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EL PIE

DIABETICO;
PREVENCION Y
TRATAMIENTO
Francisco Javier Herrero Herrero
Enfermero del CS de Piedrabuena

FUENTES CONSULTADAS
-Curso de Actualizacin del pi diabtico en Atencin Primaria. Del
Instituto de Ciencias de la Salud (24 y 25 de febrero de 2010,
Talavera de la Reina).
-Taller del Pie Diabtico del CS de Piedrabuena, realizado por
M Angeles Ramirez y M Dolores Rodrguez, en enero de 2007.
-Programa informatico del SESCAM llamado TURRIANO y los
protocolos de cardiovascular en el incluidos.
-www.jccm.es (Salud y Bienestar Social)

http://www.jccm.es/cs/Satellite/Gobierno_Regional/Salud_Y_Bienestar_Social/consejeria1193042237816pg/index.html

PREVENCION Y TRATAMIENTO
DEL PIE DIABETICO

DEFINICION
EPIDEMIOLOGIA
CLASIFICACION

DEL PIE DIABETICO

DEFINICION: pie diabtico


Alteracin clnica de base etiopatognica
neuroptica e inducida por la hiperglucemia
mantenida, en la que con o sin coexistencia de
isquemia y previo desencadenante traumtico,
produce lesin y/o ulceracin del pie.

Sociedad Espaola de Angiologa y Ciruga Vascular, 1997

Concepto de diabetes
La diabetes mellitus se define como una enfermedad
metablica caracterizado por un defecto en la
secrecin de la insulina, en su accin, o ambas; que
produce hiperglucemia, alteracin del metabolismo
lipdico, proteico y aumento de riesgo de desarrollar
complicaciones microvasculares especficas
(retinopata, nefropata), vasculares y neuropticas.

En la DM2 encontramos adems con frecuencia otros


factores de riesgo asociados: HTA, obesidad de
predominio abdominal y dislipemia con aumento de
triglicridos, HDL-c bajo y un LDL-c cuyas partculas ,
ms pequeas y densas, le confieren mayor poder
Aterognico.

Diabetes: conceptos generales.

Principal causa

EPIDEMIOLOGA de la diabetes
Resultados:
-Prevalencia de DM en mayores de
29 aos: 17

% (DM 10%, DO 7%).

-Razn diabetes ignorada/oculta:


0,7/1?.
-Prevalencia de Intolerancia a la Glucosa (ITG) 5,3%.
-Prevalencia de Glucosa Basal Alterada (GBA) 21 % segn
los criterios ADA y 7% segn los criterios de la OMS.
-Prevalencia de DM respecto a la poblacin general 11%.

La DM, ITG y GBA se incrementan de forma progresiva


con la edad; en general la prevalencia de DM es mayor en
los varones: 20,9% frente a 14,5 % de las mujeres; a
a partir de los 74 aos la DM es ms prevalente en
mujeres que en varones.
La obesidad y tener un familiar de primer grado que padezca
la enfermedad son factores de riesgo asociados con la
enfermedad.

Estudio epidemiolgico: Prevalencia de diabetes y diabetes oculta en adultos. CLM. FUCAMDI.

*Poblacin de CLM:1.894.667 habitantes, por tanto


17% = Aproximadamente 322.093 personas con diabetes

Estudio epidemiolgico: Prevalencia de diabetes y diabetes oculta en adultos. CLM. FUCAMDI.

MORTALIDAD DE LA DM EN CLM

TOTAL ANUAL
MORTALIDA POR DM EN
CLM:
468/ao
(29% del total de defunciones)
19% hombres
39% mujeres
RIESGO DE
MORTALIDAD
INTRAHOSPITALARIA EN
DIABETICOS 34 VECES
SUPERIOR
ECV: 75% causa de muertes

ETIOPATOGENIA DEL PIE DIABETICO


*Neuropata 60-70%
ANGIOPATIA
DIABETICA

NEUROPATA
DIABETICA

*Enfermedad vascular
perifrica 15-20%
ULCERA
TROFICA

NECROSIS

*Infeccin
INFECCION

AMPUTACION

IMPORTANCIA

Alta prevalencia de diabetes.


40 - 70 % amputaciones r/c diabetes.
Incidencia: 6-8 / 100 pacientes diabticos / ao.
Prevalencia lceras de pie: 4-10 %.
9-12% amputados: recidiva durante prximos 12
meses
28-51% diabticos: 2 amputacin durante los 5
aos siguientes
39-68% pacientes mueren 5 aos despus de
amputar
85 % amputaciones precedidas de lcera.

OBJETIVO PRINCIPAL

REDUCIR

A LA MITAD EL
NUMERO DE
AMPUTACIONES.

Reunin de St. Vincent (1989)

PIE
ESCENARIOS
DIABETICO
FUTUROS
Participantes en los cuidados compartidos
en diabetes

(Fucamdi)

NIVELES DE PREVENCION
PREVENCION PRIMARIA (enfermera de AP)

Promocin de la salud, educacin, nutricin, exmenes, industria


del calzado,...
Proteccin especfica: Calzado, eliminar factores de riesgo,
educacin, control metablico, evitar tabaquismo, higiene, implicar a
familiar o cuidador, antitetnica.

INTERVENCION EDUCATIVA
VALORAR:
-El grado de autonoma del paciente
-La capacidad de aprendizaje
-La visin
- La flexibilidad articular

EDUCACIN AL PACIENTE.
CONSEJO PODOLGICO

QUEMADURAS POR CALLICIDA

EL CALZADO
El calzado ideal debe adaptarse a la morfologa y fisiologa del pie,
asegurando su proteccin y sujecin.
La LONGITUD no se puede juzgar con una simple palpacin del
dedo gordo del pie a travs de la puntera del zapato. El numero debe ser
determinado mediante una regla graduada o suelas de prueba, en
posicin de pie y aadiendo 1-15 cm en el nio, 05-1cm para el adulto,
que corresponde al deslizamiento del pie al andar.

La ANCHURA se expresa con una letra de


la A a la H o por una cifra del 1 al 11, que
corresponde al permetro metatarsofalngico.
La mayora de los zapatos en serie slo tienen
una anchura por nmero (E o anchura 5). Slo
los zapatos teraputicos se encuentran
disponibles en varias anchuras.
El TACN no debe ser superior a 5 cm por ser antifisiolgico y
puede ser causa de numerosos trastornos en el pie, que ocasiona la carga
de todo el peso del cuerpo sobre el antepi, con probable deformidad de
los dedos (as se comprueba radiolgicamente).

12-20mm para el nio


20-25mm para el adulto
40-50mm para la mujer

FLEXIBLILIDAD:

SUJECION:

SUELA:
ESTABILIDAD
ANTEROPOSTERIOR

MATERIALES:

Exploraciones en AP
-ECG
-ECO Doppler

ndice Yao

-Exploracin de la sensibilidad del pie

EXPLORACIN VASCULAR
EXPLORAR:
- PALPACIN DE PULSOS PERIFRICOS: TIBIAL POSTERIOR Y PEDIO (
AUSENCIA O PRESENCIA),TEMPERATURA Y COLOR DE LA PIEL.
- INDICE DOPPLER: MEDIDA DEL FLUJO ARTERIAL.
CLCULO DEL INDICE DE PRESIN TOBILLO/ BRAZO( IPTB).
SE CALCULA:
Presin Sistlica en tobillo/ P.S.M. brazo
IPTB: 0.8 - 1.3= PATOLOGIA VENOSA
0.8 - 0.6 P. MIXTA
< 0.6 P. ARTERIAL
> 1.3 SOSPECHA DE CALCIFICACIONES ARTERIALES (DIABETICOS).

Exploracion vascular
Clnica

Palpacin de pulsos

Exploracin del lecho capilar

ECO Doppler

(ndice Yao)

(No lo desarrollamos hoy)

FACTORES DE RIESGO A DETECTAR


E INTERVENIR EN AP

EXPLORACIN GENERAL
EXAMEN NEUROLOGICO DE MMII.
EXAMEN VASCULAR.
RADIOLOGIA DE MMII, PIES.
PERFIL GLUCMICO DE 24H.
ANALTICA: Dislipemia
VALORAR ALTERACIONES: cutneoungeales, deformidades de dedos y
pies( hallus valgus, callosidades)

EXAMEN CLNICO DE LA
NEUROPATIA DIABTICA
EXPLORACIN DE LA SENSIBILIDAD.
- SUPERFICIAL:
1. TACTO. (PINCEL O ALGODN)
2. DOLOR.( PINPRICK.)
3.TEMPERATURA.( BARRA TRMICA).

- PROFUNDA:
4. PALESTSICA O VIBRATORIA: DIAPASN DE 128 HZ.
5. BARESTSICA O PRESORA.(MONOFILAMENTO 5.07)

SENSIBILIDAD BARESTSICA O PRESORA.


MONOFILAMENTO DE
SEMMES- WEINSTEIN:
HILO DE NEYLON ADHERIDO A UN MANGO
Y QUE SIRVE PARA DETERMINAR LA
SENSIBILIDAD A LA PRESIN. SE
UTILIZA EL DE GROSOR 5.07, EQUIVALE
A PRESIN DE 10GR.

SE APLICA EN REPLIEGUE UNGEAL


DEL 1 DEDO O A NIVEL DE LAS
CABEZAS METATARSALES DE LA
1 Y 5 Y BASE DEL 1 DEDO
DURANTE 1-1,5 SEG.
DE FORMA PERPENDICULAR HASTA
QUE EL HILO DE CURVE, QUE ES
CUANDO EL PACIENTE DEBE DE
NOTARLO.

SENSIBIDAD TRMICA.
BARRA TRMICA.
- BARRA METLICA ADHERIDA A
UNA BARRA DE P.V.C. PARA
CONSEGUIR DOS
TEMPERATURAS CLARAMENTE
DIFERENCIADAS.
- SE APLICA EN LA ZONA LATERAL O
PLANTA DEL PIE
- EL PACIENTE DEBER
DIFERENCIAR QUE BASE DE LA
BARRA ESTAMOS APLICANDO.

SENSIBILIDAD VIBRATORIA
DIAPASON 128 HZ.
- APARATO METLICO FORMADO
POR DOS RAMAS EN FORMA DE
U Y UN MANGO.
- COGERLO POR EL MANGO Y
PERCUTIR SOBRE LA PALMA DE
LA MANO CONTRARIA PARA QUE
VIBRE.
- SE APLICA EN EL DORSO DEL PIE,
EN EL REPLIEGUE NGUEAL DEL
1 DEDO. TAMBIEN EN EL
MALEOLO PERONEAL Y TIBIAL.

SENSIBILIDAD TCTIL
PINCEL O ALGODN.
- LA SENSACIN

SUPERFICIAL TCTIL SE
HA PERDIDO CUANDO EL
PACIENTE NO ES CAPAZ
DE DETECTAR EL PINCEL.
- SE APLICA EN DORSO Y
LATERAL DEL PIE.
- NO APLICAR SOBRE
HERIDAS ,LCERAS O
HIPERQUERATOSIS.

SENSIBILIDAD AL DOLOR
PINPRICK:
- PEQUEA BASE DE MATERIAL DE
PLSTICO, CON UNA PUNTA
METLICA NO PUNZANTE.
- LA SENSACIN DOLOROSA SE HA
PERDIDO, CUANDO EL PACIENTE NO
SABE DIFERENCIAR SI LA PUNTA
METLICA LE PROVOCA DOLOR.
- SE APLICA: LIGERO PINCHAZO EN
DORSO DEL PIE: REPLIEGE
NGUEAL DEL 1 DEDO.
PLANTA: CABEZAS METATARSALES 1
Y 5. BASE DEL 1 DEDO.
- NO APLICAR EN HERIDAS O
HIPERQUERATOSIS.

EXAMEN CLNICO DE LA
NEUROPATIA DIABTICA
VALORACIN DE REFLEJO AQULEO
(valoracin propioceptiva)
Material: Martillo de reflejos

MARTILLO REFLEJOS
TAYLOR

EXAMEN CLNICO DE LA
NEUROPATIA DIABTICA

REFLEJO DE AQUILES

Exploracin del pie diabtico

PIE DE RIESGO

Riesgo de amputacin

GRADO DE
RIESGO

CARACTERSTICAS

-Ausencia de sensibilidad.
-Ulceracin presente o previa.
-Enfermedad Vascular Perifrica.

-Ausencia de sensibilidad.
-No ulceracin previa.
-Presencia de deformidad.

-Ausencia de sensibilidad.
-No ulceracin previa.
-No deformidad

-Sensibilidad conservada
-No ulceracin previa
-No deformidad

Convenio Podolgico
Inicio

mayo 2007
Sescam-Colegio Oficial de podlogos
de CLM
Atencin podolgica
Prestacin al paciente diabtico

CONVENIO DE COLABORACION
SESCAM / PODOLOGOS
QUIROPODIA BSICA;
-Eliminacin de queratosis y helomas.
-Corte y fresado de las uas, para prevencin de engrosamiento y
hongos o micosis.
-Exploracin biomecnica, revisin de zonas de apoyo y descarga del
pie y estado de hidratacin de la piel.
-Educacin de paciente diabtico de riesgo para el cuidado personal y
vigilancia de sus pies.

OBLIGACIONES DE LAS PARTES (SESCAM)


-Realizar por el personal sanitario de los CAP, la derivacin de los
pacientes diabticos con riesgo moderado (una derivacin anual) o
grave (dos derivaciones anuales) a las Consultas o Servicios de
Podologa.
-Utilizar el modelo de derivacin AnexoII
-Distribuir a los CAP la relacin de consultas podolgicas adheridas
al Convenio.
-Divulgar entre el personal sanitario de los CAP los apartados que
afecten a este Convenio.

MEDICO DE CABECERA

000000

TURRIANO

Protocolo DM
Despistaje

y diagnostico
Estudio y valoracin
Tto y plan de cuidados
Seguimiento
Programa Cardiovascular

PREVENCION SECUNDARIA
Diagnstico y tratamiento precoces:
Autoexamen, situaciones en que se debe consultar,
examen a poblacin de riesgo, exmenes peridicos,
clnicas o servicios
especializados en Pie Diabtico
Limitacin de la discapacidad: Control
estado diabtico, tratamiento podolgico, relacin
con equipo
Multidisciplinar
SE DEBE CONSULTAR EN:
Cortes o lesiones en los pies
Uas encarnadas
Cambios de color en los pies
Cambio en la sensacin del dolor
Deformacin de los pies

PREVENCION TERCIARIA

Rehabilitacin: Dispositivos ortsicos y protsicos, ciruga


rehabilitadota podolgica fsica y cuidados tras amputacin.

PROTOCOLO DE PREVECION
PREVENCION DE LAS COMPLICACIONES

1-Redistribucin de las fuerzas (en consulta podolgica)


2-Abordaje de las ulceras. Reseccin de
hiperqueratosis, esfacelos o necrosis (enfermera AP,
ciruga vascular AE)
3-Educacin al paciente (EAP)

ULCERA DIABTICA: desarrollo


Pulsos perifricos.

+
Sensibilidad

+
Infeccin
pura

Sensibilidad

Neuropata

+
Isquemia
Pura

Neuroisqumica

Evolucin hasta AMPUTACION, cadena causal.

DESCARGAS DE PRESIONES (podlogo)

DESCARGAS DE PRESIONES:
1-Aplicacin de fieltros.
2- Ortosis de silicona.
3- Soportes plantares.
ADECUACION DEL CALZADO

1. DESCARGAR LA ULCERA PLANTAR CON


FIELTROS

-Mnimo grosor para aislar la lesin de 5 a 8mm.


-Reducen 29% de presin de todo el pie.
Desventajas;
-vida media corta
-sndrome de transferencia de presiones
-edema de ventana
-irritacin cutnea por adhesivo
-contraindicado en piel isqumica

Descargas con fieltros

FIELTRO + ZAPATO POSTQUIRRGICO.


-Zapato con tacn
alivia el 66% de la presin del antepi
-Zapato sin tacn
alivia 36% de la presin del antepi, mediopi y retropi por balancn

Bota neumtica (Aircast)

2 y 3. ORTOSIS DE SILICONA, interdigitales/plantares


(paliativas, correctoras o sustitutivas)

INDICACIONES
-Desviaciones 1er dedo (prevencin HAV)
- Desviacin dedos medios (dedos en garra)
- Clinodactilias (prevencin de helomas interdigitales)

2. ABORDAJE DE LAS ULCERAS


ANAMNESIS
* Edad y duracin de la DM.
* Control glucmico.
* Historia previa de lceras.
* Otras complicaciones asociadas.
* Educacin y autocuidados.
* Sexo y tipo de diabetes.
* Estatus socioeconmico.
* HTA-dislipemia-tabaco.
* Actividad fsica.
* Factores psicolgicos.

CLASIFICACION DE WAGNER
para ulceras en pie diabtico
- GRADO 0 : no hay lesin. Callos gruesos, cabezas
prominentes, dedos en garra, deformidades.
- GRADO 1: ulceras superficiales. Destruccin total del
espesor de la piel.
- GRADO 2: ulceras profundas. Penetra en la piel, grasa,
ligamentos, pero sin afectar hueso.
- GRADO 3: ulceras profundas ms absceso.
- GRADO 4: gangrena limitada.
- GRADO 5: gangrena extensa.

CLASIFICACIN DE RIESGO segn la


Sociedad Espaola de Angiologa y Cir. Vascular, 1997.

CLASIFICACIN DE RIESGO acordado en


Consenso Internacional sobre el Pie Diabtico, 1999

CLASIFICACIN DE RIESGO de la Universidad


de Texas para lceras en Pie Diabtico

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ULCERA DIABTICA: Diagnstico diferencial.


Neuropatica
Isqumica.

BORDES
HIPERQUERATSICOS
ZONA DE PRESIN
LOCALIZADA (PLANTA DEL PIE)
AFECTACIN DE LA
SENSIBILIDAD
INDOLORA
SANGRADO
LECHO ESFACELADO
/GRANULADO (SEGN
ESTADO)
PULSOS PRESENTES.

NO HAY CALLOSIDAD
APARECE EN ZONAS
PERIFERICAS Y/O
DISTALES (BORDE EXTERNO
DEL TALN, ESPACIOS ID,
PULPEJOS DIGITALES)

SENSIBILIDAD INTACTA
DOLOROSA
NO SANGRA
LECHO ESFACELADO/
NECROTICO.
AUSENCIA DE PULSOS.

ZONAS DE LOCALIZACION DE
LAS PRINCIPALES PATOLOGIAS

TIPOS DE PIES
( SEGN PATOLOGIAS )

GRACIAS POR LA ATENCIN