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DEFINICIN

Conjunto de sntomas y signos que aparecen como


resultado de la elevacin persistente de la presin
hidrosttica de la red venosa del sistema porta > 5
mmHg.
Flujo sanguneo heptico: 1500 cc
30 % arteria heptica
70 % vena porta

La vena porta est constituido por la unin de:

Vena mesentrica superior.

Vena Mesentrica Inferior.

Vena Esplnica.

Clasificacin
Etiopatognica.
1- Hipertensin portal obstructiva.

2- Hipertensin portal por hiper-aflujo.

3- Hipertensin portal idioptica.

1- Hipertensin Portal
Obstructiva.
Pre-heptica.
* Pre-sinusoidal.

Heptica:

* Sinusoidal.
* Pos-sinusoidal.

Pos-heptica.

ETIOLOGA

Trombosis de la vena porta

La trombosis de la vena porta es una


oclusin de la misma por un cogulo de
sangre.
La oclusin puede ser causada por:
Una cirrosis o por un cncer de hgado, de
pncreas o de estmago.
Una inflamacin de los conductos biliares
(colangitis).
Una inflamacin del pncreas (pancreatitis)
o un absceso heptico.
En los recin nacidos, la trombosis de la
vena porta puede ser el resultado de una
infeccin del ombligo.
La trombosis de la vena porta aparece a
veces en las mujeres embarazadas,
especialmente en aquellas con eclampsia

NTRAHEPTICA
INTRAHEPTICA
PRESINUSOIDAL

ESQUISTOSOMOSIS

La afectacin heptica se debe a la formacin


de

granulomas

(reaccin

granulomatosa

inflamatoria) y a la fibrosis subsiguiente por el


depsito de tejido colgeno y fibroso de
localizacin peri portal, esto va a producir un
aumento en la presin portal, con obstruccin
del

flujo

sanguneo,

varices

esofgicas,

sangrado, esplenomegalia e hiperesplenismo.

FIBROSIS HEPTICA CONGNITA

Se trata de una afeccin hereditaria, de naturaleza


autosmica recesiva.

La fibrosis heptica congnita es una manifestacin de


la malformacin de los pequeos conductos biliares,
debido a una malformacin de la placa ductal.

Se caracteriza por tener grados variables de fibrosis


periportal y proliferacin irregular de ductos biliares.

Los espacios porta aparecen agrandados con bandas


fibrosas, proliferacin y dilatacin de los conductos
biliares y hipoplasia de las vnulas portales, lo que
condiciona el desarrollo de hipertensin portal.

INTRAHEPTICA
SINUSOIDAL

Cirrosis
Heptica
cirrosis heptica es una

La
condicin
ocasionada
por
ciertas enfermedades crnicas
del hgado que provocan la
formacin de tejido cicatrizal y
dao permanente al hgado.

El tejido cicatrizal que se forma


en la cirrosis heptica daa la
estructura
del
hgado,
bloqueando el flujo de sangre a
travs del rgano.

INTRAHEPTICA
POSTSINUSOIDAL

Enfermedad Venoclusiva

La enfermedad venoclusiva consiste en la


oclusin de las venas pequeas del
hgado.

La oclusin puede ser causada por


frmacos u otras sustancias txicas para
el hgado, la radioterapia y anticuerpos
producidos durante una reaccin de
rechazo a un trasplante de hgado

La oclusin causa un retroceso de la


sangre al interior del hgado, reduciendo
el suministro de sangre, lo que daa las
clulas hepticas.

Sndrome de Budd-Chiari

Es un trastorno raro, generalmente causado


por cogulos de sangre que obstruyen,
parcial o completamente, las grandes venas
que drenan el hgado.

La causa no se conoce aun.

En algunos casos existe algn proceso que


aumenta la probabilidad de aparicin de
cogulos de sangre, como por ejemplo el
embarazo o la drepanocitosis.

En otros casos poco frecuentes, las venas


no estn en realidad obstruidas, sino que
faltan debido a un defecto congnito.

Alteraciones vasculares
hepticas
debidas
a
otras
Una insuficiencia cardaca grave puede causar un aumento
enfermedades
de presin en las venas que salen del hgado. La presin

acrecentada puede afectar al hgado. El tratamiento de la


insuficiencia cardaca, con frecuencia permite normalizar la
funcin heptica.

En la drepanocitosis, glbulos rojos con una forma anormal


obstruyen los vasos sanguneos dentro del hgado, lo que
produce una lesin heptica.

Hgado: volumen minuto

de 1200 1500 ml.

Presin portal normal:

10 15 cm H2O

Hipertensin portal: > 20

cm H2O

Hipertensin Portal
2 factores:

Resistencia.

Flujo
volumen / minuto

El

primer elemento: aumento de la resistencia vascular


intraheptica debido a la distorsin de la arquitectura
vascular, secundaria al proceso inflamatorio.

Colagenizacin del espacio de


Disse

A. Hgado Normal. B. Hgado en un


alcohlico.

Reduce el pasaje efectivo de sangre Colaterales

Rutas

colaterales
de fuga.

Encefa
lopata
txica
coma h
eptico
.

Elevacin de la presin portal


Circulacin colateral

Flujo sanguneo portal


Vasodilatacin esplcnica
NO
Glucagn
Prostaciclina

factor natriurtico auricular

Hipervolemia.

Ascitis

Esplenomegalia crnica hiperesplenismo.

HIPERTENSIN PORTAL
Se genera:

Aumento de la resistencia vascular


portal intraheptica
Se mantiene:

Anormal relacin entre el flujo y la


resistencia vascular del territorio portal

SEMIOLOGA

ANAMNESIS
La cirrosis por ser su causa ms frecuente se recogern los datos
relacionados con esta patologa:
Consumo

de alcohol
Ingesta de frmacos hepatotxicos
Antecedentes epidemiolgicos
Antecedentes

familiares

EXAMEN FSICO

En la exploracin fsica deber observarse estigmas de hepatopata.

Presentar disminucin de la presin arterial.

Caractersticas de la circulacin hiperdinmica.

La exploracin abdominal es bsica.

EXAMEN FSICO
Inspeccin:
El abdomen total distendido con el ombligo procidente, lo que indica

ascitis.

Se solicita al paciente que realice una inspiracin profunda.

Se observa en la regin peri-umbilical y epigstrica un conjunto de

venas dilatadas radiadas desde el ombligo.

EXAMEN FSICO
Auscultacin:
Se ausculta un murmullo venoso a nivel umbilical
Percusin:
presencia de lquido (ascitis), viceromegalias dar matidez.
El diagnstico de ascitis se completa con las maniobras de matidez
desplazable y la de la onda asctica.
Palpacin:
El bazo se palpa aumentado de tamao en casi todos los casos en
que hay hipertensin portal.

CUADRO CLNICO

CIRCULACIN VENOSA
COLATERAL

Circulacin venosa
profunda:
La

vena umbilical forma una red


venosa colateral.

La

coronaria estomquica,
forma las vrices esofgicas.

CIRCULACIN VENOSA
COLATERAL

Circulacin venosa
subcutnea:

En la mayora la circulacin

colateral es portocava
superior.
Anastomosis por venas

umbilicales y paraumbilicales.

ASCITIS

Acumulacin de lquido en la cavidad


abdominal que tiene las caractersticas
de un trasudado.

Aumento en la secrecin de la linfa en


el sinusoide heptico.

Las arteriolas esplcnicas responden en


forma inadecuada a sustancias
vasopresoras.

Alteraciones renales.

ESPLENOMEGALIA

Siempre acompaa a la
hipertensin portal.

El agrandamiento del bazo


produce hiperesplenismo que
se traduce como una
pancitopenia en la sangre
perifrica.

MTODOS
AUXILIARES DE
DIAGNOSTICO EN
HIPERTENSION
PORTAL

Hipertensin portal
presinusoidal
hipertensin

pre-sinusoidal extra-heptica

(Endoscopia:
v. esofgico y/o gstrico

vrices esofgicas dstales


y del fundus gstrico

Tanto el tamao de las vrices


como ciertos signos endoscpicos
predicen el riesgo de sangrado

hipertensin presinusoidal extraheptica

US y/o TAC

masa a nivel del pncreas o en la porta hepatis,


valorar la permeabilidad o no del sistema venoso porta
posible circulacin colateral portosistmica.

La arteriografa del tronco celaco o


arterial esplnica ,
con visualizacin del retorno
venoso

demostrado la trombosis esplnica y/o portal


con circulacin colateral hepatpeta.

puede ser diagnstico,


es decir, en direccin hacia el
hgado a travs de los vasos
cortos y de la coronaria
estomquica hacia la porta
intraheptica.

2.- Hipertensin Presinusoidal


Intraheptica
US o TAC

demostrarse los quistes


en dicho rgano.

obstruccin a nivel del sistema portal intraheptico,


consecuente al depsito de huevos parasitarios
en las radculas en las esquistosomiasis,
o a la fibrosis periportal en la fibrosis heptica congnita

hipertensin
intraheptica por
El diagnstico de cirrosis se basa cirrosis
fundamentalmente en la clnica, en las
pruebas bioqumicas y en la biopsia
heptica.

las pruebas ms sensibles a


enfermedad hepatocelular difusa

es el estudio isotpico con Tc 99


captacin del bazo y
de la mdula sea

hepatomegalia y
esplenomegalia

El estudio angiogrfico es necesario


Cuando:
se considera la posibilidad de ciruga
en estos enfermos, ya sea anastomosis portocava,
mesentricocava o esplenorrenal.
evaluacin postoperatoria de los shunts
portosistmicos efectuados.

arteriografa

demuestra la presencia de un aumento


en el flujo arterial heptico,con aumento de c
alibre de la arteria heptica Y de sus ramas,
que son, en casos avanzados de cirrosis,
tortuosas, adoptando un aspecto en tirabuzn.

El ultrasonido
puede ser til :

surgimiento de las anastomosis portocava,


particularmente si se emplea la ecografa
de tiempo real, con lo que se
puede valorarla permeabilidad del shunt,
haciendo que el paciente efecte
maniobras de valsalva y observando
las alteraciones resultantes en el
tamao de las venas.

hipertensin portal por


obstruccin venosa heptica
(sndrome de Budd-Chiari
ascitis

estudios simples o
ultrasonidos.

contenido ecognico en
las venas suprahepticas

Aunque el procedimiento de eleccin


es la angiografa
venografa de la cava inferior o de las venas hepticas
la presencia de defectos en el interior de los vasos,
comprensin, trombosis, etc.

TAC

demuestran un patrn heterogneo


y retrazado de captacin de contraste
por el hgado,

realce prolongado de las


estructuras venosas en la
periferia heptica

EXMENES DE LABORATORIO
Las pruebas habituales de la funcionalidad heptica:
seroalbmina, bilirrubina srica, tiempo de protrombina y
las que sugieren la necrosis heptica activa (aspartatoaminotransferasa [AST], alanino-aminotransferasa [ALT] y
lactato-dehidrogenasa [LDH]).
En la obstruccin presinusoidal esas pruebas tienden a
expresar resultados normales

mientras

que en el sndrome de Budd-Chiari suele


haber una concentracin elevada de fosfatasa
alcalina, cierta elevacin de la bilirrubina y ligeras
anormalidades de las otras pruebas funcionales
hepticas, asociadas con una ascitis masiva y
hepatomegalia.

La

encefalopata debe sospecharse en presencia


de confusin y temblores. Este diagnstico, que
luego puede ser confirmado con la determinacin
de amonio en sangre y electroencefalograma

Al hiperesplenismo se lo puede identificar por el


recuento de plaquetas y otros estudios
hematolgicos

Tratamiento de la HTP

Enfocado

pacientes

con

(hemorragia esfago gstrica)


Profilaxis: b bloqueadores
El tratamiento se divide en:
Conservador de urgencia
Quirrgico de emergencia
Quirrgico electivo

complicaciones

graves

TRATAMIENTO CONSERVADOR DE
URGENCIA
Medidas

generales para el control de hemorragia +


diagnstico de la causa de la hemorragia (endoscopa)

Divisin:
Medidas generales
Tratamiento especifico de la hemorragia

MEDIDAS GENERALES
Enemas evacuantes con lactosa
Laxantes va oral
Sonda Sengstaken
Antibiticos orales
Reposo absoluto

TRATAMIENTO ESPECIFICO DE LA
HEMORRAGIA
Reposicin del volumen perdido

Transfusin sangunea
Plasma, expansores de volumen y soluciones glucosadas
Aplicacin de vasopresores acuoso, + nitroglicerina ayuda

a controlar la hipertensin portal y evita problemas


coronarios

TRATAMIENTO ESPECIFICO DE LA
HEMORRAGIA
Baln esofgico de Sengstaken: controla hemorragia y

mantiene aspiracin continua gstrica


Mtodo

de coagulacin o embolismo de venas


colaterales que alimentan los plexos varicosos
esofagogstricos

TRATAMIENTO ESPECIFICO DE LA
HEMORRAGIA
Esclerosis

Endoscpica de plexos varicosos esofgicos:


control de la hemorragia aguda, da tiempo para que el paciente
se estabilice y mejore funcin heptica y se pueda planear una
teraputica definitiva

Cortocircuitos

intrahepaticos
(TIPS):
comunicacin
intrahepatica portohepatica por medio de injerto o frula

TRATAMIENTO QUIRURGICO
ELECTIVO DE HIPERTENSION PORTAL
HEMORRAGICA
Derivaciones portosistemicas convencionales
Derivaciones portosistemicas selectivas
Procedimientos

no
derivativos:
desvascularizaciones
esofagogastricas (Procedimiento de Siugiura)
Esplenectoma: hipertensin portal segmentaria o hipertensin
esplnica por trombosis de vena esplnica

TRATAMIENTO QUIRURGICO ELECTIVO DE


HIPERTENSION PORTAL HEMORRAGICA

Trasplante heptico
como tratamiento de
hemorragia

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