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Aproximacin prctica

al estreimiento en
Atencin Primaria
S. A Digestivo

Qu es el estreimiento?

El estreimiento es un sntoma que


consiste en una percepcin subjetiva sobre
el hbito defecatorio.

El estreimiento supone una alteracin del


hbito intestinal, (frecuencia defecatoria,
consistencia de las heces, esfuerzo
defecatorio, satisfaccin postevacuacin) y
su percepcin est influida por factores
culturales, psicolgicos y dietticos

CRITERIOS CLINICOS PARA EL


DIAGNOSTICO

Para que pueda definirse el estreimiento


como funcional, se ha de demostrar la
ausencia de alteraciones estructurales,
metablicas, enfermedades neurolgicas o
sistmicas, o la toma crnica de ciertos
frmacos

El diagnstico clnico de estreimiento


funcional y de trastorno funcional de la
defecacin se ha establecido por un panel
de expertos, CRITERIOR DE ROMA II,III

CRITEROS ROMA III PARA DIAGNOSTICO


D E ESTREIMIENTO FUNCIONAL

Qu es el
estreimiento?
Percepcin subjetiva de defecacin
insatisfactoriaCRITERIOS ROMA II

PREVALENCIA
ESTREIMIENTO SUBJETIVO

Garrigues et al. Am J Epidemiol 2004

Poblacin: General (Alcudia,


Valencia)
Muestreo estratificado
Instrumento: Cuestionario
validado
Entrevista va postal
N=349 (Tasa respuesta 71,4%)

CONSULTA POR
ESTREIMIENTO

16% de la poblacion
general
Galvez et al. Alim Pharmacol Ther 2006

Prevalencia de estreimiento
crnico en una poblacin
espaola

Garrigues et al. Am J Epidemiol 2004

Estreimiento: costes

Singh et al. Clin Gastroenterol Hep 2007

Clasificacion clinica del


estreimiento
Estreimiento

primario (funcional,

idiopatico)
Estreimiento

secundario:

A farmacos
A enf. Extraintetsinales
A enf intestinales

Estreimiento secundario
Mecnico

Estenosis de cualquier causa: Cncer de


Colon
Rectocele, fisura anal
Compresin Extrnseca

EndocrinoMetablico

Embarazo
Diabetes
Hipotiroidismo
Hipotasemia
Hipercalcemia

Mioptico

Esclerodermia
Amiloidosis
Dermatomiositis

Neurolgico

Accidente cerebrovascular, E. Parkinson


Lesiones medulares
Esclerosis mltiple
Neuropata autonmica
Enfermedad Hirschprung
Enfermedad de Chagas

Frmacos

Frmacos asociados a
estreimiento

Fisiopatologia del estreimiento

Complejidad del proceso normal de la


defecacin.
Depende de la adecuada coordinacin de:
la funcin motora del colon, responsable de la
preparacin del contenido fecal y de su
progresin hacia el recto,
de la funcin sensitivo-motora rectoanal
encargada de la expulsin de las heces al
exterior en el momento socialmente adecuado.
El estreimiento puede producirse por
alteracin de la funcin motora del colon
(alteracin del tiempo de trnsito),
por alteraciones en la fase de la evacuacin
o por ambas.

Defecacin

ESTREIMIENTO PRIMARIO

Defectos intrnsecos de la funcin del


colon y/o de la zona anorectal .

Se clasifica en:
Estreimiento con trnsito colnico
normal (TCN),
Estreimiento con tiempo de trnsito
lento (TCL),
Estreimiento por disfuncin de la
defecacin

1. Estreimiento con trnsito


colnico normal (TCN),

Es la forma ms frecuente de estreimiento


(59%).

Refieren sntomas que cumplen los criterios


de consenso de estreimiento y adems
pueden
experimentar
hinchazn
y
disconfort o dolor abdominal

Suelen responder bien al tratamiento con


suplementos de fibra y laxantes.

2. Estreimiento con trnsito colnico lento


(TCL)

Aunque no hay sntomas clnicos que aporten


datos diferenciales respecto a los pacientes con
TCN, los pacientes presentan deposiciones muy
infrecuentes (una o menos a la semana) de heces
muy duras
Afecta fundamentalmente a mujeres jvenes.
A menudo, no tienen sensacin defecatoria y
pueden asociar hinchazn y disconfort abdominal.
la respuesta al tratamiento con laxantes es
variable, frecuentemente empeoran con fibra y
precisan dosis altas y/o combinaciones de
laxantes de diferentes mecanismos de accin
para conseguir el efecto deseado.

3. Trastorno funcional de la
defecacin

Este trastorno puede producirse por 2


mecanismos:
propulsin
defecatoria
inapropiada
(incremento insuficiente de la presin
intrarectal durante la maniobra defecatoria)
Elevada resistencia a la defecacion.
Elevada presion de reposo anal (anismo)
una contraccin paradjica de los msculos del
suelo plvico durante la defecacin: disinergia
anal

3. Estreimiento por
disfuncin de la defecacin

Aunque tampoco existen sntomas especficos,


refieren sntomas relacionados con la dificultad
de expulsin de las heces como:
esfuerzo excesivo,
evacuacin manual del recto, utilizacin de compresin
abdominal, de los glteos o vaginal para facilitar la
expulsin,
cambios de postura para ayudarse en la defecacin.

El diagnstico nicamente puede realizarse


mediante tcnicas funcionales o morfolgicas
(test de expulsin, manometra, defecografa)

Dr/a estoy estreido.!

Evaluacion clinica

Anamnesis

Frecuencia defecatoria
Tiempo evolucin
Forma de comienzo
Circunstacias relacionadas (frmacos, viajes, etsress,
dieta)
Uso de laxantes
Sntomas acompaantes (meteorismo, distensin, dolor)
sntomas relacionados con el acto defecatorio: esfuerzo,
evacuacin incompleta, maniobras manuales, dolor
anal.
Sntomas alarma:
p peso, anemia, rectorragia
Cambio brusco en > 50 aos

AP y AF de enf sistmicas y neo colon


Uso de frmacos

Evaluacion clinica

Exploracion
exploracin abdominal
puntos dolorosos
la existencia de masas y/o visceromegalias
Meteorismo exagerado con timpanismo a la percusin,

inspeccin perineal (basal y dinmica)


de cicatrices, paquetes hemorroidales, orificios
fistulosos, fisura anal,
prolapso rectal

el tacto rectal
masas, estenosis o fecaloma,
valorar la disfuncin del suelo plvico: expulsion digital,
contraccion
un examen rectal normal, no excluye trastornos
defecatorios.

Evaluacion diagnstica:

Algoritmo estreimiento
Anamnesis, exploracion fisica, AP, analtica bsica
Descartar
frmacos

Estreimiento
funcional
Iniciar
tratamiento
Estreimiento
refractario
Remitir
especialista
Exploraciones complementarias

Descartar
estreimiento
secundario
Colonosocpia/ rx:
-sintomas alarma
-50 aos sin screning
-40 si AF de ca colon
-cambio brusco ritmo

Que test deben


realizarse?

Tratamiento Estreimiento
funcional
Cambio de estilo de vida
+ Dieta

Estreimiento: Ejercicio fsico

Dukas et al. Am J Gastro 2003

Aumento de fibra en la dieta


Poblacin: Mujeres sanas con estreimiento
autorreferido (N=29)
Periodo Basal dieta habitual durante 1
semana
Intervencin (3 semanas)
Control: rebanadas de pan no
enriquecido en fibra (8x24g)
Pan de centeno: 8 rebanadas/da (8 x
40g fibra)
Seguimiento: dieta habitual durante 3
semanas N DEPOSICIONES DIARIAS

DIFICULTAD DEFECATORIA

*
CONSISTENCIA DE HECES

Hongisto et al. Eur J Clin Nutr 2006

Ingesta de Agua
Poblacin: Estreimiento con menos de 3 deposiciones semanales de
un ao o mas de evolucin (N=117)
Periodo Basal (2 semanas): dieta habitual
Intervencin (2 meses)
Dieta rica en fibra
Dieta rica en fibra + 2 litros de agua al da

*
*

Anti et al. Hepatogastroenterology 1998

Estreimiento: cambios del estilo


de vida
Fibra en dieta

Ingesta lquida

Ejercicio fsico

Recomendado

No mencionado

No mencionado

No mencionado

No mencionado

No mencionado

Gua Canadiense

Recomendado

Insuficiente
Evidencia

Insuficiente
Evidencia

Gua
Latinoamericana

Recomendado

Insuficiente
Evidencia

Insuficiente
Evidencia

Gua ASCRS

Recomendado

Recomendado

Recomendado

Gua Francesa

Recomendado

Insuficiente
Evidencia

Insuficiente
Evidencia

Gua AGA
Revisin ACG

Gastroenterology 2000;119:17611778
Am J Gastro 2005; 100:S1
Can J Gastroenterol 2007;21(Suppl B):3B22B
Gastroenterol Hepatol 2008;31:59-74
Dis Colon Rectum 2007; 50: 20132022

Tratamiento Estreimiento
funcional
Cambio de estilo de vida
+ Dieta
Laxantes formadores de
masa fecal

25-30 g fibra diaria


1,5-2 litros lquidos
Ejercicio regular (1
hora)
3,5-10 gr/dia

Laxantes
Grupo

Frmaco

Incrementadores
de masa fecal

Psyllium
plantago

Emolientes/
Lubricantes

Osmticos

Estimulantes

Procineticos
serotoninergicos
Agentes
secretores

Potencia
(fibra)

Grado de
evidencia

Efectos adversos

II B

Flatulencia, gases

laxantes formadores de masa

Plantago ovata o Ispaghulla: cuticulas de


semillas de psyllium: PLANTAGO OVATA: 3,5-11
GR/24
Semillas + cuticulas de psyllum: CENAT: 2
cucharaditas por la noche
Isphagula semillas + cuticula + causia
angustiofila (senosido): AGIOLAX SOBRES: un
sobre o cucharada por la noche sin masticar con
agua o liquido
Maltodextrina y oligofructosa: CASEN FIBRA

Suplementos de Fibra: son


siempre efectivos?

Poblacin: Pacientes con estreimiento


crnico que acuden a gastroenterlogo
(N=149)
Estudio Basal con evaluacin anorrectal y
Tiempo de transito colnico, clasificando a
pacientes en:
Alteracin defecatoria (anismo, prolapso,
rectocele)
Inercia Colnica
Estreimiento por frmacos
Ninguna Alteracin
Intervencin: 15-30g de Plantago Ovata
durante 6 semanas

Vodenholzer et al. Am J Gastro 1997

Tratamiento Estreimiento
funcional
Cambio de estilo de vida
+ Dieta
Laxantes formadores de
masa fecal
Laxantes
osmticos

25-30 g fibra diaria


1,5-2 litros lquidos
Ejercicio regular (1
hora)
PLANTAGO
3,5-10 gr/dia

Laxantes
Grupo

Frmaco

Incrementadore
s de masa fecal

Psyllium plantago

Potencia
(fibra)

Grado de
evidencia

Efectos adversos

II B

Flatulencia, gases

Emolientes/
Lubricantes

Osmticos

Estimulantes

Procineticos
serotoninergico
s
Agentes
secretores

Lactulosa/lactitol

II B

Meteorismo, Dolor abdominal,


Deshidratacin

PEG (Macrogol)

++

IA

Diarrea

Sales de
Magnesio

++

III C
(nios)

Riesgo de hipermagnesemia,
Deshidratacin

Lactulosa: DUPHALAC: galactosa y fructosa.


La dosis recomendada para adultos es de 15-60
ml/da de suspensin.
La lactulosa no tiene una accin laxante inmediata y
su efecto se hace evidente despus de 2-3 das de
tratamiento.
El efecto secundario ms frecuente: flatulencia.

El lactitol: EMPORTAL, OPONAF: es un


disacrido de galactosa y sorbitol.
Su efecto es muy similar al de la lactulosa.
Se administra una dosis inicial de 20 g/da que puede
aumentarse o disminuir segn el efecto producido
Parece que la lactulosa mas nauseas , el sorbitiol es
menos dulce.

Lactulosa vs Fibra

Poblacin: Estreimiento
segn Roma II (N=42)
Fase Intervencin (2 meses)
Plantago (3,5 g/12h)
Lactulosa (30 ml/12h)

Quah et al. Tech Coloproct 2006

2. Laxantes osmoticos :
polietilenglicol (MOVICOL)
Macrogol (Polietilenglicol) 3350 13,125g
Bicarbonato sdico 0,1785g
Cloruro sdico 0,3507g
Cloruro potsico 0,0466g
Estreimiento crnico:
Adultos, adolescentes y ancianos: 1-3 sobres al
dia segn la respuesta.
Un tratamiento con MOVICOL no exceder
normalmente 2 semanas ***.
Impactacin fecal:
Adultos, adolescentes y ancianos: 8 sobres al
da EN 1 LITRO. Todos debern consumirse
dentro de un periodo de tiempo de 6 horas.

Macrogol vs placebo
Poblacin: Estreimiento < 3 deposiciones
semana (N=151)
Diseo: Aleatorizado, doble ciego
Periodo Basal de 1 semana
Fase Intervencin (2 semanas)
Placebo
PEG 3350 (1 dosis cada 24h)

DiPalma et al. Am J Gastro 2000

Macrogol vs lactulosa
Poblacin: Estreimiento < 3
deposiciones semana o esfuerzo
defecatorio (N=115)
Diseo: Aleatorizado, simple ciego
(investigador)
Periodo Basal de 2 semana
Fase Intervencin (4 semanas)
Lactulosa (15 g/12h)
PEG 3350 (1 dosis/12 h)

Attar et al. Gut 1999

Tratamiento Estreimiento
funcional
Cambio de estilo de vida +
Dieta
Laxantes formadores de masa
fecal
Laxantes osmticos
Laxantes osmticos +
laxante estimulante
rescate

25-30 g fibra diaria


1,5-2 litros lquidos
Ejercicio regular (1
hora)
PLANTAGO
3,5-10 gr/dia

* PEG 3350 (1 dosis/12h)


* Lactulosa (1/12h)

Laxantes
Grupo

Frmaco

Incrementadore
s de masa fecal

Psyllium plantago

Potencia
(fibra)

Grado de
evidencia

Efectos adversos

II B

Flatulencia, gases

Emolientes/
Lubricantes

Osmticos

Estimulantes

Procineticos
serotoninergico
s
Agentes
secretores

Lactulosa

II B

Meteorismo, Dolor abdominal,


Deshidratacin

PEG (Macrogol)

++

IA

Diarrea

Magnesio

++

III C
(nios)

Riesgo de hipermagnesemia,
Deshidratacin

senosidos,
cascara sagrada,
aloe vera

+++

Malabsorcion dolor abdominal,


melanosis coli

Bisacodilo,
picosulfato sodico

+++

IB

Colon catrtico,?
deshidratacin

3. Laxantes ESTIMULANTES:
antraquinonicos

Laxantes antraquinnicos: sen (Puntualex, Puntual),


cscara sagrada (Zeninas), loe son derivados de plantas
cuyos principios activos son glucsidos inactivos que no
se absorben
Tienen actividad motora y secretora sobre el colon
con aumento en las ondas propulsivas.
Los efectos secundarios ms frecuentes son el dolor
abdominal y la diarrea
Origina melanosis coli
No demostrada relacion con colon catrtico
Aunque no hay ensayos clnicos que demuestren la
eficacia de las cascara sagrada, sensidos, en la prctica
clnica se utilizan porque son baratas, muy accesibles y
han sido utilizadas durante muchos aos sin observar
efectos secundarios graves

3. Laxantes ESTIMULANTES:
antraquinonicos
El uso crnico de derivados antraquinnicos da lugar a
Melanosis coli ;

aparece a los 3-13 meses de su utilizacin continuada y desaparece a los


5-11 meses despus de suprimirlos; la Melanosis coli es una condicin
inocua

El denominado colon catrtico con falta de haustracin y


lesin estructural, atribuido hace aos a la toma crnica de
estos laxantes, no se observa en la actualidad, por lo que se
piensa que esta entidad estara relacionada con algn
componente de laxantes actualmente no utilizados.
Los laxantes antraquinnicos son inocuos si se utilizan a las
dosis adecuadas para inducir heces blandas y formadas;
actan rpidamente y son especialmente tiles en el
tratamiento del estreimiento transitorio.
Aunque no se recomienda como tratamiento indefinido,
en el estreimiento crnico se pueden prescribir pautas de
2-3 dosis a la semana y en casos de estreimiento grave
resistente a otro tipo de medidas puede ser utilizado

3. Laxantes ESTIMULANTES:
Picosulfato y bisacodilo

Actan induciendo la actividad motora de


transporte del colon
Los ms utilizados son el picosulfato sdico
(evacuol) y el bisacodilo (ducolaxo)
Alternativa a pacientes que no responden o no
toleran el tratamiento con laxantes osmticos o
de rescate asociados
Supositorios post desayuno 30 MIN
Pueden administrarse largos periodos de tiempo
con precaucin* y no hay datos que apoyen
toxicidad en mucosa ni en plexo mientrico
colnico.
*El uso diario puede asociar hipo K, enteropatia
pierdeproteinas con precaucion si crnico

Laxantes estimulantes :conclusion

Contrariamente a los estudios previos, los


laxantes estimulantes (bisacodilo, sen), no
hay datos que soporten toxicidad en
mucosa ni en plexo mientrico colnico. Se
piensa que dao neurolgico podra ser mas la
causa que la consecuencia habiendo mucho
menos reticencia a su uso actualmente (AGA
2013)

Pueden administrarse largos periodos de tiempo


con precaucin

Tratamiento Estreimiento
funcional
Cambio de estilo de vida +
Dieta
Laxantes formadores de masa
fecal
Laxantes osmticos
Laxantes osmticos +
laxante estimulante
rescate
Remitir especialista

25-30 g fibra diaria


1,5-2 litros lquidos
Ejercicio regular (1
hora)
3,5-10 gr/dia

* PEG 3350 (1 dosis/12h)


* Lactulosa (1/12h)

Estudios especficos en pacientes con


estreimiento cronico funcional

Exploraciones especiales

Algoritmo del estreimiento

Estreimiento refractario
Manometria anorectal
Test expulsion
No
concluyente

normal

TT colnico

TTC
lento

TTC
normal

Nuevos frmacos
Neuromodulacion sacra
Colectoma subtotal

Defecografia
RMN dinamica

normal

anormal

Trastorno de
defecacion

anormal
Bio feedback
Supositorios, enemas
Ciruga (prolapso,
rectocele.)

Maniobra defecatoria
normal

Maniobra defecatoria
alterada

Laxantes
Grupo

Frmaco

Incrementadore
s de masa fecal

Psyllium plantago

Emolientes/
Lubricantes

Osmticos

Estimulantes

Potencia
(fibra)

Grado de
evidencia

Efectos adversos

II B

Flatulencia, gases

Docusato

III B

Aceite mineral
(parafina,
glicerina)

++

B (nios)

Riesgo de neumona,
malabsorcion vit liposolubles

Lactulosa

II B

Meteorismo, Dolor abdominal,


Deshidratacin

PEG (Macrogol)

++

IA

Diarrea

Magnesio

++

III C
(nios)

Riesgo de hipermagnesemia,
Deshidratacin

senosidos,
cascara sagrada,
aloe vera

+++

Malabsorcion dolor abdominal,


melanosis coli

Bisacodilo,
picosulfato sodico

+++

IB

Colon catrtico,?
deshidratacin

Procineticos
serotoninergico
s

Prucaloprida

Agentes
secretagogos

Lubiprostona
Linaclotida

4. Laxantes AGOSNISTAS DE LOS


RECEPTORES DE LA SEROTONINA

Actan produciendo un incremento de la


actividad contrctil de la musculatura lisa
intestinal.
La prucaloprida (RESOLOR), un agonista selectivo
de los receptores de la serotonina 5-HT4, ha
demostrado en ensayos clnicos frente a placebo
gran eficacia y seguridad en mujeres con
estreimiento crnico funcional.
Su uso, a dosis de 2 mg/da est indicado en
aquellos pacientes que no responden a
tratamiento con laxantes. (1 mg al dia en > 65
aos o IR o hepatica)
Aprobada en Espaa, no financiada

4. Laxantes SECRETAGOGOS

Son sustancias que estimulan el flujo de agua y


electrolitos hacia la luz intestinal.
La lubiprostona, incrementa la secrecin
intestinal acelerando el trnsito y facilitando la
defecacin.
Est aprobado su uso por la FDA. No est
aprobado por la EMA (no comercializado en
Espaa).
La Linaclotida es un agonista del receptor da la
guanilato ciclasa C que incrementa la secrecin
intestinal. Aprobada por FDA y EMA, ya en
Espaa en SII con estreimiento refractario

The end

Sndrome del intestino


irritable
Criterios de Roma III

+2o
ms

3 das/mes en los ltimos 3


meses

Pacientes
Pacientes con
con estreimiento
estreimiento
crnico
crnico (evacuacin
(evacuacin
infrecuente
infrecuente ,, heces
heces duras
duras o
o
con
con dificultad
dificultad en
en la
la
defecacin)
defecacin)

Algoritmo manejo
Educacin:
Educacin: estilo
estilo
de vida
de
vida y
y medidas
medidas
dietticas
dietticas

Alivio
Alivio
adecuad
adecuad
o?
o?

Examen
Examen fsico
fsico e
e historial
historial clnico
clnico

Caractersticas
Caractersticas
alarma
alarma

si
Exmenes
Exmenes tcnicos
tcnicos
indicados
indicados

no

Aadir
Aadir laxantes
laxantes al
al
inicio o
inicio
o
subsecuentemente
subsecuentemente

Frmacos
Frmacos
relacionados
relacionados
con
con
estreimiento
estreimiento

no

Estreimiento
Estreimiento
crnico
crnico funcional
funcional
(criterios
(criterios Roma
Roma III)
III)

Alivio
Alivio
adecuado
adecuado
?
?

Aadir/cambiar
Aadir/cambiar el
el
laxante
laxante
Alivio
Alivio
adecuado
adecuado
?
?

no

Manejo
Manejo crnico
crnico

no

si

Dejar
Dejar de
de tomar
tomar
frmacos
frmacos

si

si
Manejo
Manejo crnico
crnico

no
Esteimiento
Esteimiento
refractario
refractario

si
Identifica
Identifica
do
do el
el
problema?
problema?

Estreimiento
Estreimiento
inducido
inducido por
por
frmacos
frmacos

Enviar
Enviar a
a hacer
hacer pruebas
pruebas adicionales
adicionales
siguiendo
siguiendo las
las guas
guas Roma
Roma para
para
esteimiento
esteimiento refractario
refractario o
o dificultad
dificultad
en
en la
la defecacin
defecacin

si
Estreimiento
Estreimiento con
con
enfermedad
enfermedad
orgnica,
orgnica, tratar
tratar
como corresponde
corresponde
como

Tack J et al. Neurogastro Motil

Que test deben


realizarse?

Criterios de Roma III para el


diagnstico del trastorno
funcional de la defecacin

Resumen indicaciones
actuales de Constella
El SII-E es un trastorno funcional digestivo en el que el
dolor, sntoma necesario, se acompaa de hinchazn
abdominal y de estreimiento.

Constella es el primer y nico frmaco indicado para el


tratamiento de los sntomas del SII-E moderado-grave (FT).
Dos estudios de fase III (800 y 804 pacientes,
respectivamente) confirman mejoras estadsticamente
significativas y clnicamente relevantes en el
tratamiento con linaclotida frente a placebo, en:
Sntomas abdominales (dolor y malestar).
Los sntomas intestinales (consistencia de las heces, frecuencia de las
deposiciones, meteorismo y esfuerzo al defecar).

La diarrea leve a moderada fue el acontecimiento


adverso indicado con ms frecuencia por los pacientes
tratados con linaclotida.

Ingesta de la cpsula 30 minutos antes del desayuno

Algoritmo de manejo

Estreimiento crnico funcional:


causas
Tiempo de trnsito
normal y maniobra
defecatoria normal

Estreimiento
con TTC
normal

Maniobra
defecatoria
anormal

Tiempo de
Trnsito
colnico
enlentecido

Estreimie
ntcon TTC
anormal

Estreimie
nto con
TTC
anormal +
Disinergia
defecatoria

Estreiimie
nto con
Disfuncion
defecatoria