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Coalicin Multisectorial Per Contra el Cncer

01 Octubre 2008

Curso Taller Para Socializacin de las Normas


Tcnico Oncolgicas
para la Prevencin y Control del Cncer de
Cuello Uterino y Cncer de Mama

Dr. Mauricio Len Rivera

Mdico Asistente del Dpto. de Ciruga en


Mamas y Tejidos Blandos
Instituto Nacional de Enfermedades
Neoplsicas

FRECUENCIA DE CNCER DE MAMA


EN LAS POBLACIONES DE AMRICA
LATINA
REGISTRO

TASA AJUSTADA

RAZON DE TASAS

Uruguay, Montevideo

92.6

1.00

Brasil, Porto Alegre

61.9

0.62

Argentina, Concordia

60.2

0.66

EE.UU., Puerto Rico

45.7

0.47

Brasil, Goiania

40.4

0.44

Colombia, Cali

38.8

0.38

Per, Lima

32.3

0.33

Brasil, Belem

30.2

0.30

Per, Trujillo

29.7

0.31

Costa Rica

28.8

0.31

Ecuador, Quito

26.8

0.28

Fitoestrgenos y riesgo de cncer mamario: un estudio caso-control, Revista Mdica del Uruguay,
Vol.15 N 2

Tendencias de Cncer en
Lima Metropolitana (19941997)

Coalicin Multisectorial
Per contra el Cncer

Prevencin, Deteccin y
Diagnostico Temprano
del Cncer de Mama.

CNCER DE MAMA

1
0

AOS
crecimiento
8
5

DIAS

400

crecimiento

3.0 cm. promedio


de tumor palpable

300
200

1.0 cm. pequeo


tumor palpable
0.5 cm. Visible en
mamografa

100
0

16 clulas

9 )
30 duplicaciones (10

8 clulas
4 clulas
2 clulas
1 clula

Harris y col. Breast Diseases 2da. Edicin 1991:16

TODO AQUELLO QUE AUMENTA EN


UNA PERSONA LA POSIBILIDAD DE
DESARROLLAR UNA ENFERMEDAD
ES LLAMADO FACTOR DE RIESGO

Existen una serie de factores personales


que pueden modificar el riesgo de contraer
cncer de mama

Sin embargo, la mayora de pacientes


diagnosticados de cncer de mama no
presentan ningn factor de riesgo y no
esta claro porqu desarrollan cncer

ALCOHOL
SEDENTARISMO

CNCER
TABACO

GENET I CO
DIETA

FACTORES DE RIESGO
NO PUEDEN SER CAMBIADOS
SER MUJER
EDAD
RAZA
GENETICOS

70 % sobre 50 aos
BRCA-1 BRCA-2

HISTORIA FAMILIAR
HIPERPLASIA ATIPICA
IRRADIACION PREVIA
MENARQUIA

BRCA 1
BRCA 2
Mujeres con mutaciones
en estos genes

50 85% de riesgo

Gentica y Cncer

MENOPAUSIA
- A > Edad > Riesgo de
Cncer de
Mama.

Hay Mayor exposicin hormonal.


- > 55 aos , doble riesgo de Cncer
de mama; en relacin a
menopausia promedio.

FACTORES DE RIESGO
PUEDEN SER CAMBIADOS
ANTICONCEPTIVOS
NULIPARIDAD
THR
LACTANCIA
INACTIVIDAD FISICA
ALCOHOL
TABACO
OBESIDAD
CONTAMINACION AMBIENTAL

ESTILOS DE VIDA

DIETA
Estudios
han
demostrado que en
poblaciones donde el
consumo de grasas
es elevado hay ms
mujeres que mueren
de cncer de mama.

EJERCICIO
Especialmente en
las mujeres jvenes
puede disminuir los
valores hormonales
y as disminuir el
riesgo de cncer de
mama.

ALCOHOL
Hasta el presente, los
mtodos biolgicos
propuestos han carecido de
credibilidad.

FACTORES DE RIESGO PARA EL


DESARROLLO DE CNCER DE MAMA
____________________________________________
Factor de Riesgo
Relativo

Riesgo

____________________________________________________
Peso corporal-Peso normal:obesidad
1:2.5
Consumo de alcohol-no consumo:>=1:1.3
20 g diarios
Lpidos sricos-normal:elevado
1:1.6
Actividad fsica-activo:inactivo
1:1.2
Trabajo en turnos-ninguno:trabajo en

Breast cncer risk in the WHI study: The problem of obesity. The European Menopause Journal 51
(2005) 83-97.

VITAMINAS
Estudios
observacionales
sugieren que la poblacin
que consume mas frutas y
verduras que contienen las
vitaminas antioxidantes A, C
y E tiene un bajo riesgo de
cncer

LACTANCIA
Los
estudios
son
controversiales a la fecha
aunque se cree que la
lactancia
materna
disminuye el riesgo del
Cncer Mamario.

ANTICONCEPTIVOS
ORALES
Existe aumento en el
riesgo
de Cncer de mama en
mujeres que utilizan
anticonceptivos.

FITOESTROGENOS Y
CNCER DE MAMA

Son un grupo de sustancias derivadas


de las plantas estructuralmente
funcionalmente semejantes al estradiol.

Reduccin en el riesgo de cncer


mamario de 50% en
premenopusicas consumo disminuci
n de la incidencia de cncer de mama.

Fitoestrgenos y riesgo de cncer mamario: un estudio caso-control, Revista Mdica del


Uruguay, Vol.15 N 2 Agosto 1999.

QUIMIOPREVENCION

El Tamoxifeno es aceptado
para
quimioprevencin
mamario

en

cncer

Se estn estudiando nuevas drogas


Tamoxifeno
vs
Raloxifeno
(19,000 voluntarias)

Mastectomia Profilactica
Reduccin del 90% en el riesgo
de Cncer de Mama en las
portadoras de BRCA

Mastectomia Total (simple) es mas efectiva


que la mastectomia subcutanea

COMO DESCUBRIR EL
CANCER DE MAMA ?

REALIZANDO EL
AUTOEXAMEN DE LAS MAMAS
TODOS LOS MESES Y UN
EXAMEN CLINICO POR AO.

QUE ES EL AUTO EXAMEN


DE LA MAMA ?

ES EL EXAMEN QUE TODA


MUJER DEBE REALIZAR EN
SUS MAMAS, COMO UNA
FORMA DE CUIDADO Y
RECONOCIMIENTO DE SU
PROPIO CUERPO.

CUAL ES LA MEJOR EPOCA


PARA REALIZAR EL
AUTOEXAMEN DE LA MAMA?

TODOS LOS MESES ENTRE EL


SEXTO Y DECIMO DIA POSTERIOR
AL DIA DE INICIO DE LA
MENSTRUACION.

Y PARA LAS MUJERES QUE NO


MESTRUAN EL PRIMER DIA DE
CADA MES O UN DIA FIJO DE CADA
MES.

COMO REALIZAR EL AUTO


EXAMEN?
DELANTE DE UN ESPEJO:

Observe la simetra de
los senos, levante los
brazos y observe si hay
alguna anormalidad en la
piel como:
heridas, depresiones,
tumoraciones, y/o
secreciones por el pezn.

AUTOEXAMEN DE LA MAMA

ACOSTADA

Coloca la mano
izquierda detrs de
la cabeza. Con la
punta de los dedos
de la otra mano con
poca presin , palpa
toda la mama
izquierda en forma
circular. Es
importante que
examines toda la
mama. Luego
procede de igual
manera con la mama
derecha
.

EXAMEN COMPARATIVO

QUE ES UN EXAMEN
CLINICO ?

ES EL EXAMEN REALIZADO
POR EL ESPECIALISTA EN
MASTOLOGIA.

QUE MUJERES DEBEN


TENER EXAMEN CLINICO ?

TODA MUJER MAYOR DE 30


AOS O MAS DEBE TENER UN
EXAMEN CLINICO POR AO.

Examen Clnico

SIGNOS DE ALERTA
ASIMETRIA MAMARIA
RETRACCION DE LA PIEL O
DEL PEZON
FLUJO POR EL PEZON
PROTUBERANCIAS NODULOS
ANORMALES

DIAGNOSTICO CLINICO

MASA PALPABLE
INDOLORA 74%
RETRACCION DEL
PEZON 3%

DOLOR 6 %

TELORRAQUIA 4
%

LESION NO
PALPABLE 13%

ENFERMEDAD DE PAGET

RETRACCION DEL PEZON

PIEL NARANJA

EDEMA DE PIEL

TUMORACION Y FLOGOSIS

MAMOGRAFIA

HALLAZGOS
MAMOGRAFICOS:

ECOGRAFIA

BIRADS
Breast Imaging Reporting and Data
System

1 : Negativo

2 : Benigno

3 : Probablemente benigno

4 : Anormalidades sospechosas

5 : Altamente sugestivas de malignidad

6 : Cncer confirmado (patologa)

BIRADS
Recomendaciones

1 : Control rutinario anual

2 : Control rutinario anual

3 : Muy probablemente benigno, control


mamogrfico
a corto plazo

4 : Considerar biopsia

5 : Conducta quirrgica inmediata

6 : Cncer comprobado (patologa)

PUEDE USTED PREVENIR EL


CANCER DE MAMA CON:

1.

AUTOEXAMEN DE LA MAMA
EXAMEN CLINICO ANUAL
MAMOGRAFIA
OBLIGATORIA
DESPUES DE LOS 40 AOS
TRATAMIENTO
MEDICO
CON
TAMOXIFENO O RALOXIFENO EN
POSTMENOPAUSICAS
O
QUIRURGICO CON MASTECTOMIA
PROFILACTICA.

2.
3.
4.

LA SOBREVIDA DEL CANCER


DE MAMA DEPENDE DE UN
DIAGNOSTICO PRECOZ.

Coalicin Multisectorial
Per contra el Cncer

Procedimientos
Diagnsticos del Cncer
de Mama.

TRATAMIENTO MINIMAMENTE
INVASIVO
TECNICA(S) DESARROLLADA(S) PARA
RESECAR UNICAMENTE UNA LESION
SOSPECHOSA SIN SACRIFICAR TEJIDO
MAMARIO
NORMAL,
DEJANDO
LA
MENOR DEFORMIDAD POSIBLE.

DE LO MXIMO TOLERABLE A
LO MNIMO NECESARIO

UMBERTO VERONESI

MANEJO DE LESIONES NO PALPABLES


SOSPECHOSAS DE CANCER DE LA MAMA

Manejo multidisciplinario

CIRUJANO

PATOLOGO

RADIOLOGO

MED NUC

Procedimiento Especiales para el


diagnostico del cncer de mama
palpable

Biopsia por aspiracin con aguja


fina.
Biopsia core.
Biopsia incisin / biopsia con pinza
(Gaylor)
Biopsia escisin (tumorectoma)

Procedimiento Especiales para el


diagnostico del cncer de mama no
palpable

Procedimientos dirigidos:

Planigrafa.
Localizacin con aguja mamografa.
Localizacin con aguja ultrasonido.
Localizacin radioguiada.
Localizacin estereotxica (hay una variedad
de instrumentos y tcnicas).

Procedimiento Especiales para el


diagnostico del cncer de mama no
palpable

Procedimientos endoscpicos
Lavado ductal.
Ductoscopa.

Procedimiento Especiales para el


diagnostico del cncer de mama

Ante una lesin en la mama


(palpable o no) la primera pregunta
es maligna o benigna?.
La respuesta se obtendr luego de
un procedimiento de biopsia.
Hay muchos tipos de biopsia.

La indicacin para usar determinado tipo de


biopsia

Paciente (edad, creencias, problemas


mdicos asociados, etc.).
Tipo de lesin (slida, qustica,
espiculada, microcalcificaciones, etc.).
Mtodo con el que se detecta la lesin
(clnica, radiolgica, ecogrfica,
resonancia).
De los recursos que se disponga
(personal entrenado, tecnologa).

Biopsia por aspiracin con aguja

Biopsia por aspiracin con aguja fina:


Martin y Ellis en MSKCC 1930.

Resistencia a definir diagnstico con la


apariencia de unas pocas clulas.

Temor a sembrar el trayecto.

El uso de este mtodo se extendi


primero en Europa (Suecia) y luego en
USA.

Biopsia por aspiracin con aguja fina


Ventajas

Desventajas y complicaciones

Baja morbilidad.

Estandarizacin del
procedimiento
(personal entrenado,
manejo de la muestra).

No histologa

Rapidez.

Hematoma.

Bien tolerado por


el paciente.

Mastitis.

Neumotrax.

Dolor (Areola).

Simple.

Bajo costo.

Biopsia por aspiracin con aguja fina

Tcnicas de aspiracin para lesiones


palpables
Jeringa (10/20 cc). Aguja (calibre 19 a
25). Algodn/gasa. Antisptico.
Lminas. Fijador.
Fijacin de la lesin.
Pasajes.
Donde aspirar (centro/periferie).

Biopsia por aspiracin con aguja fina

Tcnicas de aspiracin para


lesiones no palpables
Gua mamogrfica.
Gua ecogrfica.

Biopsia por aspiracin con aguja fina

Causas de falsos negativos.


Necrosis o fibrosis del tumor.
Falla en aspirar muestra representativa por
caractersticas del tumor (tamao, tipo
histolgico, localizacin, fibrosis).
Falla por problemas tcnicos durante el
procedimiento.
Falla en reconocer clulas malignas en tumores
bien diferenciados (lobular, tubular, coloide,
papilar).
Incidencia de 1% a 31%. Promedio 10%.

Biopsia por aspiracin con aguja fina

Causas de falsos positivos


Inaceptable pero ocurren.
Criterios de malignidad (patlogo/citlogo
entrenado)
Atipia citolgica es posible en:

Condiciones reactivas y benignas (cambios


lactacionales, hiperplasia atpica, cambios
inducidos por radiacin).

Si el procedimiento es conducido por


patlogo/citlogo experimentado la
incidencia es de 0.1% a 0.2%

Biopsia por aspiracin con aguja fina

Triple examen (triple test).

Historia clnica
Estudio de imgenes
Examen citolgico

Cada
componente
evala
caractersticas
diferentes. Cada una de estas evaluaciones tiene
su propia incidencia de falsos negativos, pero
cuando se combinan, la incidencia de falsos
negativos se aproxima a la biopsia quirrgica.

El triple test puede ser positivo, negativo o no


concluyente.

Biopsia Core

Toma un fragmento de tejido de calibre y


longitud dependiente de la aguja que se
utilice (calibre desde 14 hasta 18 y longitud
desde 1.3 hasta 2.5 cm.).
Se realiza con un dispositivo automtico que
activa una aguja en fraccin de un segundo
(ha reemplazado la tradicional aguja tru cut).
El objetivo de la biopsia core es identificar
lesiones benignas con alto grado de seguridad
para eliminar cirugas no necesarias.

Biopsia Core

Tamao de la aguja:

En el INEN usamos una aguja de 14g.


de tiro largo (2.5 cm.).

Nmero de cores:
Lesin palpable.
Lesin no palpable.

Microcalcificaciones (mayor nmero de


cores).
Masa.

Biopsia Core
Ventajas

Histologa (es
familiar para el
patlogo).

Desventajas y complicaciones

Requiere anestesia local

Costo (mayor que BAAF)

Mayor probabilidad de
complicaciones

Puede diferenciar in
situ de invasivo
Permite planear
ciruga definitiva

Sangrado
Hematoma
Infeccin

Desplazamiento de
clulas epiteliales a
ganglios linfticos

Biopsia Core

Siembra del trayecto de biopsia:

Riesgo de siembra: 1 en 20,000 (0.005%) para


BAAF.

A mayor calibre de la aguja se puede esperar


mayor nmero de siembra.

En el pasado, por varias dcadas, tumores


palpables tuvieron biopsia con tru-cut y la
siembra no fue reconocida como problema
clnico significativo.

Biopsia Core

La sensibilidad, especificidad, falsos


negativos, incidencia de muestras
insuficientes depende de la
diligencia y del protocolo de trabajo,
as como del entrenamiento que
tenga el personal.

Biopsia incisin

Es un tipo de biopsia abierta

Consiste en tomar, mediante corte, un


fragmento de tumor, con anestesia local

La tendencia es disminuir el nmero de


este tipo de biopsia.

Complicaciones.

Biopsia con pinza.

Biopsia Escisin

Consiste en la extirpacin completa


del tumor.
Eventualmente puede convertirse en
tratamiento local.
Se realiza tambin en lesiones no
palpables mediante algn
procedimiento guiado.

Procedimientos de diagnstico
dirigidos

Planigrafa:
Se us en los inicios.
Mtodo inseguro.
Se puede escindir mayor cantidad de
tejido que el necesario con afectacin
de la cosmesis.

Procedimientos de diagnstico
dirigidos

Biopsia escisin guiada por aguja


(arponaje) - Mamografa.
Con la ayuda de mamografa se coloca
una aguja en la zona de lesin a
resecar.
La lesin es resecada en sala de
operaciones.
Debe realizarse radiografa e
identificacin de mrgenes de pieza
operatoria.

Procedimientos de diagnstico
dirigidos

Biopsia escisin guiada por aguja


(arponaje) - Mamografa.

Se realiza cuando:
No se dispone de un mtodo de estereotaxia
o cuando este est contraindicado.
La lesin no se ve por ecografa

LOCALIZACION DE LESION CON


ARPON

Procedimientos de diagnstico
dirigidos

Biopsia escisin guiada por


Ecografa.
Se coloca una aguja con gua ecogrfica
en la zona de lesin o se coloca una
marca en la piel sobre la zona de lesin.
Se lleva a la paciente a sala de
operaciones y se procede de la misma
manera con mamografa.

Procedimientos de diagnstico
dirigidos

Biopsia core guiada por ecografa.

Se realiza con anestesia local en


consultorio.

Procedimientos de diagnstico dirigido

Localizacin radioguiada (ROLL):


Requiere de un servicio de medicina
nuclear
Ventaja: Permite centrar la lesin y
resecarla con mejores mrgenes.
Desventaja: Mayor costo. Mayor tiempo

LOCALIZACION CON R.O.L.L.


R: radioistopo
O: oculta
L : lesin
L: localizacin

R.O.L.L.
0.05mg de albmina srica
humana asociada a
99Tc (10-150 m) e
inyectada en la lesin
(microcalcificacin u
opacidad ) y localizacin
con ayuda de un gamma
probe para ciruga
radioguada.

LOCALIZACION DE LESIONES MAMARIAS


NO PALPABLES CON ROLL

Estudio AP de lesiones no
palpables
Seguir siempre el mismo protocolo

Referencias topogrficas quirrgicas


1 = SUPERIOR
2 = EXTERNO O LATERAL
3 = ANTERIOR
Tintas especiales para tejidos

Superior Inferior Anterior


Posterior Medial

Lateral

Secciones secuenciales y estudio total

Procedimientos de diagnstico dirigido

Procedimientos de estereotaxia
Usan un equipo de mamografa unido a
una computadora.
Paciente en posicin prona.
Agujas de diferente calibre. Se obtiene
un cilindro de tejido que puede incluir
la lesin completa.
Procedimientos asistidos por vaco.
Resonancia magntica.

opsia Estereotactica

Procedimientos de diagnstico dirigido

Procedimientos de estereotaxia:
Ventajas: controlado, certero.
Desventajas: costo.

Procedimientos de biopsia dirigidos

Procedimientos
endoscpicos

Lavado ductal

Procedimientos de biopsia dirigidos

Procedimientos
endoscpicos

Ductoscopia y biopsia

Conclusiones

Mltiples tipos de biopsia.


Hay que escoger la mejor para
determinado paciente, pensando en
el siguiente paso.
Para lesiones no palpables se debe
usar el mtodo del que se disponga,
siempre y cuando se cumpla con el
objetivo: DIAGNSTICO.

EL CANCER DE
MAMA
Descubierto
A Tiempo SE
CURA