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Tuberculosis

Dr. Warner Rodrguez Jerez


Neumlogo/Internista

Historia

Antigedad entre 15.000 y 20.000 aos, evolucion de otros


microorganismos ms primitivos dentro del propio gnero
Mycobacterium

Evolucin
Barera biolgica
Primer especimen del Mycobacterium bovis

Historia
Papiro Ebers
Documento mdico egipcio (1550 a. C.)
Una consuncin pulmonar asociada a adenopatas cervicales

Historia
Herddoto
Este autor relata en el libro VII
Jeries abandona la campaa contra Grecia debido al agravamiento de
su tisis.
460 a. C. Hipcrates
En el libro I de su "Tratado sobre las enfermedades"
"tisis caracterizado por la supuracin pulmonar y su posterior ulceracin
Ms frecuente enfermedad de su tiempo
18 a 35 aos y casi siempre fatal,
Aristteles (384-322 a. C.)
Enfermedad contagiosa, muchos autores griegos la crean hereditaria
Contagio respiratorio
Galeno
Ulceracin de los pulmones, trax o garganta, acompaada por tos,
fiebre, y consuncin del cuerpo por el pus

Historia

Durante la Edad Media no se produjo ningn avance en el


conocimiento de la tuberculosis
(Le Roy te touche, et Dieu te gurit) Siglos VII y VIII

Enrique IV de Francia tocando a


numerosos enfermos durante la ceremonia
del "Toque Real".

Historia

Plaga blanca
La epidemia de tuberculosis en Europa (XVII -200 aos)

La Miseria, de Cristbal Rojas (1886). El


autor, aquejado de tuberculosis, refleja el
aspecto social de la enfermedad, y su
relacin con las condiciones de vida
durante los ltimos aos del siglo XIX.

Revolucin Industrial
Siglo XVIII y XIX
La incidencia de la TB va aumentando y desplaza a la lepra
Desplazamientos masivos de campesinos hacia las ciudades
Hacinamiento, pobreza, jornadas de trabajo interminables,
viviendas en condiciones de humedad y pobre ventilacin

Historia
La enfermedad romntica
Revolucin francesa
Lady Windermere
Anemia hemoltica

Finales del siglo XIX

Wilhem Roentgen
Laennec
Rudolph Virchow
En 1882 Robert Koch
novedoso mtodo de tincin y lo aplica a muestras de esputo de pacientes
con tuberculosis
por primera vez el agente causante de la enfermedad: el Mycobacterium
tuberculosis, o bacilo de Koch

WHO Datos a nivel mundial


5,8 millones de casos nuevos de TB (todas las formas) en
2009
~ 9,4 millones segn WHO al considerar el subdiagnstico
95% de los casos se registraron en los pases en
desarrollo

WHO Library Cataloguing-in-Publication Data


Global tuberculosis control: WHO report 2011, pp: 48

Situacin Epidemiolgica de la TB
en Costa Rica

En el ultimo quinquenio un total de 3,866

Morbilidad global:19.18 por 100,000 habitantes

(TBP) representa el 83% de los casos

Extrapulmonares mas frecuentes: ganglionar y pleural

Vacunacin con BCG a 90% de los recien nacidos

Edad media es 25 aos

Sexo masculino el mas afectado. 90% son costarricenses

Mortalidad de 2.3/100,000 hab

El Bacilo

Bacilo de Koch es aerobio estricto

Sensible al calor, luz solar y luz ultravioleta

Puede permanecer en estado latente o durmiente durante dias o


aos.

Incubacion de 2 a 10 semanas

Transmision
Aerosoles (3000 nucleos de gotas por cada acceso de tos)
Los microorganismos en los pulmones comienzan a
multiplicarse, producindose de esta forma la infeccin

El Bacilo

No formador de esporas

0,5 por 3

Neutrales en la tincin de Gram

Una vez teido, los bacilos no puede ser decolorados por el alcohol cido, esta caracterstica justifica
su clasificacin como bacilos cido alcohol resistentes (BAAR)

Resistencia al cido es debido al alto contenido de cidos miclicos de cadena larga con cidos
grasos entrecruzados, y otros lpidos de la pared celular

Otras bacterias acido resistentes incluyen especies de Nocardia y Rhodococcus, Legionella, y los
protozoos Isospora y Cryptosporidium

En la pared celular, los lpidos (por ejemplo, cidos miclicos) estn vinculados al subyacente
arabinogalactano y peptidoglicano. Esta estructura confiere muy baja permeabilidad de la pared
celular ~ resistencia bacteriana

Otra molcula en la pared celular de las micobacterias, lipoarabinomanano, est implicado en la


interaccin patgeno-husped y facilita la supervivencia de M. tuberculosis dentro de los macrfagos.

Generalidades

Transmisibilidad
Todo el tiempo que un enfermo sea bacilfero
Enfermos no tratados o mal tratados
Transmisibiiidad depende de:
# de bacilos y su virulencia
calidad de la ventiladon
de la exposicin de los bacilos al sol o a la luz ultravioleta
El periodo ms peligroso para que aparezca la enfermedad
clnica son los primeros seis a doce meses post infeccin

Clasificacin
A.

Primaria

B.

Postprimaria

C.

Enfermedad

Infeccin Primaria

Primera exposicin al bacilo tuberculoso

Microorganismo se aloja en los alveolos


terminales, inicia la multiplicacin del bacilo (Foco
de Ghon)

Infeccin Primaria

Clasificacin

TB Postprimaria:
Posterior a latencia de meses o aos despus de la infeccin
primaria
Reactivacin o de una reinfeccin

Enfermedad
De los infectados 80-90% no se enferman nunca a menos que
su inmunidad est comprometida severamente

Factores de riesgo para TB post primaria

Tuberculosis Pulmonar (TBP)


Mas de un 80% de casos
Contagiosa cuando es baciloscpicamente positiva
Capaces de transmitir la infeccion a 10 o 12 personas
ms/ao
Los BK (-), (+) slamente por cultivo, son 7 a 10 veces
menos infecciosos que los BK (+).

Tuberculosis Extrapulmonar (TBE)


Pleura
Ganglios linfaticos
Columna vertebral
Articulaciones
TGU
SNC
Abdomen

Cuadro Clinico
TBP
Tos persistente de dos o ms semanas (SR)
Expectoracin productiva a veces sanguinolenta
Otros:
Fatiga
Perdida de peso
Anorexia
Adinamia
Fiebre vespertina
Sudoracin nocturna
Disnea
En algunos casos dolor torcico.

Tuberculosis Renal
Diseminacin sangunea de la primaria
5 a 15 aos post primo infeccin.
Manifestada unilateralmente, aunque es bilateral por modo de
diseminacin
Comienza en la corteza renal y avanza destruyendo el tejido
renal, y formando una cavidad
Si el material inflamatorio obstruye los ureteres, la presin
retrograda puede provocar una destruccin difusa del rin o
formar un absceso
Al diseminar hacia la vejiga puede formar ulceras

Tuberculosis Renal
Clnicamente el paciente puede presentar
Disuria, Hematuria, Miccin frecuente, Dolor lumbar, Piuria,
Absceso renal en casos avanzados
Dx
EGO: hematuria
PIV muy util si est disponible
El cultivo positivo por M. tuberculosis es indispensable

Tuberculosis Renal

TB Tracto Genital Femenino

Diseminacin hematgena, despus de una infeccin primaria

Infecta el endometrio y las trompas de Falopio.

Clnicamente:
Dolor pelvico
Irregularidad menstrual
Infertilidad
Puede progresar hacia la formacin de abscesos
Puede producir embarazo ectpico.

Dx:
Requiere biopsia y/o cultivo mediante dilatacion o curetaje

TB Tracto Genital Masculino


Prstata, vesculas seminales y epiddimo
Diseminacin sangunea o del TGU.
Clnica:
Aumento de tamao de un testculo
Lesin del epiddimo puede transformarse en un absceso
con compromiso de piel y genera una fstula
La prstata puede palparse irregular
40% presentan los sntomas y signos de TB urinaria
Dx:
Por frotis o cultivo de los especmenes

TB Tracto Genital Masculino

Tuberculosis sea

Va hematgena

Lesin pulmonar activa en 30-50%

Localizacin vertebral es la mas frecuente


(mal de Pott) parte inferior de la columna dorsal y lumbar
(>50%)

2 localizacin: articulaciones de cadera, rodilla, tobillo, hombro,


mueca y codo

Clnica suele ser inespecifica


Dolor + impotencia funcional
Casi siempre inflamacin local de grado variable
Fiebre y compromiso general suelen no ser importantes

Tuberculosis sea

Tuberculosis sea

TBE grave

Tuberculosis Miliar
Sntomas:
Fiebre
Perdida de peso
Tos
Linfadenopata
Esplenomegalia
PPD (-)
ZN es positiva slo en el 30%
Diagnstico tiene que basarse en la clnica Rx
En el fondo de ojo se visualizan lesiones caracterfsticas

TB ocular

Hematgena o por contigidad

Ms comn: uvetis

Puede presentarse an sin evidencia clnica de TB.

Clnica:
Granulomas en prpados, conjuntiva, crnea, esclertica,
vea, nervio ptico, rbita, queratitis intersticial, enfermedad
flictenular, epiescleritis, uvetis granulomatosa y vasculitis
retiniana

La uvetis tuberculosa = 0.2% de todos los casos de uvetis

TB ocular casi exclusivamente en pacientes con SIDA

TB ocular

Meningitis Tuberculosa

Sus sntomas:
Fiebre
Tos
Vomito
Cambios de conducta
Rigidez de nuca y convulsiones
Diagnstico mediante el examen de (LCR)
Claro
Clulas y protenas
Glucosa
Debe cultivarse para confirmar el diagnostico

Meningitis Tuberculosa

Definicin

Sintomtico Respiratorio (SR)


Persona de 10 aos
1a vez a un establecimiento de salud por cualquier causa y
manifiesta:
Tos
Expectoracion y/o
Hemoptisis de dos o ms semanas de evolucin

Influencia del VIH


Caractersticas

Infeccin
precoz por el
HIV

Infeccion tarda por el HIV

Clnica

TB tpica

Fiebre, postracin, prdida de


peso predominan sobre la tos y
sntomas respiratorios
TB Extrapulmonar

Baciloscopa

Frecuentemente Frecuentemente positiva


positiva

Radiografa

Cavidades
frecuentes

PPD

Frecuentemente Frecuentemente negativa


positiva

Sombras, infiltrados sin cavernas

Diagnstico
Esputos
Cultivo
Tcnicas de amplificacin de cidos nuclicos
Rx de trax
PPD ?
Histopatolgico

Dx por Laboratorio
Baciloscopia (Esputo)
Permite detectar 10,000 bacilos/ml
Para todos los SR
Es una tcnica en la que los BAAR se colorean por Z-N, y
luego se identifican y cuentan al microscopio
Sensibilidad:
1 muestra: 70-80 %
2 muestra agrega un 15 %
3 muestra un 5 %

Dx por Laboratorio
Cultivo
Ms sensibles que la baciloscopia, pudiendo detectar 10 bacilos / ml
(baciloscopia: 10.000 bacilos / ml)
Indicaciones:
Diagnstico del SR con repetidas baciloscopias (-)
Diagnstico TBE
Muestra peditrica (contenido gastrico, biopsias, orina, LCR)
TB y VIH (+), DM, tx inmunosupresor
Identificar correctamente las cepas aisladas
Confirmar fracasos (baciloscopias (+) del 5 mes en adelante)
Todo paciente antes tratado y con baciloscopias positivas

Dx por Laboratorio

Cultivo
Identificacion de Mycobacterias no tuberculosas se indican en:
Sospecha de TBE
Inmunosupresin
Pacientes BK (+) a pesar de DOT completo
Cultivo para conteo de colonias se indica en:
Baciloscopia (+) al 5 , 6 y 8 mes deben cultivarse para conocer el
nmero de colonias y compararlo con el cultivo al inicio del
tratamiento (Para determinar apego al tratamiento y sensibilidad de
la bacteria)

Dx por Laboratorio
PSA se indican en:
Pacientes clasificados como recaida, fracaso, abandono
recuperado o casos crnicos que inician tratamiento
Resistencia a alguna droga
Tratamiento con mala evolucin clnica
Sospecha clnica de (TB-MDR)
Contactos con TB- MDR

Dx por Laboratorio
Radiografla.
Es sensible pero inespecfica.
Imgenes sugestivas de TB no permite afirmar el
diagnstico y solamente indican que se debe realizar el
estudio microbiolgico

Dx por Laboratorio
PPD
Valor limitado como dx, ms an en regiones donde la TB
es frecuente y la cobertura por BCG es alta
Una prueba (+) no significa enfermedad; sino infeccin en
algn momento con una micobacteria
Prueba (-) no excluye totalmente infeccin o enfermedad
10% de los nios inmunocomprometidos con baciloscopia
(+) no reaccionan inicialmente a la PPD

Dx por Laboratorio
PPD
No hay criterios para distinguir PPD (+) por BCG o por infeccin
Las recomendaciones para interpretar PPD son:
Poco probable una reaccin cutanea > 10 mm despues de 5
aos de aplicada la BCG durante la lactancia.
El test de mantoux es la nica herramienta prctica para el
diagnstico de infeccin TB, as como para el diagnstico de
enfermedad en los casos en los cuales la baciloscopa es
negativa

PPD

Dx por Laboratorio PPD - Falsos negativos


Tuberculosis muy agudas o graves
Formas miliares
Meningitis
Infeccin por el VIH
Otras infecciones virales y bacterianas
Vacunaciones con virus vivos
Corticoides y drogas inmunosupresoras
Edades extremas
DPC

Dx por Laboratorio

Diagnostico anatomopatologico.
Granulomas tuberculosos en bx
Tincin ZN
Cultivo de las muestras

Otras formas:
Medicin de Interferon
Tcnicas de amplificacin de ADN

Tratamiento
Las condiciones para realizar un tx correcto son:
6 u 8 meses
4 o 5 medicamentos en la fase crucial (R, H, Z, E y S)
Dosis adecuadas.
Puntualidad
Tratamiento bajo estricta supervision
Una sola toma, dos horas despues de desayunar.

Medicamentos Antituberculosos Esenciales

HyR
Bactericidas para todas las poblaciones de bacilos

ZyS
Bactericidas contra ciertas poblaciones
Z en pH cido es activa contra los bacilos del interior de los
macrofagos
S es activa contra los bacilos EC en multiplicacin rpida.

E
Bacteriostatico (reduce la velocidad de crecimiento)
Se utiliza en asociacin con frmacos ms potentes

Tipos de esquema

Tratamiento Acortado
Dos fases:
Inicial
Dos meses utilizando H, R, Z, E
Dosis diaria de lunes a sabado.
Continuation
Cuatro meses utilizando H, R
Administrados tres veces por semana

Tipos de esquema

Tratamiento Acortado
Indicaciones:
Pacientes nuevos con TBP BK(+) o cultivo positivo
Paciente nuevo con TBE
Paciente nuevo con sospecha clnica y/o radiolgica y BK (-)
Control baciloscpico
Al 2o, 5o mes y al final de tx

Tipos de esquema

Cuando pasar a la fase de continuation en el esquema acortado?


Baciloscopa (-) al final del 2o mes

Si baciloscopa se mantiene (+) al finalizar fase inicial:


1 ms con H, R, Z, E y luego
Iniciar la Fase de continuacin y
Baciloscopa 5 mes; de persistir (+) = fracaso

Acortado 2 RHEZ / 4 (RH)3


Fase inicial 2 RHEZ
MEDICAMENTO

VIA

DOSIS DIARIA
(L-S)

DOSIS
MAXIMA

Rifampicina (R)

10 mg/kg
2 capsulas 300 mg

600 mg

Isoniacida (H)

5 mg/Kg
1 tableta 300 mg

3OO mg

Etambutol (E)

20 mg/Kg 3 tabletas
400mg

1.2g

Pirazinamida (Z)

25 mg/Kg
3 tabletas 5OOmg

1.5g

Tratamiento acortado 2 RHEZ / 4(RH)3


Fase Continuacin 4(RH)3
MEDICAMENTO

VIA

DOSIS
INTERMITENTE
(3 VECES POR
SEMANA)

DOSIS
MAXIMA

Rifampicina (R)

10 mg/Kg
2 capsulas 3OOmg

600 mg

Isoniacida (H)

10 mg/Kg
2 tabletas 3OOmg

600 mg

Tipos de esquema
Retratamiento
Indicaciones
Fracaso teraputico BK (+) al 5 mes de tx
No se complet un rgimen adecuado
Recaida: Pte curado y despus de tx de nuevo con BK (+)
Abandono: Pacientes BK (+), que han iniciado tx, y lo
abandonan durante dos meses o ms

Tipos de esquema - Retratamiento


Fase inicial
2 (HRZES)
1 (HRZE)

Lunes - Sbado excepto S (L-V)

Fase de Continuation
5 (HRE) L,M,V

** Siempre debe tomarse esputo para PSA


previo al inicio de Retratamiento **

Tipos de esquema

Retratamiento
Control baciloscpico al 3o, 5o mes y al final del tx
Cuando pasar a la fase de continuation?
Baciloscopia (-) al 3 mes (inicial) y PSA inicial (S) a todos los tx
Baciloscopia (-) al 3o mes (inicial) cuya PBR inicial (R) solo a H o R
Si la baciloscopia se mantiene (+) al finalizar la fase inicial
Tx por un mes ms con HRZE, luego iniciar continuacin
Baciloscopia al 5o mes
Positiva, considerarlo un fracaso

Retratamiento 2 (RHEZS) + 1 (RHEZ) / 5 (RHE)3


Fase inicial - 2 (RHEZS) + 1 (RHEZ)
MEDICAMENTO/

VIA

DOSIS DIARIA
(LUNES A SABADO)

DOSIS
MAXIMA

Rifampicina (R)

10 mg/Kg
2 capsulas 300 mg

600 mg

Isoniacida (H)

5 mg/Kg
1 tableta 300mg

300 mg

Etambutol (E)

20 mg/Kg
3 tabletas 400mg

1.2 g

Pirazinamida (Z)

25 mg/Kg
3 tabletas 500mg

1.5g

Estreptomicina (S)

IM

15 mg/Kg
1 frasco 1 g

1g

Retratamiento 2 (RHEZS) + 1 (RHEZ) / 5 (RHE)3


Fase continuacin 5 (RHE)3
MEDICAMENTO

VIA

DOSIS INTERMITENTE
(3 VECES POR
SEMANA)

DOSIS
MAXIMA

Rifampicina (R)

10 mg/Kg
2 capsulas 3OOmg

600 mg

Isoniacida (H)

10 mg/Kg
2 tabletas 300mg

600 mg

Etambutol (E)

20 mg
3 tabletas 400 mg

1.2g

Sospecha de TB MDR

Tratamiento

Mujer embarazada.
El tratamiento de la TB es imprescindible
Todos los medicamentos antifmicos se pueden usar con seguridad
durante el embarazo, excepto S
S (ototoxicidad y nefrotoxicidad para el feto)
El esquema indicado sera el acortado durante 6 meses

Lactancia materna
No est contraindicado

Tratamiento

Anticonceptivos orales.
R reduce el efecto de los anticonceptivos

Problemas hepaticos:
Nunca se debe demorar el inicio del tratamiento
Solo se debe monitorear ms estrechamente
En insuficiencia hepatica severa
No usar H ni Z
Usar 2 (RSE) / 10 (RE)2

Tratamiento

Tuberculosis Extrapulmonar
Usar los mismos esquemas teraputicos a las mismas dosis
Algunas excepciones: mal de Pott, TB miliar y meningitis
9 o 12 meses a criterio del especialista

Tratamiento

Tuberculosis y sida
Estrategia de tx
Acortado: 2 RHZE / 4RH
Se sugiere un esquema antirretroviral que no incluya inhibidores de
proteasas (AZT + Lamivudina + Efavirenz)
Si fuese necesario inhibidores de proteasas y antifmicos sin
Rifampicina, el esquema es: 2 HZES / 10 HE
Si el ARV no puede iniciarse, debe considerarse prioritario el
antifimico. Estos pacientes, recibirn el esquema convencional 2
RHZE / 4 RH

Tratamiento

Tuberculosis y sida
Si CD4 + > 200 : Acortado (6 meses): 2 RHZE / 4 RH, e inicio de
ARV al concluir este esquema.
Si CD4 + 100 - 200: Acortado y terapia ARV despus del 2 mes
Si CD4+ < 100: Inicio simultneo de antirretroviral + antifmica:
2 HRZE / 6 HR si terapia ARV no incluye inh. proteasa
2 HZES / 10 HE si se utiliza inh. proteasa
Es preferible no utilizar S (inyectable) a menos que se trate de un
esquema de Retratamiento

Droga y
Presentation

Efectos Adversos

Isoniacida (H)
bactericida

Hepatotoxicidad, Neuropatia periferica, Reacciones cutaneas


Puede aumentar niveles de carbamazepina, difenilhidantoma,
anticoagulantes y benzodiacepinas

Rifampicina (R)
bactericida
esterilizante

Intolerancia digestiva, Prurito, Trombocitopenia,


Hepatotoxicidad
Disminuye efectividad de glucocorticoides, cumarinicos,
teofilina, hipoglicemiantes orales, antiarritmicos,
anticonvulsivantes, ketoconazole, metadona, anticonceptivos
Orales

Etambutol (E)
bacteriostatico

Neuritis optica retrobulbar: disminucion de la agudeza


visual, perdida de la percepcion de colores verde y rojo.

Pirazinamida(Z)
estirilizante

Artralgias, Hiperuricemia, Hepatitis, Hiperglicemia

Estreptomicina
(S) bactericida

Ototoxicidad: disfuncion vestibular, vertigo y disfuncion


auditiva (disminucion de la audicion)

Muchas Gracias

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