAMCEST.
El DX del EKG puede ser difcil en algunos
casos no obstante requiere manejo
inmediato:

1. Bloqueo de rama izquierda


2. Ritmo ventricular estimulado
3. Pacientes sin elevacin diagnostica del segmento
ST pero con sntomas isqumicos persistentes
4. Infarto de miocrdio posterior aislado
5. Elevacin del segmento ST en la derivacin aVR
En la fase aguda se realiza de forma rutinaria la extraccin de sangre
para marcadores sricos, pero no se debe esperar a los resultados para
iniciar el tratamiento de reperfusin

Recomendaciones para el
diagnostico inicial de IAMCEST.
Alivio del dolor, disnea y ansiedad.
El alivio del dolor es de extrema
importancia, no solo por razones
humanitarias sino tambien porque el
dolor se asocia a activacion
simpatica que causa
vasoconstriccion y aumenta el
trabajo cardiaco.

Recomendaciones para el
diagnostico inicial de IAMCEST.
Alivio del dolor, disnea y ansiedad.
Se debe administrar oxigeno
(mediante mascarilla o gafas nasales)
a los pacientes que tengan disnea,
que estn hipxicos o a los que
tengan insuficiencia cardiaca.
La ansiedad es una respuesta natural
al dolor y las circunstancias que
envuelven a un ataque cardiaco

Recomendaciones para el
diagnostico inicial de IAMCEST.

TRATAMIENTO DEL IAMCEST


MEDIDAS GENERALES
1. Reposo absoluto en cama
2. Aspirina (AAS):dar una tableta de 500 mg a masticar. No se deben
usar tabletas con recubierta entrica debido a que su absorcin es
ms lenta.
3. Instalar vas venosas perifricas en distintos antebrazos:No se
deben usar medicamentos por va intramuscular en el curso de un
IAM.
4. Rgimen 0 durante las primeras 12 horas y Rgimen hdrico
durante las 12 horas siguientes.
5. Oxgeno por naricear 2 a 4 lt/ min, para mantener una saturacin
> 92%, medida con oxmetro de pulso.
6. Iniciar terapia de reperfusin: mecnica o farmacolgica
7. Aporte de volumen EV

TRATAMIENTO DEL IAMCEST


MEDIDAS GENERALES
7. Alivio inicial del dolo: AINES NO (aumentan el riesgo de HTA,
muerte, reinfarto, falla cardiaca y ruptura del miocardio)
8. Nitroglicerina: Esta especialmente indicada en pacientes con
evidencias de disfuncin ventricular y congestin pulmonar en el
curso del IAM, en pacientes hipertensos, o con ngor persistente.
9. Betabloqueadores
10. Clopidogrel: En el caso de trombolisis, se debe usar una dosis de
carga de 300 mg, seguido de 75 mg al da
11. IECAS y ARA II
12. Diurticos y Antagonistas del Calcio
13. Estatatinas

COMPONENTES DEL RETRASO PARA


LA INTERVENCION EN IAMCST

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Terapia de reperfusin
Reperfusin cardiaca.
Restauracin del suministro de sangre al
tejido que se encuentra con isquemia a
consecuencia de una disminucin del
aporte sanguneo, permitiendo la
recuperacin del tejido isqumico
limitando de este modo que exista una
necrosis subsiguiente.
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Terapia de
reperfusin
INDICADA
En pacientes con sntomas de < 12 horas. De
duracin, elevacin persistente del segmento ST
o BRIHH.
Cuando exista evidencia de isquemia en curso
aun cuando la sintomatologa inicio > 12hrs.
antes aun cuando el dolor y los cambios del ECG
son oscilantes.
A travs de angioplastia primaria en pacientes
estables con 12 o 24 horas
de evolucin.
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FIBRINOLISIS
La fibrinolisis es una estrategia
importante de reperfusin,
especialmente en las situaciones en
las que la angioplastia primaria no
pueda realizarse en pacientes con
IAMCEST

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RIESGOS DE LA FIBRINOLISIS
Accidentes cerebrovasculares, con la
caracterstica de que todo el aumento
del riesgo se produce en el primer da
del tratamiento
La edad avanzada, el bajo peso corporal, el sexo femenino, la
enfermedad cerebral previa y la hipertensin sistlica y diastlica
durante el ingreso son predictores significativos
de hemorragia intracraneal
La administracin de estreptocinasa puede asociarse a hipotensin,
pero las reacciones alrgicas graves son raras. Se debe evitar la
readministracin de estreptocinasa debido a que los anticuerpos
pueden afectar su actividad y al riesgo de reacciones alrgicas.
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Tratamiento fibrinoltico
Indicada 12 h del inicio de los
sintomas, cuando la angioplastia
primaria no pueda realizarse dentro
de los primeros 90 min desde que se
puede administrar la fibrinolisis y en
los primeros 120 min desde el PCM

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Dosis de los tratamientos


antiplaquetarios coadyuvantes
Con angioplastia primaria
Aspirina
Dosis de carga de 150-300 mg por via oral o de 80150 mg i.v. si la ingestin oral no es posible,
seguida de una dosis de mantenimiento de 75-100
mg/dia
Clopidogrel
Dosis de carga de 600 mg por via oral, seguida de
una dosis de mantenimiento de 75 mg/dia

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Dosis de los tratamientos


antiplaquetarios y antitromboticos
coadyuvantes

Con tratamiento fibrinoltico


Aspirina
Dosis inicial de 150-500 mg por via oral o 250 mg
i.v. si la ingestion oral no es posible
Clopidogrel
Dosis de carga de 300 mg por via oral si el paciente
tiene 75 anos de edad, seguida de dosis de
mantenimiento de 75 mg/dia
Sin tratamiento de reperfusin
Aspirina : Dosis inicial de 150-500 mg por via oral
Clopidogrel: 75 mg/dia por via oral

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Dosis de los tratamientos


antitromboticos coadyuvantes
Con tratamiento fibrinoltico
Heparina no fraccionada.
Bolo i.v. de 60 U/kg con un mximo de 4.000 U, seguido de perfusin i.v.
de 12 U/kg con un mximo de 1.000 U/h durante 24-4 8 h.
El objetivo de TTPA debe ser: 50-70 s o 1,5 a 2 veces el valor control, con
monitorizacin a las 3, 6, 12 y 24 h
Enoxaparina
En pacientes de < 75 anos de edad: Bolo i.v. de 30 mg seguido, a los 15
min, de 1 mg/kg s.c. cada 12 h hasta el alta durante un mximo de 8 dias.
Las primeras 2 dosis no deben exceder los 100 mg
En pacientes de > 75 anos de edad: No se debe administrar bolo i.v.;
iniciar el tratamiento con un dosis s.c. de 0,75 mg/kg con un mximo de
75 mg para las primeras dos dosis s.c.
En pacientes con aclaramiento de creatinina de < 30 ml/min,
independientemente de la edad, las dosis s.c. deben administrarse una
vez al dia cada 24 h

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Contraindicaciones para el
tratamiento fibrinolitico

Absolutas.

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Contraindicaciones para el
tratamiento fibrinolitico

Relativas.

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IAMCEST
Definicin Elevacin ST

Estreptokin
asa

Dosis

1.500.000 UI Hasta 100


en 30-60
mg en 90
min
min (segn
peso)

10 UI 2
veces

30-50 mg
(segn
peso)

Administraci
n

Infusin

Infusin

Bolo

Bolo

Antignico

No

No

No

Reacciones
adversas
(hipotensin
)

No

No

No

Alteplase

Reteplase

Tenecteplas
e

H. Kasper. L. Bawland. J. Fauci .Harrison Principios de Medicina.Infarto del miocardio con elevacin del segmento ST. Mc Graw
Hill. 2010
Flujo TIMI III 32%
54%
60%
63%

IAMCEST
Definicin Elevacin ST

L Santiso . J . Domingo . Actualizacin en el tratamiento de los sndromes coronarios agudos. FMC. 2010;17(4):257-67

L Santiso . J . Domingo . Actualizacin en el tratamiento de los sndromes coronarios agudos. FMC. 2010;17(4):257-67

Killip-kimball
Killip I. Sin signos de insuficiencia cardiaca
Killip II. Tercer ruido y/o crepitantes en
menos de la mitad de los campos
pulmonares
Killip III. Crepitantes en ms de la mitad de
los campos
pulmonares (edema agudo de pulmn)
Killip IV. Shock cardiognico

L Santiso . J . Domingo . Actualizacin en el tratamiento de los sndromes coronarios agudos. FMC. 2010;17(4):257-67

E. Rodrguez Guas Infarto Miocrdico con Elevacin del Segmento ST 2013 (Asociacin Americana del Corazn AHA y Colegio Americano de Cardiologa ACC).
Resumen.

E. Rodrguez Guas Infarto Miocrdico con Elevacin del Segmento ST 2013 (Asociacin Americana del Corazn AHA y Colegio Americano de Cardiologa ACC).
Resumen.

E. Rodrguez Guas Infarto Miocrdico con Elevacin del Segmento ST 2013 (Asociacin Americana del Corazn AHA y Colegio Americano de Cardiologa ACC).
Resumen.

E. Rodrguez Guas Infarto Miocrdico con Elevacin del Segmento ST 2013 (Asociacin Americana del Corazn AHA y Colegio Americano de Cardiologa ACC).
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E. Rodrguez Guas Infarto Miocrdico con Elevacin del Segmento ST 2013 (Asociacin Americana del Corazn AHA y Colegio Americano de Cardiologa ACC).
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E. Rodrguez Guas Infarto Miocrdico con Elevacin del Segmento ST 2013 (Asociacin Americana del Corazn AHA y Colegio Americano de Cardiologa ACC).
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