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Embarazo ectpico

En condiciones normales
el blastocisto se implanta
en el revestimiento
endometrial de la cavidad
uterina

American College of Obstetrician


and Gynecologists: 2 % de los
embarazos del primer trimestre
en EU son ectpicos y componen
6 % de las muertes ligadas al
embarazo.

Su implantacin en
cualquier otro sitio se
considera un embarazo
ectopico

Riesgo
de
muerte
>
embarazo que terminan con
hijo nacido vivo o que se
interrumpe
en
forma
intencional

Termino griego
Ektopos fuera de lugar

Se
reducen
las
probabilidades
de
tener un embarazo
satisfactorio
posteriormente

Tubarica (la mayora


son ampollares)
95 % de los
embarazos
ectpicos se
implanta en los
distintos
segmentos de
las trompas de
Falopio

Clasificacin
por su
ubicacin

Tubo-ovarica

Cornual

Ovarico

Abdominal

Cervical

intraligamentario

Clasificacin por
su
comportamiento
clnico

Conservado o no
roto

Con estabilidad
hemodinmica

roto

Sin estabilidad
hemodinmica

Factores de riesgo
Lesin tubaria previa ciruga, embarazo ectpico previo 10 % de
riesgo
La infecundidad y el uso de ART para corregirla
Infeccion tubarica previa y ETS
Tabaquismo
Adherencias tubaricas por salpingitis
Infecciones puerperales o posaborto
Apendicitis
Endometriosis
Anticoncepcin fallida salpingoclasia, DIU, anticoncepcin de
urgencia cone strogenos a dosis alta y minipildoras de progestgenos
Alteraciones congnitas (divertculos, trompas atresicas, hipoplasias

Frecuencia
Vara: 1 por cada 200 embarazos
Hasta 1 por cada 50
Los ndices de prevalencia son cada vez mas altos

Prevalencia cada vez mayor de infecciones de transmisin sexual


Identificacin por medio del diagnostico oportuno
popularidad de anticonceptivos que predisponen en dado caso que fallen
Tcnica de esterilizacin que fallan
Tecnologa de reproduccin asistida
Ciruga tubarica (salpingotomia para un embarazo tubarico, tuboplastia para
infecundidad)

embarazo tubarico
El ovulo fecundado se puede alojar en
cualquier porciond e la trompa y originar
un embarazo tubarico ampollar, stmico,
intersticial, fimbrias.
La salpinge carece de capa submucosa,
de manera que el ovulo fecundado
excava de inmediato a travs del epitelio
y el cigoto yace cerca de la capa
muscular o en el interior de la misma.
El trofoblasto que prolifera con rapidez
invade en ocasiones la capa muscular
subyacente (50% de los embarazos
ampollares permanece dentro de la luz
tubarica y se conserva la capa musc. En
85%)
Con frecuencia los embarazos ectpicos
carecen de embrin o feto o este se

ROTURA TUBARICA
Muchos de los casos concluyen en rotura durante el
primer trimestre.
Si hay rotura en las primeras semanas el embarazo se
suele situar en el istmo de la salpinge; cuando se sita
dentro de la porcin intersticial, la rotura suele ser mas
tarde.
Suele ser espontanea, en ocasiones ocurre despus del
coito o la exploracin bimanual
Signos de hipovolemia

ABORTO TUBARICO
La freccuiencia del aborto tubarico completo depende en
parte del sitio de implantacin.
Es frecuente en los embarazos ampollares
Con la hemorragia se deteriora aun mas la unin de la
placenta y las membranas con la pared tubarica
separacin completa los productos de la concepcin
salen a travs de las fimbrias hacia la cavidad peritoneal
cesa la hemorragia y los sntomas
Si los productos permanecen en la trompa persiste
cierta hemorragia, puede onbtruir la fimbria y se
distiende la salpinge de manera gradual
hematosalpinge

Embarazo abdominal
INFRECUENTE

Ya sea por un aborto tubario o


una rotura intraperitoneal, el
producto completo de la
concepcin sale de la salpinge

Si el desgarro es pequeo,
aparece hemorragia abundante
sin expulsin de los productos
de la concepcin

Cuando el producto se expulsa


compleyo hacia la cavidad
peritoneal, algunas veces
conserva su unin polacentaria
y otras se reimplanta en casi
cualquier sitio y crece en
forma de embarazo abdominal

Permanece en fondo de saco


durante varios aos en forma
de tumor encapsulado e
incluso se calcifica para
formar un lithopedion

Se
reabsorbe

Embarazo en el ligamento ancho


En los cigotos que se implantan hacia la mesosalpinge, la salpinge se rompe en la
porcin que no se encuentra cubierta por peritoneo. De esta manera el contenido
gestacional sale hacia un espacio formado entre los pliegues del ligamento ancho y
luego se convierte en un embarazo intraligamentoso o del ligamento ancho.

Embarazo intersticial y cornual


La implantacin cornual son las que se producen en la porcin superior y
lateral de la cavidad uterina
Embarazo intersticial es aquel que se implanta dentro de la porcin
intramural proximal de la salpinge
Juntos componen de 2-3% de los embarazos tubarios
Estos embarazos se rompen aproximadamente en la semana 14-16 a
menudo con hemorragia abundante
En la actualidad se logran identificar antes de romperse
Tx consiste en la reseccin cornual a travs de una laparotoma,
laparoscopia o con metrotexato

Embarazo ectpico multifetal


Embarazo ectpico
heterotpico
Embarazo uterino que consiste con un segundo embarazi en una
ubicacin extrauterina
Son tubaricos y uterinos la mayora de las veces

Frecuencia natural 1 por 30 000 embarazos


Gracias al ART aumentado de 1 en 7000 embarazos

Concepcion por medio de tcnicas de reproduccin asistida;


concentracin persistente o cada vez mas alta de hCG despus
de una dilatacin y legrado por un aborto inducido o
espontaneo; fondo uterino mas grande que las fechas
menstruales; varios cuerpos luteos; ausencia de hemorragia
vaginal en presencia de signos y sintomoas de embarazo
ectpico; datos ecogrficos de embarazo uterino y extrauterino

Embarazo tubario
multifetal
Se han publicado casos de embarazos tubaricos gemelares en el
que ambos embriones se encuentran en la misma salpinge o bien
un gemelo en cada salpinge

Cuadro clnico
Difiere mucho segn el lugar en que se implante el huevo.

Diagnostico
1. Historia clnica connpleta: es, sin duda, la base del diagnstico;
en ella se debe tener en cuenta los antecedentes de:
Infecciones del aparato genital Abortos con legrado uterino
Esterilidad Ciruga tubaria o abdominal Dispositivos
intrauterinos Uso de anticonceptivos orales (minidosis)
Oclusin tubaria fallida
Cuadro clnico sugestivo:
Amenorrea Signos y sntomas sugestivos de embarazo
Sangrado por va vaginal Tumoracin anexial

2. Pruebas para el diagnstico de embarazo: si al aplicar las pruebas stas son positivas, la posibilidad
diagnstica aumenta. La negatividad no excluye el embarazo ectpico.
3. Exploracin bajo anestesia: es un recurso valioso, ya que al suprimirse el dolor de la paciente, ello permite
apreciar con precisin la forma y posicin de los rganos plvicos. Si hay percepcin franca de una
tumoracin anexial, aumentan las posibilidades de que se trate de un embarazo ectpico, aunque se debe
establecer el diagnstico diferencial con tumoraciones del ovario y anexo. La palpacin debe ser suave para
no romper el embarazo ectpico, en cuyo caso tendra que proporcionarse tratamiento de urgencia por
hemorragia intraabdominal.
4. Puncin del fondo de saco de Douglas: en el momento de realizar la exploracin de la paciente bajo
anestesia se punciona el fondo de saco posterior de la vagina. Si se obtiene sangre fresca en la aspiracin con
jeringa, la prueba se considera positiva y permite diagnosticar un embarazo tubario roto recientemente. La
puncin negativa nunca se considerar concluyente, pues puede no estar roto el embarazo ectpico o estar
ocupado el fondo de saco por cogulos bien organizados (fig. 6.8) que no pueden ser aspirados por la jeringa.

5. Laparoscopia o culdoscopia: con la tecnologa moderna se puede recurrir al


empleo del lapa- roscopio o del culdoscopio, lo cual permite hacer un diagnstico de
certeza al visualizar el embarazo implantado en su sitio ectpico (figs. 6.9 y 6.10).
6. Ultraecosonograma: en la actualidad el ultraecosonograma permite diagnosticar
con facilidad la presencia de tumoraciones anexiales; es el recurso ms til para el
diagnstico del embarazo ectpico en casos con amenorrea de cinco semanas o ms;
en el embarazo abdominal puede ser tambin muy til al apreciar el feto fuera de la
cavidad uterina.
7. Rayos X: es poco til en el diagnstico del embarazo tubario, la pelvineumografa
es un 'ecurso valioso, pero tiene riesgo y ha sido desplazada por el ultrasonido. En el
diagnstico del embarazo abdominal, la radiografa es valiosa, ya que muestra el feto
fuera de la cavidad uterina.

8. Anlisis clnicos: se debe realizar biometra hemtica para conocer las


cifras de hennoglo- bina y hematcrito. En ocasiones hay leucocitosis ligera
despus de la hemorragia. La velocidad de sedimentacin globular est
acelerada. Dichos anlisis tambin pueden servir para hacer el diagnstico
diferencial con anexitis o algn otro padecimiento inflamatorio. Debe
conocerse el grupo sanguneo y el Rh de la paciente para el caso de que
requiera transfusin sangunea durante el tratamiento. Las pruebas
inmunolgicas de embarazo estn indicadas en los casos de problema
diagnstico: si es positiva, indica la presencia de embarazo.

Cuadro Clnico

Dolor

Triada
Clsica
(4550%)
Sangrad
o

Tumor o
masa

Cuadro Clnico
Dolor Plvico y/o Abdominal (95%)
Sangrado Transvaginal (60-80%)
Amenorrea (75%)
Dolor a la palpacin Abdominal y/o TV (75%)
Mareo u Obnubilacin ligera (58%)
Crecimiento Uterino (25%)
Tumoracin Plvica 5-15 cm (20%)

Cuadro Clnico
Localizacin

Frecuencia
(%)

Abdomen Bajo

74%

Fosa Iliaca ipsilateral al EE

51%

Abdomen Generalizado

13%

Hombro

11%

Fosa Iliaca contralateral al EE

9%

Dorso

6%

Vagina

0.9%

Complicaciones

Complicaciones

Los stmicos tienden a romperse antes(6-8 SDG).

Los ampulares se rompen mas tarde(8-12 SDG).

Los intersticiales son los ltimos en romperse(12-16 SDG).

Diagnstico
Disminucin Hb y/o
Ht

0.5-10 mUI/ml

BH

B-HCG

Progesterona

US
Abdominal
y/o
Endovaginal

>25ng/ml descarta
EE (97.5%
sensibilidad)

Diagnstico

Sensibilidad
97%
Especificida
d 99%

Sensibilidad
36%
Especificida
d 65%

US
Endovaginal
+ B-HCG

Determinaci
n seriada BHCG

Diagnstico

Diagnstico

Gua de referencia rpida, diagnstico y


tratamiento de embarazo tubario; mayo 2009,
IMSS

Tratamiento Expectante
Cifra de B-HCG deber ser decreciente
(<1,000 mUI/ml)
Embarazo Ectpico Tubrico.
Sin evidencia de hemorragia
abdominal o ruptura tubrica.

intra-

Dimetro del embarazo ectpico <4cm

Tratamiento Mdico

Indicaciones:
+Estabilidad
Hemodinmica
+Embarazo tubario no
roto
+Sin datos de sangrado
Intra-abdominal
+B-HCG <2,000mUI/ml
+Saco Gestacional <3.5cm
+Ausencia de FCF

Contraindicaciones
Absolutas:
+Lactancia
+Disfuncin Renal
+Disfuncin Heptica
+Disfuncin Pulmonar
+Disfuncin Hematolgica
+Hipersensibilidad a
Metotrexate
+Enfermedad cido
pptica

Contraindicaciones
Relativas:
+Saco gestacional >3.5cm
+Presencia FCF

Tratamiento Mdico
MTX 50mg/m2
SC o IM.

MTX 50mg/m2
IM el da 1.
MTX 50mg/m2
IM el da 4.

Monodosis

Dos Dosis

MTX 1mg/kg IM
los das
1,3,5 y 7.
Ac. Folinico
0.1mg/kg IM
los das
2,4,6 y 8.
Multidosi

Tratamiento Mdico

Gua de referencia rpida, diagnstico y


tratamiento de embarazo tubario; mayo 2009,
IMSS

Tratamiento Quirrgico
Indicaciones para tx qx:

Pacientes
no
candidatas
mdico con metotrexate

Falla al tx mdico

Embarazo heterotpico con embarazo


intrauterino viable

Pacientes
inestables

tx

hemodinmicamente

Tratamiento Quirrgico

Salpingostoma

Tratamiento Quirrgico

Salpingectoma

Tcnica laparoscpica

Tratamiento Quirrgico

Indicaciones
Salpingectoma:

para

Tratamiento Quirrgico

Gua de referencia rpida, diagnstico y


tratamiento de embarazo tubario; mayo 2009,
IMSS

Dao
severo
uterina

Embarazo tubario recurrente en


misma trompa uterina

Sangrado persistente
de salpingostoma

Embarazo Tubario >5cm

Embarazo Heterotpico

Paridad Satisfecha

la

trompa

despes

Tratamiento Quirrgico

Gua de referencia rpida, diagnstico y


tratamiento de embarazo tubario; mayo 2009,
IMSS

Tratamiento

Tx
Ciruga
Laparoscpica
conservadora
MTX dosis
variables
MTX Monodosis

Embarazos Ulteriores (%)

Estudios
(nmero)

Total de
pacientes

Buenos
resultados al tx
(%)

Permeabilidad
Tubaria (%)

Intrauterino

Ectpico

32

1626

93

76

57

13

12

338

93

75

58

393

87

81

61

Obstetricia de Williams; cuningham, leveno, bloom, hauth, gilstrap, wenstrom; 22 edicin; editorial mc graw hill; capitulo 10, embarazo
ectpico, paginas 253-272.

Fuentes Bibliogrficas

Obstetricia de williams; cuningham, leveno, bloom, hauth, gilstrap, wenstrom; 22 edicin; editorial mc graw hill; capitulo 10,
embarazo ectpico, paginas 253-272.

Patologa Estructural y Funcional; kumar, abbas, fausto ; 7 edicin; editorial elsevier; embarazo ectpico, paginas 1109-1110.

Harrison, manual de medicina; fauci, braunwald, kasper, hauser, longo, jameson, loscalzo; 17 edicin; editorial mc graw hill;
embarazo ectpico, paginas 954-955.

Manual cto, ginecologa y obstetricia; 6 edicin; embarazo ectpico, paginas 41-42.

Gua de practica clnica, diagnstico y tratamiento de embarazo tubario Mxico: secretaria de salud; 2009

Gua de referencia rpida, diagnstico y tratamiento de embarazo tubario; mayo 2009, imss.

Manual de ciruga, schwartz; brunicardi, andersen, billiar, dunn, hunter, pollock; 8 edicin; editorial Mc Graw Hill; Embarazo
Ectpico, paginas 1074-1075.

http://www.who.int/reproductivehealth/publications/infertility/art_terminology_es.pdf